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Espondilite Anquilosante

1. Definição

Deriva do grego: spondylos (vértebra) e ankylos (enrijecimento). É uma doença inflamatória sistêmica crônica, que afeta a coluna vertebral em indivíduos geneticamente predispostos. Ocorre também entesites, fusão bilateral da articulação sacro-ilíaca. É uma espondiloartropatia soronegativa.

2. Incidência e Etiologia

Incidência: Seis de cada 1000 adultos do sexo masculino. i. e. 0,6% (comparado com a incidência de 5% da AR).

Idade: A maior freqüência é entre os 15 e 40 anos, porém pode ocorrer em qualquer idade: muitos casos de espondilite anquilosante, permanecem assintomáticos durante muitos anos, sendo diagnosticados em fase posterior da vida.

Sexo: A proporção entre homens e mulheres é de 5:1.

Herança: Autossômica dominante não ligada ao sexo, com70% de penetração nas mulheres. É 30 vezes mais comum nos parentes dos pacientes do que na população em geral. Na história familiar não se encontra artrite reumatóide com freqüência superior a dos controles. Ocorre histocompatibilidade do antígeno HLA B27 em mais de 80% dos pacientes com espondilite anquilosante, e 50% dos parentes em primeiro grau.

Raça: É rara nos negros. O HLA B27 também é raro nos negros.

Infecção genitourinária / intestinal: Foi encontrada alta incidência de infecções prostáticas na espondilite anquilosante quando comparada com os controles.

3. Patologia

1. Articulações sacroilíacas: de início sinovite e infiltração celular, como na Artrite Reumatóide (porém, sem necrose da camada superficial da membrana sinovial). Posteriormente, destruição da cartilagem, causando estreitamento das articulações e destruição do osso justa - articular, cursando esclerose. Ao final, anquilose óssea.

2. Coluna: as articulações apofisárias e costovertebrais são acometidas conforme já relatado. Pode ocorrer subluxação da articulação atlanto - axial. Os discos intervertebrais podem ser normais ou ser invadidos por tecido fibroso vascular com ossificação da periferia (annulus fibrosus), principalmente na parte anterior, lesões destrutivas dos discos e planos vertebrais adjacentes (discite) podem estar associadas as fraturas traumáticas da lâmina adjacente.

3. Articulações periféricas: podem ocorrer alterações idênticas as da Artrite Reumatóide, especialmente nas grandes articulações proximais (ombros, quadris). A hemorragia no interior do espaço sinovial e a anquilose óssea são mais comuns do que na Artrite Reumatóide. Ocasionalmente são acometidas as pequenas articulações periféricas. As vezes são acometidas também outras articulações cartilaginosas (manubrioesternal, sínfise pública), com progressão para fibrose e ossificação.

4.Lesões extra - articulares:

> Músculos: É freqüente a atrofia. As linforragias são menos freqüentes que na Artrite Reumatóide.

> Válvulas aórticas: Lesão (fibrose) na média e na base da cúspide em 5% dos casos que leva a espessamento, dilatação do anel aórtico e insuficiência.

> Irite: (10-25% dos casos).

> Fibrose pulmonar (rara), acomete principalmente os lobos superiores. Provavelmente inicia com pneumonias irregulares levando a fibrose alveolar.

4. Quadro Clínico

4.1. Início – Tipos graves

a) Dor lombar: É clássico em uma pessoa jovem qeu se queixa de início gradual de uma dor lombar, que piora a noite e de rigidez ao se levantar pela manhã. A dor se irradia freqüentemente para as nádegas e face posterior das coxas.

b) Dor tipo ciática: Dores referidas às faces posteriores das coxas, até os joelhos, algumas vezes relacionada periostite isquiática ou ossificação nas origens dos tendões poplíteos (chamado de entesopatia). São raras a ciática verdadeira e as parestesias de raiz. O prolapso de disco é raro na espondilite anquilosante devido ao entalamento da coluna vertebral, porém muitos casos tem sido documentados.

c) Dor na nuca: Algumas vezes nos pacientes mais idosos, e freqüentemente nas mulheres.

d) Acometimento das grandes articulações periféricas: Pode ser o primeiro sinal da espondilite anquilosante, principalmente nas crianças, quando os joelhos tumefeitos e dolorosos podem simular artrite tuberculosa ou febre reumática. É raro o início semelhante a uma AR nas pequenas articulações das mãos ou dos pés.

e) Dor torácica: irradia-se a partir da coluna torácica, ou das articulações costovertebrais ou manubrioesternal.

f) Irite: Pode preceder a outros sinais e sintomas.

4.2. Fase intermediaria

a) Coluna: Rigidez e dor progressiva que se propaga à coluna cervical. Movimentos (flexão, extensão, flexão-lateral, rotação) limitados com achatamento lombar e espasmos dos músculos paravertebrais. É comum a limitação bilateral da elevação da perna. Desenvolve cifose toracolombar, com a cabeça projetada para a frente. A rotação da coluna cervical é limitada. Acometimento da coluna torácica, das articulações costovertebrais e manubrioesternal que levam a redução da expansão torácica, do volume residual funcional e finalmente da capacidade vital. Pode surgir logo uma “espondilite deformante” com encurvamento ventral.

Outros distúrbios funcionais na espondilite anquilosante avançada foram bem descritos por Pierre Marie (1898). “Para levantar os pacientes... mantém os joelhos flexionados. Na verdade, sem esse expediente, o tronco inclina notavelmente para a frente; como resultado dos quadris encurvados e fixos jogaria o paciente para cima... a flexão das articulações do joelho previne isso; e é compensada pela flexão dos quadris, como resultado esses pacientes, em pé lembram a letra Z. Quando eles necessitam permanecer nessa posição por algum tempo, são forçados a fazer uso de uma bengala... Na cama, não podem deitar como gostariam, pois se deitarem se maneira plana com suas costas, a coluna flexionada fixa tenderia a erguer para cima a pelve e os membros inferiores.

A única posição na qual o paciente consegue dormir é de lado... O caminhar depende dos movimentos das articulações do joelho e do tornozelo, e os pacientes parecem bonecos de madeira”.

b) Articulações periféricas: A artrite é menos simétrica do que na Artrite Reumatóide e não há nódulos subcutâneos. Freqüentemente há rigidez de ombros e o acometimento do quadril pode levar a grande incapacidade. Raramente são afetadas as pequenas articulações da não ou do pé. Não são incomuns derrames recorrentes do joelho.

c)Transtornos constitucionais: Nos casos muito ativos há cansaço, lassidão e atrofia. Algumas vezes; pirexia leve nos estágios agudos.

d) Irite: Ocorre uveite anterior unilateral em 10 a 20% dos casos. É comum ser recidivante, e pode ser grave. Nunca progride até a escleromalacia perfurante, porém pode se manifestar catarata secundária.

e) Manifestações cardíacas: Insuficiência aórtica em 2 a 5% dos casos. São mais freqüentes os defeitos de condução AV com prolongamento do intervalo PR, ocasionalmente bloqueio de ramo ou fibrilação atrial. Os pacientes não operados com insuficiência aórtica sobrevivem em média 10 anos após o diagnóstico.

f) Manifestações pulmonares: Fibrose crônica do lobo superior em poucos casos, causando dispnéia, tosse expectoração. Os raios-X exibem imagem em mosqueado, apical bilateral e difusa.

5. Diagnóstico

O diagnóstico da espondilite anquilosante será baseado, fundamentalmente, em três pilares: a sintomatologia clinica, as alterações radiológicas e a determinação do HLA-B27. Nos quadros clínicos bem desenvolvidos não é difícil firmar-se um diagnostico; é nas formas iniciais ou atípicas que surgem as dificuldades.

A doença deverá ser suspeitada em todo indivíduo do sexo masculino, jovem e com dores lombares que piorem pela madrugada.

Poliartrite com acometimento preferencial das juntas dos membros inferiores, soronegativas e pouco exuberantes devem fazer lembrar o diagnóstico de espondilite anquilosante. Estabeleceram-se, a exemplo da artrite reumatóide, alguns critérios que ajudam no diagnostico. São muito variadas essas series de critérios, mas a de Roma, estabelecida em 1961, é das mais empregadas. Eis esses critérios:

1. Dor lombar, com mais de três meses de duração, não aliviada com o repouso;
2. Dor e rigidez na região torácica;
3. Limitação da expansibilidade torácica;
4. Limitação de movimento (flexão) da coluna lombar;
5.Historia ou evidencia de irite ou suas seqüelas.
6. Sacroileite bilateral, característica da espondilite anquilosante.

O diagnóstico será firmado com quatro dos cinco critérios ou com o sexto e mais um critério. Posteriormente, foram acrescentados a estes critérios de segunda ordem, os quais seriam valorizados com meio ponto:

1.Momento patogênico favorável (carga hereditária, infecção genital, psoriase, disenteria);
2. Ataque reumático prévio, entre 15 e 20 anos;
3.Uretrite ou conjuntivite inespecífica;
4.Dor sacrilíaca unilateral;
5.Hipercifose pré-senil;
6.Esclerose de alguns ângulos vertebrais anteriores;
7.Resultado terapêutico importante com a fenilbutazona.
Com pelo menos 5 pontos o diagnostico é de certeza, e com 4,5 pontos será de probabilidade.

6. Complicações

1. Colite ulcerativa;
2. Infecções genitais masculinas;
3. Psoriase;
4. Síndrome de Reiter;
5. Amiloidose;
6. Síndrome da cauda eqüina;
7. Acometimento da articulação cricoaritenoide;
8. Luxação atlantoaxoidea;
9. Fraturas vertebrais

7. Avaliação

> ANAMNESE E HDA: detalhes demográficos, história social, história familiar, história médica presente e passada (Tratamentos, saúde geral, tempo decorrido desde o diagnóstico e duração dos sintomas).

> AVALIAÇÃO SUBJETIVA:

- DOR: escala visual analógica ou descritiva de 5 p., diagramas de corpo.
- RIGIDEZ: duração matutina
- INCAPACIDADE: AVD’S E AVI’S
- FADIGA
- FATORES PSICOSSOCIAIS

> AVALIAÇÃO OBJETIVA:

- Exames radiológicos:

1.Sacroileíte bilateral com esclerose e contornos irregulares da art., retificação lombar.

2.Corpos vertebrais quadrados, sindesmófitos
- TC, RMN, US
- ÍNDICE DE ENTESITE: pressionar os pontos de entese e o paciente referir dor.

8. Tratamento

> Medicamentoso: Sulfasalazina, AINE, Analgésicos e relaxantes musculares

> Cirúrgico: substituição da articulação do quadril.

> Fisioterápico

A fisioterapia regular é essencial no tratamento de um paciente com espondilite anquilosante. O tecido fibroso é continuamente depositado como resultado de uma grande inflamação e a fisioterapia regular com um programa de exercícios monitorizados molda o tecido fibroso ao longo das linhas de pressão que não restringem os movimentos do paciente.

8.1. Objetivos do Tratamento
- Aliviar a dor;
- Mobilizar as articulações afetadas;
- Minimizar a deformidade;
- Reassumir a forma física.

8.2. Avaliação fisioterápica
- Postura geral
- Postura da coluna vertebral
- Mobilidade da coluna vertebral
- Avaliação da função respiratória
- Marcha
- Forma física geral

8.3. Conduta
- ELETROTERAPIA (TENS, ULTRA SOM, ONDAS CURTAS, FES), COMPRESSAS QUENTES, - INFRA VERMELHO = Dor, espasmo muscular, atrofia, ADM.
- EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS
- ATIVIDADE EM GRUPO
- CINESIOTERAPIA INDIVIDUAL / GRUPO
- Aquecimento: (5min): subir e descer degraus.
- Alongamento: MMSS e MMII (peitorais e coxa)
- Mobilização: rotação do pescoço, flexão lateral(sentado)
- Força: extensão do tronco
- Atividades aeróbicas: natação
- Resistência: basquete
- Flexibilidade: flexão lateral do tronco
- Equilíbrio, coordenação, propriocepção: jogos, bola
- Cadeia cinética aberta: circundação MS e MI
- Cadeia cinética fechada
- Relaxamento (5 min): exercício respiração profunda.
- ERGONOMIA
- APARELHOS ORTOPÉDICOS

8.4. Exemplos de procedimentos
- Boiar deitado (prática de relaxamento);
- Boiar deitado (braços e pernas empurrando para baixo na água e repousando);
- Deitado em posição de semi-estiramento (exercícios de respiração profunda);
- Deitado em posição de semi-estiramento (pernas empurrando para baixo);
- Deitado em posição de semi-estiramento (pernas empurrando para baixo e para fora);
- Boiar deitado (braços estirados para os lados e para cima);
- Sentado (tronco virando de um lado para o outro. O progresso é adquirido mantendo os braços para frente e segurando um bastão;
- Deitado em pronação segurando a barra (ação de bater as pernas);
- Natação (progresso para nadar embaixo da água).

Um programa de hidroterapia e trabalho no ginásio é benéfico para o paciente readquirir a mobilidade, força e forma físicas antes de retomar o regime dos exercícios domésticos, a natação também e benéfica.

> Exercícios adequados:

- Deitado: relaxamento fisiológico. Praticar tendo a sensação de uma posição de coluna vertebral estendida reta. Empurrar braços e pernas para o assoalho (isometria para quadríceps, glúteos e extensores da coluna lombar).

- Deitado com o joelho fletido: rolar os joelhos de um lado para o outro. Levar o braço direito para cima e para baixo, virar a cabeça para ver a mão, repetir com a esquerda. Exercícios de respiração profunda com mãos sobre o abdômen superior (encorajar o uso total do diafragma). Fazer movimentos de antero e retro versão.

- Deitado em decúbito ventral: levantar e abaixar os membros inferiores estendidos, alternando as pernas e depois com ambas. Mãos presas atras das costas, impulsionas as mãos na direção dos pés com a cabeça e ombros se elevando e relaxando. Colocar as mãos no assoalho, elevar a cabeça e os ombros (andar levando as mãos para a direita e depois para a esquerda).

- Sentado: estirar a cabeça e o pescoço para cima (correção da postura). Mãos sobre os ombros, virar o tronco de um lado para o outro. Prender as mãos, fletir e girar para tocar o pé direito, estirar para cima e para trás para a esquerda, olhando as mãos, repetir do outro lado. Cabeça e pescoço virando de um lado para o outro.

- Em pé: mãos nos ombros, tronco virando de um lado para o outro. Respiração profunda. Tronco virando de um lado para o outro.

8.5. Objetivos após a fase de exacerbação
- Manter a mobilidade da coluna vertebral e das articulações periféricas;
- Treinar o paciente na consciência postural;
- Melhorar e manter a forma física;
- Dar motivação e encorajamento;
- Manter a mobilidade das articulações costovertebrais e a capacidade vital.

Um regime diário de exercícios é importante para o paciente. Esses devem ser simples e poucos, de modo que seja realista para o paciente executar. O principio a enfatizar é que é possível manter uma capacidade funcional muito aceitável pelo exercício. Diariamente a coluna vertebral deve ser movida na excursão máxima em todas as direções e os músculos extensores da coluna vertebral devem ser trabalhados.

8.6 Aconselhamento
O paciente deve evitar esportes de contato e exercitar-se todos os dias. Se o paciente não está passando bem, ainda assim é importante dar alguma atenção aos exercícios. De outra forma, é importante para que o estilo de vida se adapte ao indivíduo.

Se as atividades de lazer incluírem ficar sentado (leitura, ver televisão, etc.) a extensão da coluna vertebral deve ser praticada em intervalos que variam de quinze minutos a meia hora.

8.7. Monitorização
Pode-se utilizar um espondilômetro. É uma armação que tem canilhas. O paciente fica em pé em uma plataforma com as costas voltadas para as canilhas, que são então empurradas até tocar as vértebras, obtendo-se uma silhueta da coluna vertebral.

Pode-se usar uma fita métrica ou régua para medir:

- A medida pode ser feita entre o trago do ouvido e a parede posterior. Isso dá um guia para o desenvolvimento de uma deformidade de flexão da coluna vertebral e como o endireitamento da cabeça pode ser mantido.
- Medida da flexão da coluna vertebral para a frente pode ser obtida colocando-se a fita métrica verticalmente entre o dedo médio e o assoalho.
- Pode-se adaptar um goniômetro vertebral para ser usado na medida da flexão lateral da coluna cervical.
- É importante que o paciente tenha um método simples de medir pelo menos um movimento em casa e que seja mantida uma ficha. Se houver perda rápida de variação de movimento, deve-se procurar o fisioterapeuta ou o médico, as sessões de acompanhamento em geral são marcadas com intervalos de 6 meses.

RESUMINDO

A espondilite ancilosante é uma doença do tecido conjuntivo caracterizada por uma inflamação da coluna vertebral e das grandes articulações, provocando rigidez e dor.

A doença é três vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres e desenvolve-se em geral entre os 20 e os 40 anos de idade. Não se conhece a causa, mas poderá haver uma influência genética, dado que a doença tende a ser de carácter familiar. Esta perturbação é de 10 a 20 vezes mais frequente nas pessoas cujos pais ou irmãos sofrem dela.

Sintomas e diagnóstico

A dor da coluna da espondilite ancilosante caracteriza-se por acometer a coluna toda de um modo lento, mas, progressivo, durante semanas,
associada à rigidez matinal da coluna, logo ao despertar, mas, que diminui de intensidade durante o dia. A dor, geralmente, é persistente
mesmo com a medicação antiinflamatória e tem outra característica especial, isto é, melhora com exercícios e piora com repouso.
Essa dor pode se localizar nas nádegas, e tem o aspecto de dor ciática, doendo na parte inferior da coluna lombar e na parte de trás das coxas. Essa dor tem origem nas articulações sacro-ilíacas.
A inflamação das articulações da espondilite pode ocorrer entre as costelas e a coluna vertebral e causar dor no peito, que piora com a respiração profunda, sentida ao redor das costelas, o que pode diminuir a expansibilidade do tórax, durante a respiração profunda. Os sintomas são mais graves nos homens do que nas mulheres, e sua evolução pode causar uma rigidez total denominada anquilose ou ancilose de várias juntas, além da coluna, tais como articulações dos quadris, ombros, joelhos, entre outras.
As alterações características da doença ocorrem nas articulações sacro-ilíacas, mas podem levar alguns meses para se desenvolver, podendo não ser notadas na primeira consulta, mas, com certeza, estarão presentes nos casos de longa evolução.
O Assessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS) é um grupo coordenado por A. Van Tubergen e colaboradores, do Hospital Universitário, de
Maastricht (Holanda), que reuniu diversos médicos e pacientes para verificar quais desses 4 sintomas é o que melhor define os sintomas clínicos que incomodam os pacientes com espondilite: dificuldades físicas de se movimentar, dor, inflamação e mal estar geral. Para 62% dos pacientes a dor foi a principal queixa, confirmada pelos estudos estatísticos dos médicos.
O mais importante que foi identificado é que a resposta ao placebo, experimentado para aliviar essa dor dos pacientes variou de 27 a 42% entre as diversas variáveis de sexo, idade, tempo de doença, etc, em contraste à idéia dos médicos do ASAS que admitiam a resposta ao placebo em apenas 25% dos casos.

De modo característico, os acessos ligeiros ou moderados alternam com períodos quase assintomáticos. A dor de costas é o sintoma mais frequente, com uma intensidade variável de um episódio para outro e de pessoa para pessoa. Em muitas ocasiões a dor piora durante a noite e com frequência aparece rigidez pela manhã, aliviando-se com a actividade. A dor na zona lombar e o espasmo muscular associado aliviam-se inclinando-se para a frente; por isso, é frequente que as pessoas adoptem uma postura encurvada que pode ser permanente se não for tratada. Noutros casos, a coluna vertebral torna-se muito direita e rígida. A perda de apetite e de peso, o cansaço e a anemia podem acompanhar a dor de costas. Se as articulações que ligam as costelas à coluna vertebral se inflamam, a dor pode limitar a capacidade de expansão do peito para respirar profundamente. Por vezes, a dor inicia-se nas grandes articulações como as ancas, os joelhos e os ombros.

Um terço dos doentes sofre de ataques recidivantes de inflamação ocular ligeira (irite aguda), que raramente afecta a vista. Em muito poucos casos, a inflamação provoca lesões numa válvula do coração. Se as vértebras lesadas comprimem os nervos ou a espinal medula, pode-se observar rigidez, fraqueza ou dor na área de inervação correspondente. A síndroma da cauda equina é uma complicação pouco frequente que consiste no aparecimento de sintomas que se desenvolvem quando a coluna vertebral inflamada comprime os nervos que se encontram no fim da espinal medula. Estes sintomas consistem em impotência, incontinência urinária nocturna, diminuição da sensibilidade da bexiga e do recto e perda de reflexos nos tornozelos.

O diagnóstico baseia-se no conjunto de sintomas e nas radiografias da coluna e das articulações afectadas, que mostram a deterioração das articulações entre a coluna e o osso da anca (articulações sacroilíacas) e a formação de pontes ósseas entre as vértebras, o que provoca rigidez da coluna. A velocidade de sedimentação globular tende a ser elevada. Além disso, encontra-se um gene específico (o HLA-B27) em cerca de 90 % das pessoas que sofrem desta doença.

Prognóstico e tratamento

A maioria dos doentes não desenvolve incapacidades e pode levar uma vida normal e produtiva, embora, em algumas ocasiões, a evolução da doença seja maior e cause deformações graves.

O tratamento dirige-se ao alívio das dores de costas e articulares, e à prevenção ou correcção das deformações da coluna. A aspirina e outros medicamentos anti-inflamatórios não esteróides podem reduzir a dor e a inflamação. A indometacina pode ser o medicamento mais eficaz (os efeitos secundários, os riscos e os preços variam). Os corticosteróides são eficazes apenas nos tratamentos a curto prazo da irite e da inflamação articular grave, administrando-se em injecções dentro da articulação, no último caso. Os relaxantes musculares e os analgésicos de tipo narcótico administram-se apenas durante breves períodos para aliviar a dor intensa e os espasmos musculares. Os procedimentos cirúrgicos para substituir uma articulação podem aliviar a dor e restabelecer o funcionamento das ancas e dos joelhos quando se deterioram ou ficam fixos numa posição dobrada.

A longo prazo, o tratamento tem como objectivo manter a postura adequada e reforçar os músculos das costas. Os exercícios diários fortalecem os músculos que se opõem à tendência para as pessoas se torcerem e curva

Postado por Stenio Guilherme Vernasque da Silva às 07:37
Fonte:http://sotstenio.blogspot.com/2009/04/espondilite-ancilosante.html

Gonartrose: Osteoartrose de Joelho

Gonartrose

A artrose do joelho pode surgir em consequência de trauma, infecção, meniscectomia, lesão ligamentar ou qualquer outra agressão articular, mas também pode surgir sem causa aparente.
A gonartrose atinge mais o sexo feminino que o masculino. Isto deve-se às diferenças anatómicas entre os dois sexos: maior diâmetro transversal da bacia feminina (vantagem obstétrica) que implica um maior ângulo em valgo do joelho.



A estrutura mecânica do ortostatismo e da marcha humana assenta na posição vertical das tíbias. Na marcha, quando apenas um pé apoia no solo e o outro avança (fase de apoio), o peso do corpo ficaria medialmente ao eixo da tíbia apoiada, se não existissem importantes mecanismos de recentragem da carga. Um desses mecanismos é dinâmico e é obtido pela acção do músculo tensor da fáscia lata; o outro é estático ou anatómico e deriva da inclinação para dentro das diáfises femurais que assim colocam os joelhos e tíbias o mais próximo possível do eixo das cargas geradas pelo peso do corpo (as tíbias são verticais).

Durante a marcha, o stress na cartilagem articular é muito maior do que o considerado unicamente pelo peso do corpo. A deformidade varizante pode facilmente sobrecarregar o compartimento medial, levando à ruptura da cartilagem.

A. Durante o apoio, o peso do corpo concentra-se mais no compartimento interno.
B. O tensor da fáscia lata recentra as cargas, no eixo do joelho em apoio.

A gonartrose começa exactamente nas áreas de menor contacto entre as duas superfícies articulares , que são os locais onde a nutrição da cartilagem hialina é menor pois depende do embebimento/esvaziamento (efeito de esponja). A tendência degenerativa que conduz à artrose do compartimento externo da tróclea fémuro-rotuliana será tanto maior quanto maior for o ângulo em varo do joelho, porque menor a nutrição das suas cartilagens.
A gonartrose é caracterizada pela presença de: dor, espasmos musculares, rigidez, limitação do movimento, desgaste e fraqueza muscular, tumefação articular, deformidades, crepitação e perda de função. Durante a inflamação ocorre calor, rubor, tumefação e dor. (Thompson , 1994, Apley, 1998)

A dor de um doente com artrose tem um ritmo, ou seja, tem um modo de ser ao longo do dia. É uma dor mecânica, pelo facto de se agravarem ao longo do dia (devido a esforços) melhorando quando o doente repousa. A rigidez surge, sobretudo, ao iniciar os movimentos sendo esta de curta duração. A limitação do movimento pode surgir precocemente, ao contrário das deformações que, em regra são tardias.

Os músculos quadricípete e isquiotibiais, sofrem hipotrofia podendo esta estar relacionada com o desuso, devido ao quadro álgico, que provoca a limitação do movimento e da função.

Anatomofisiologia do Joelho

O joelho, do latim Genu, é um complexo articular que envolve as seguintes estruturas ósseas:

• Fémur;
• Tíbia;
• Rótula.

O joelho é a articulação intermédia do membro inferior e é a maior do corpo, sendo ela constituída segundo a maioria dos autores, nomeadamente por Kapandji e Magee, por três articulações: a tíbio-femural, a fémuro-rotuliana e tíbio-peroneal superior.
Contudo, Norkin, não considera a articulação tíbio-peroneal superior como parte do complexo articular do joelho, uma vez que não está contida no interior da cápsula articular do joelho.
Do ponto de vista mecânico, Kapandji considera o joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios:

• Possuir uma grande estabilidade em extensão máxima;
• Adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de flexão.

O joelho resolve estas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados; porém, como as suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses e luxações.
Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e dos meniscos.

Figura 1: Vista anterior da extensão e flexão do joelho.

Em extensão é mais vulnerável a fracturas articulares e a rupturas ligamentares. (Fig.1)

Articulação tíbio-femural

Esta é uma articulação classificada segundo Magee, em dobradiça modificada que apresenta três graus de liberdade. As superfícies articulares da tíbia e fémur não são congruentes, o que capacita os dois ossos a moverem-se em quantidades diferentes, com orientação dos músculos e ligamentos. Os dois ossos aproximam-se da congruência em extensão completa e rotação lateral da tíbia – posição de máxima aproximação.

A posição de repouso desta articulação é de 25º de flexão.

O espaço entre a tíbia e o fémur é parcialmente preenchido por dois meniscos que são fixados aos côndilos tibiais e aumentam a congruência e também ajudam na lubrificação e nutrição da articulação (fig. 2). Eles melhoram a distribuição do peso e aumentam a área de contacto entre os côndilos. O menisco medial é uma parte pequena de um círculo grande (em forma de C) e é mais espesso posterior que anteriormente. O menisco lateral é uma parte grande de um círculo pequeno (em forma de O) e é, geralmente, uniforme na sua espessura (fig. 3). Ambos os meniscos são mais espessos ao longo da periferia comparativamente com a margem interna.

Figura 2. Posicionamento dos meniscos.	Figura 3. Tamanho dos meniscos.

Superfície Articular Fémural

Na superfície distal do fémur encontram-se duas grandes saliências de cada lado, são os côndilos medial e lateral, sendo o medial mais longo. Estas estruturas são separadas pelo sulco ou face intercondilar e unem-se anteriormente na face ou superfície patelar (fig. 4 a).
Devido à obliquidade da diáfise do fémur, o côndilo lateral estende-se directamente alinhado com a diáfise, ao invés do medial, que é mais proeminente, resultando com isso numa superfície fémural distal horizontal apesar da obliquidade da sua diáfise (fig. 4 b).

Figura 4. a. Superfície articular do fémur; b. Proeminência do côndilo interno relativamente à obliquidade da diáfise do fémur 6.

Superfície Articular Tibial

As superfícies articulares sobre a tíbia que corresponde às assimétricas do fémur, são os côndilos medial e lateral ou pratos tibiais medial e lateral. A tíbia é proximalmente mais alargada que a sua diáfise e sobressai-se posteriormente além da diáfise. A superfície articular do côndilo tibial medial é 50% maior que a do lateral e corresponde ao côndilo fémural medial (fig.5 a).

Figura 5. a. Visão superior das superfícies articulares da tíbia ilustrando as diferenças de tamanho dos pratos tibiais; b. Face posterior da articulação tíbio-femural.

Articulação Fémuro-Rotuliana

É uma articulação plana modificada, sendo a superfície articular lateral da rótula mais larga. Existem movimentos longitudinais, transversais e rotações. É formada pela superfície anterior distal do fémur – face patelar, e a faceta ímpar da rótula.
A rótula contém a mais espessa camada de cartilagem do corpo. Ela possui cinco facetas: superior, inferior, medial, lateral e ímpar. Sendo a faceta ímpar a que mais frequentemente é afectada em primeiro na condromalácia da rótula.

Superfície Articular Rotuliana

A superfície posterior da rótula é recoberta pela cartilagem articular e dividida por uma crista vertical.
A rótula melhora a eficácia da extensão durante os últimos 30º de extensão (até 0º de extensão, a perna fica recta), porque ela mantém o tendão do quadricípete afastado do eixo do movimento. A rótula também funciona como um guia para o tendão do quadricípete (fig. 6); controla a tensão capsular do joelho de modo a minimizar a pressão de compressão no sulco intercondilar (fig. 7); actua como um escudo ósseo para a cartilagem dos côndilos fémurais e aperfeiçoa o aspecto estético do joelho (fig. 8).

Fig.6. Vantagem da rótula na extensão do joelho.	Fig7. A rótula controla a pressão no joelho.	Fig. 8. Vista lateral do efeito estético da rótula.

Articulação Tíbio – Peroneal Superior

É uma articulação sinovial plana entre tíbia e a cabeça do peróneo. O movimento ocorre nesta articulação com qualquer actividade que envolva a tíbio – társica, daqui surgem as divergências entre autores, sobre a consideração desta articulação no complexo articular de joelho.
A hipo mobilidade nesta articulação pode conduzir à dor na área do joelho devido ao peso corporal.
O joelho tem um papel importante no suporte do corpo durante actividades estáticas e dinâmicas, sendo uma das maiores articulações do corpo e também a mais complexa.
O complexo articular do joelho é composto por duas articulações, a tíbio-femural e a fémuro-rotuliana, localizadas no interior de uma única cápsula articular. Assim, é uma articulação composta e complexa, com dois graus de liberdade (biaxial).
As superfícies articulares (côndilos femurais, côndilos tibiais e rótula) são caracterizadas pelo seu grande tamanho e pelas suas formas incongruentes , tendo uma importante influência nos movimentos do joelho.

Cápsula articular

A cápsula articular que reveste as articulações (tíbio-femural e fémuro-rotuliana), em geral, muito fina e deficiente em algumas áreas. Está fixa ao fémur acima da fossa intercondilar, às margens dos côndilos femurais, às margens da rótula e às margens dos côndilos tibiais.
A cápsula é reforçada posteriormente por um número de músculos e pelos ligamentos poplíteo oblíquo e arqueado. Os ligamentos colaterais reforçam os lados da cápsula. Anteriormente a rótula, o tendão do quadricípete superiormente e o ligamento rotuliano. Anteromedial e anterolateralmente expansões do músculo vasto medial e vasto lateral vão da rótula e ligamento rotuliano aos ligamentos colaterais, formando os retináculos patelares.

Ligamentos

Os vários ligamentos do joelho são importantes para a sua estabilidade. O end-feel do joelho é duro, mas não há embate ósseo, o bloqueio é dado pela tensão dos ligamentos em extensão. A função de cada ligamento será explicada com mais pormenores adiante (em 2.3), mas cabe-lhes essencialmente resistir ou controlar:

• Extensão excessiva;
• Stresse de valgo ou varo;
• Deslocamento anterior ou posterior da tíbia ou do fémur;
• Rotação interna ou externa da tíbia ou fémur;
• Movimentos combinados de rotação da tíbia com deslocamento AP.

Ligamentos colaterais

São extracapsulares. O LCM fixa-se no aspecto medial do epicôndilo femural medial, orientado anteriormente para inserir-se na face medial da tíbia. Uma ou mais bolsas podem estar presentes profundamente ao ligamento. O LCL, mais arredondado e em forma de cordão. Está fixo no epicôndilo femural lateral e insere-se posteriormente, na cabeça do perónio. Ao contrário do LCM, o LCL não tem fixações no menisco ou na cápsula articular (figura 9).

Ligamentos cruzados

São intra-articulares, estão localizados centralmente no interior da cápsula, mas encontram-se fora da cavidade sinovial. São nomeados de acordo com as suas inserções tibiais (figura 4). O LCA origina-se na parte posterior do aspecto interno do côndilo femural lateral, passa sob o ligamento transverso e fixa-se na tíbia anterior. Os numerosos fascículos podem ser agrupados em BAM e em BPL. O LCP origina-se no aspecto interno do côndilo femural medial e fixa-se na parte posterior da tíbia. É menos oblíquo e menor do que o LCA. Os seus fascículos também podem ser divididos em BAM e BPL.

LCM – ligamento colateral medial
LCL – ligamento colateral lateral
LCA – ligamento cruzado anterior
BAM – banda antero medial
BPL – banda postero lateral
LCP – ligamento cruzado posterior

Figura 9: Vista anterior do joelho em flexão e posterior do joelho em extensão, permitindo a visualização dos ligamentos colaterais e cruzados.

Ligamentos posteriores

A parte póstero-medial da cápsula é reforçada por uma expansão tendinosa do músculo semi-membranoso, denominada ligamento poplíteo oblíquo, que passa desde um ponto posterior ao côndilo tibial medial e fixa-se na parte central da parte posterior da cápsula articular. A cápsula póstero-lateral é reforçada pelo ligamento poplíteo arqueado, que emerge da cabeça posterior do perónio e passa acima do tendão do músculo poplíteo para fixar-se na área intercondilar da tíbia e do epicôndilo femural lateral.

Bolsas sinoviais e bolsas de gordura

O extenso aparelho ligamentar da articulação do joelho e a grande excursão dos segmentos ósseos dão origem a forças substânciais de fricção entre estruturas musculares, ligamentares e ósseas. Numerosas bolsas previnem ou limitam tais forças degenerativas, tais como a bolsa suprapatelar (figura 10), subpopliteal e a bolsa do gastrocnémio. A bolsa suprapatelar está entre o tendão do quadricípete e a parte anterior do fémur; a bolsa subpopliteal está entre o tendão do músculo poplíteo e o côndilo femural lateral e a bolsa do gastrocnémio fica entre o tendão da acbeça medial do músculo e o côndilo femural medial.
Muitas outras bolsas estão associadas ao joelho, mas não comunicam com a cápsula sinovial, estão separadas da cavidade articular do joelho. A bolsa pré-patelar, localizada entre a pele e a superfície anterior da rótula, auxilia o movimento livre da pele sobre a rótula durante a flexão e extensão. A bolsa infrapatelar subcutânea está entre a pele e o tendão rotuiano. A bolsa infrapatelar profunda está localizada entre o tendão rotuliano e a tuberosidade anterior da tíbia, auxiliando na redução da fricção entre eles. Está separada da cavidade sinovial da articulação pelo coxim de gordura infrapatelar.
Há ainda pequenas bolsas que estão associadas a ligamentos e outros tendões do joelho. Geralmente, há uma bolsa entre o LCL e o tendão do bicípete femural (figura 10) e entre o LCL e o músculo poplíteo. Também há uma bolsa bem profunda do LCM, que o protege dda fricção exercida pelos tendôes dos músculos semitendinoso e o grácil, que cruzam o LCM.

Figura 10: Vista anterior do joelho permitindo a visualização das bolsas, entre outras estruturas.

Membrana sinovial

A cavidade do joelho é a maior do corpo, sendo o seu revestimento sinovial o mais extensivo e envolvente do corpo. A membrana sinovial adere à parede interna da camada fibrosa, excepto posteriormente onde a sionovial se invagina anteriormente, seguindo o contorno do sulco intercondilar femural. A sinovial invaginada adere ao aspecto anterior e laterais do LCA e LCP, o que resulta nesses ligamentos ficarem contidos no interior da cápsula, mas fora da bainha sinovial.
Entre a rótula e a tíbia, ela reveste o coxim adiposo infrapatelar. Uma prega, chamada prega sinovial infrapatelar, orienta-se posteriormente ao coxim adiposo e vai até à fossa intercondilar do fémur. De cada lado dessa prega divergem outras pregas para as margens laterais da rótula.

Fossa poplítea e enervação da articulação

É uma área que se situa na parte posterior do joelho. Os seus limites superiores são o bicípt femural, lateralmente, e o semitendinoso e semimembranoso, medialmente. Inferiormente, está limitado pelo músculo plantar e pela porção lateral do gastrocnémio, lateralmente, e pela porção medial do mesmo músculo, medialmente. O tecto é formado pela fáscia poplítea e o assoalho pela face poplítea do fémur,pelo ligamento poplíteo oblíquo e pela fáscia sobre o músculo poplíteo. A fossa poplítea contém os nervos peroniais comuns e tibial, os vasos poplíteos (artéria e veias poplíteas), o nervo cutâneo posterior da coxa, o ramo genicular do nervo obturatório, a veia safena parva, linfónodos, bolsas e gordura.
O joelho é enervado por ramificações dos ramos musculares do nervo femural e pelo nervo safeno. Recebe um número variável da ramos do nervo tibial, peronial comum e obturatório.

Músculos

O quadricípete faz a extensão do joelho, a sua única porção que cruza duas articulações é o recto anterior. Os flexores são os ísquio-tibiais (biarticulares), auxiliados pelo grácil, sartório e gastrocnémio. Segundo Gardner, é improvável que o poplíteo contribua para a flexão do joelho. O bícipete femural faz a rotação lateral, enquanto que o semitendinoso e o semimembranoso a rotação medial. Segundo Gardner, o semimembranoso não participa na rotação medial, mas sim o poplíteo, sendo considerado importante para "destrancar" a articulação.

Quadro I – Quadrícipes

Músculos		Origem	Inserção	Acção	Inervação
Quadrícipes	Recto anterior	Espinha ilíaca antero-inferior.	Os tendões das terminações das 4 porções deste músculo reúnem-se por cima da rótula, constituindo o tendão do quadricipete, que se insere na base e nos bordos laterais da rótula e na tuberosidade anterior da tíbia.	Flexão da coxa (é mais eficiente na flexão da coxa, com o joelho em flexão); Extensão do joelho (é mais eficiente na extensão do joelho, quando a coxa se encontra em extensão); Rotação lateral do joelho, quando este está flectido; Rotação medial do joelho, quando este está flectido;	L2-L4/ plexo lombar / nervo femural; L4 – S1/ plexo sacral/ nervo para os músculos quadricípete e gémeo inferior
	Femural	Face anterior e lateral dos 2/3 superiores da diáfise do fémur;
	Vasto interno	Parte distal da linha intertrocantérica e no lábio medial da linha áspera do fémur;
	Vasto externo	Grande trocanter e no lábio lateral da linha áspera do fémur;

Quadro II – Isquiotibiais

Músculos		Origem	Inserção	Acção	Inervação
Isquiotibiais	Bicipte femural	Tuberosidade isquiática; Linha áspera do fémur;	As duas porções dão origem a um tendão comum, que se insere na cabeça do perónio e no côndilo lateral da tíbia;	Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão); Flexão do joelho e retroversão da pélvis; Rotação lateral do joelho; Adução da coxa;	L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático
	Semitendinoso	Face posterior da tuberosidade isquiática ;	Abaixo do côndilo medial da tíbia, por intermédio de um tendão comum com os músculos costureiro e grácil, na zona denominada por "pata de Ganso"	Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão); Flexão do joelho e retroversão da pélvis; Rotação medial do joelho;	L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático
	Semimembranoso	Face lateral da tuberosidade isquiática (é mais profundo que o semitendinoso);	Face postero-medial do côndilo medial da tíbia;	Extensão da coxa (principalmente se esta estiver em flexão); Flexão do joelho e retroversão da pélvis; Rotação medial do joelho;	L4 – S3/ Plexo sacral/ Nervo isquiático

Quadro III – Gracil

Músculo	Origem	Inserção	Acção	Inervação
Gracil	Metade inferior do corpo da púbis; Ramo inferior da púbis e ísquio	Parte superior da superfície medial da tíbia (entre o sartório e o semitendinoso)	Adução e rotação medial da coxa; Flexão do joelho	L2 – L3 / plexo lombar / nervo obturador

Quadro IV – Gastrocnêmios

Músculos		Origem	Inserção	Acção	Inervação
Gastrocnêmios	Gémeos	Face posterior do côndilo lateral e medial do fémur;	Contribuem na formação do tendão de aquiles, tendão este, que se insere na tuberosidade do calcâneo (face posterior)	Os gémeos realizam a flexão do joelho; flexão plantar com tendência á inversão do pé, devido á forma das superfícies articulares da articulação sub-astragalina	L4-S3/ plexo sacral / nervo tibial
	Solear	Na face posterior da cabeça do peróneo, na linha solear e no 1/3 médio da tíbia (posteriormente)

Quadro V – Sartório

Músculo	Origem	Inserção	Acção	Inervação
Sartório	Espinha ilíaca antero-superior	Desce ao longo da coxa, contornando-a pela parte medial, inserindo-se abaixo do côndilo medial da tíbia, por um tendão comum aos músculos semitendinoso e grácil (recto interno(, designando-se, esta zona da tíbia, por "Pata de Ganso"	Flexão, rotação lateral e abdução da coxa; Flexão e rotação medial da tíbia; Anteversão da pélvis	L2 – L4 / plexo lombar / nervo femural

Postado por Stenio Guilherme Vernasque da Silva às 13:05

http://sotstenio.blogspot.com/2009/05/gonartrose-osteoartrose-de-joelho.html

Cinesioterapia como método de fortalecimento do VMO, para paciente portador de condromalácia patelar bilateral

Cinesioterapia como método de fortalecimento do VMO, para paciente portador de condromalácia patelar bilateral

INTRODUÇÃO: Nos dias atuais cresce o número de adolescentes em busca de um corpo "sadio", corpo bonito, procurando chegar até a uma estética perfeita; Sendo capaz de usar-se das drogas "anabolizantes" para um perfil corporal de fisiculturismo ilusório, pondo a vida em risco. A maioria das academias de ginásticas está cada vez mais lucrando com esse mundo contemporâneo, que de um lado pode melhorar a qualidade de vida e contribuir para uma velhice saudável, dando maior longividade ao ser humano. Segundo o CENSO/ 2000, a população brasileira chegará a apresentar cerca de 70% de idosos no ano 2020. Isto demonstra a responsabilidade do governo sobre esta população, pois como ficará a classe economicamente ativa se o governo não investir nas políticas públicas de saúde neste país?   Cabe a nós profissionais da saúde pensarmos em trabalhos preventivos e não somente curativo, começando pelas academias de ginásticas, de não pensar apenas em fazer "Aviões", "Homem-Bomba", porém pensar em exercícios que promovam qualidade de vida, ou seja, atividades físicas que retirem o Stress, que não provoquem lesões osteomioarticulares como: tentidinites, artroses, etc. Já existem algumas academias que utilizam recursos materiais de prevenção de lesões nas atividades aeróbicas como o mini-tremp, ao invés do famoso STEP, que é um dos grandes vilões responsáveis pelos desgastes das articulações do joelho e principalmente da articulação patelofemoral. Com o avanço das pesquisas em Fisioterapia, Ortopedia e Biomecânica do movimento nas últimas décadas, fica cada vez mais evidente o envolvimento da articulação femuropatelar em grande parte dos problemas de joelho, principalmente nos casos relacionados com o mecanismo extensor. Este trabalho tem como objetivo geral utilizar-se de técnicas capazes de trazer um melhor equilíbrio do mecanismo extensor do joelho e com objetivo específico através da cinesioterapia, em realizar exercícios de fortalecimento do músculo VMO (Vasto Medial Oblíquo) para pacientes portadores de condromalácea patelar bilateral. ANATOMIA DO JOELHO Articulação do Joelho - As estruturas ósseas que formam articulações no joelho são o fêmur, a tíbia e a patela. Essas três estruturas formam duas articulações distintas: a femoropatelar e a tibiofemoral.Todavia essas articulações não podem ser consideradas separadamente, pois existe relação mecânica entre elas. O aspecto proximal do joelho é constituído pelo fêmur distal; Um ângulo valgo normal é formado entre o fêmur orientado medialmente e a tíbia lateralmente, formando assim a junção do joelho. O aspecto distal do fêmur dilata-se em um par de grandes côndilos, apresentando uma articulação tanto com a patela quanto com a tíbia. Os próprios côndilos articulares são grandes e convexos em ambos os planos divididos por um sulco central que forma a superfície da patela. Este sulco é chamado de "cavidade troclear". Posteriormente os côndilos são divididos e separados pelos ligamentos cruzados. Os côndilos são cobertos pela cartilagem hialina que bastante espessa para resistir a forças extremas localizadas sobre as superfícies articulares durante descarga de peso. (GOULD III, 1993, p. 324)   Cápsula do joelho - As superfícies articulares do joelho estão alojadas na mais extensa cápsula do corpo. Essa cápsula obtém suporte tanto estático quanto dinâmico dos ligamentos adjacentes e estruturas musculotentinosas. A inserção da cápsula do joelho segue a superfície articular das articulações femoropatelar e tibiofemoral e insere-se perifericamente nas margens articulares. (GOULD III,1993, p. 326)   Ligamentos meniscopatelares e ligamentos patelofemorais - Quando a cápsula separa-se do tendão patelar no lado medial ou lateral, obtém suporte da expansão aponeurótica do mecanismo do quadríceps. Na expansão aponeurótica, vários espessamentos têm sido denominados de ligamentos meniscopatelares e patelofemorais.(GOULD III, 1993, p.326) A porção médio-medial da cápsula é reforçada pelo Ligamento colateral tibial, este ligamento se origina no côndilo femoral medial e se inseri no côndilo da tíbia, estabilizando assim a articulação tibiofemoral contra um estresse em valgo. Todavia o maior grau de tensão é observado na posição de extensão. Na porção látero-lateral da cápsula é reforçada pelo Ligamento colateral fibular que se origina no côndilo femoral lateral e se inseri na cabeça da fíbula, este estabiliza o joelho contra estresse em varo. Estes ligamentos são considerados extracapsulares. (Ibid, p.326) Duas estruturas do joelho que tem recebido grande atenção são os ligamentos cruzados posterior e anterior. Estas estruturas repousam na cavidade intercondilar do fêmur e são revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando da cápsula da articulação do joelho. O termo "cruzado" é descritivo, pois os ligamentos formam um padrão entrelaçado quando o joelho se move em seu arco de movimento. (GOULD III, 1993 p.327)   Bursas - Existem duas dúzias de bursas localizadas na área do joelho humano. Cada uma dessas funciona para reduzir a fricção entre músculo e tendão, entre tendões, ou tendão osso. Quatro dessas bursas são rotineiramente observadas como estando envolvidas em processo inflamatório: pré-patelar, infrapatelar, infrapatelar e da pata de ganso (anserina). As bursas supra, infra e pré-patelar são geralmente lesadas como resultado de trauma direto. Os esportes principalmente o futebol é comum as lesões destas bursas, pois localizam no aspecto anterior do joelho. A bursa da pata anserina está localizada logo distal e medial ao espaço articular medial, é geralmente lesada como um resultado de trauma mecânico repetitivo, como por exemplo um corredor participa de uma corrida de longa duração. A causa mecânica de inflamação para esta bursa específica pode ser resultado de técnica incorreta e/ou uma disfunção biomecânica, como a pronação do pé. (GOULD III,1993, p. 327)   Articulação patelofemoral - É formada é formada pela superfície anterior do fêmur (cavidade troclear) e as facetas posteriores da patela. A patela é o maior osso sesamóide de forma triangular quando vista no plano frontal e está interposta no mecanismo do quadríceps. Apresenta um vértice superior servindo como sítio de inserção do mecanismo extensor do quadríceps e um vértice posterior, que divide as superfícies articulares nas facetas medial e lateral. A região do vértice inferior da patela à tuberosidade tibial é denominada de tendão patelar ou tendão do quadríceps e/ou ligamento patelar. Posteriormente, a patela é dividida por um sulco vertical em regiões de faceta medial e lateral. Cada lado subdivide em três facetas: superior, medial e inferior, onde essas entram em contato com o fêmur nos diferentes pontos de amplitude do movimento. As facetas patelares são de forma convexa para acomodarem a superfície femoral côncava. A cartilagem articular sobre a superfície posterior da patela é a mais espessa no corpo humano, sendo de aproximadamente 5 mm de densidade. (GOULD III,1993 p.325)   Musculatura do joelho a)Anterior: quadríceps (reto femoral, vasto lateral, vasto medial longo e vasto medial oblíquo, vasto intermédio; b)Posterior: jarrete> semimembranoso, semitentinoso e bíceps femoral (Ísquios Tibiais ) c)"Pata de ganso: sartório, grácil e semitentinoso e bíceps femoral contribuem dinamicamente para estabilidade da articulação patelofemoral, pois controlam a rotação interna e rotação externa da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa no deslocamento da patela".   Musculatura lateral e medial: - Raramente a musculatura lateral e medial é mencionada como sendo importante; Todavia um estudo indica que ambos os grupos têm um importante papel na estabilidade do joelho, afetando-o indiretamente através de sua influência sobre a pélvis. A musculatura lateral fraca pode causar um movimento na direção superior do inominado, resultando em uma diferença funcional no comprimento do membro. O enfraquecimento da musculatura medial pode causar um movimento do púbis que pode gerar dor na extremidade inferior, criando assim um desequilíbrio funcional no comprimento do membro. A musculatura medial também serve para estabilizar o fêmur durante atividade, prevenindo rotação e conseqüentemente a função normal. O encurtamento e tensionamento da banda íliotibial, descritos como síndrome compressiva lateral excessiva, pode estar relacionado com uma subluxação da patela. (BLAIR apud DANIELA et al 2002, p. 328)   Biomecânica - Os movimentos complexos das articulações tibiofemoral e patelofemoral são coordenados e direcionados pela ação da musculatura e das estruturas ligamentares previamente descritas. A articulação tibiofemoral é melhor descrita como uma articulação em dobradiça rodando, deslizando e rolando. A contribuição de cada uma destas ações é requerida para a articulação funcionar em seu estado normal. O movimento desta articulação é descrito como helicoidal ou espiral. Gould apud (Frankel e Nordin, 1980, p.13), realizaram estudos que indicam que a tíbia é o eixo do centróide que permite rotação ou o ponto do eixo para os movimentos durante flexão e extensão. Isso distribui a tensão de superfície, permitindo um desgaste normal das superfícies articulares. (BLAIR apud DANIELA, et al 2002, p.328) A mecânica da articulação femoropatelar é significantemente influenciada pelo músculo quadríceps, a forma do sulco troclear, a forma patelar, restrições do tecido mole e biomecânicas do quadril e pé. 23 (Kaufer, 1971) O papel da patela é de aumentar a distância dos eixos articulares, para prover uma superfície articular plana (preferivelmente permitir que o tendão do quadríceps se articule) e proteger o joelho anterior. (Brattstron, 1964). A função normal da patela é deslizar na cavidade troclear em um padrão rítmico, melhorando o sistema de alavanca do músculo quadríceps. Todavia, para realizar essa atividade, a patela deve resistir ao cisalhamento e forças compressivas localizadas sobre as superfícies articulares. (GOULD III, 1993, p.328) Na posição de extensão, a patela situa-se acima da cavidade troclear, repousando sobre o panículo adiposo e a membrana sinovial suprapatelar. Essa posição é levemente lateral porque no ponto extremo de extensão a tíbia rodou externamente graças ao valgismo fisiológico do joelho. Mesmo na posição de extensão, pode-se sentir a patela deslizando superiormente em aproximadamente 1 cm com a contração do quadríceps. (OUTERBRIDGE, 1961). 44 A Patela é tensionada distalmente durante a flexão na cavidade troclear. Esse movimento distal permite à patela passar sobre o côndilo medial em virtude do destravamento da articulação tibiofemoral enquanto esta roda internamente. (Op.Cit, p.329). De acordo com Outerbridge, desenvolve-se ocasionalmente uma leve hipertrofia da junção osteocondral. O cisalhamento constante da patela sobre o sulco pode induzir uma tensão degenerativa medial-distal precoce. Nos 20 a 30 graus de flexão, a patela está bem fixada no sulco troclear e direciona-se ao aspecto lateral, colocando forças compressivas através das facetas medial e lateral. A Continuação da flexão permite a uma menor porção do aspecto medial da patela ser contactada com uma pressão resultante maior. Enquanto a flexão continua, a patela desliza através da cavidade troclear com aumento na pressão lateral em virtude da tensão das estruturas laterais. Assim, durante a flexão há uma maior pressão na porção lateral do joelho e durante a extensão ocorre maior pressão medial. A observação clínica dos pacientes que realizam exercícios ativos resistidos progressivos de uma posição flexionada a uma estendida demonstra que as facetas mediais são freqüentemente a fonte de crepitação e também observar-se um deslocamento lateral da patela quando o joelho se aproxima da extensão final. (GOULD III, 1993 p. 329)   Movimentos cinesiológicos e músculos do joelho (KISNER, 1987 ): A tabela a seguir demonstra a cinesiologia fisiológica da articulação do joelho com seus respectivos músculos como motores principais dos movimentos:   Movimento Músculos EXTENSÃO Quadríceps FLEXÃO Isquiotibiais (jarrete) ROTAÇÃO INTERNA Poplíteo ROTAÇÃO EXTERNA Bíceps femoral   CONDROMALÁCIA PATELAR BILATERAL Fisiopatologia: É um desgaste na cartilagem articular da rótula, por um desequilíbrio de forças entre o vasto lateral e o vasto medial, desviando-o para a lateral. A musculatura extensora do joelho mantém um papel importante sobre a patela, atuando em quatro forças, 2 forças verticais para cima do reto femoral e vasto intermédio, uma força oblíqua esquerda para cima do vasto lateral e uma força oblíqua direita para cima representada pelo vasto medial oblíquo. A tração conjunta destes músculos possibilita que a patela deslize corretamente sobre a fossa intercondilar ou sulco troclear. A condromalácia secundária evolui de acordo com o tempo por trauma, microtraumas em que provocará um desgaste da cartilagem do osso subcondral da rótula. (XAVIER, 2003) Observando em uma vista anterior a articulação do joelho apresenta um ângulo lateral em torno de 170º. Este ângulo é formado pela posição aduzida da diáfise do fêmur e a direção compensatória que a tíbia assume, para que o peso do corpo seja transmitido perpendicularmente em relação ao pé e ao solo. Segundo Xavier (2003, p. 454), nos primeiros 30 a 40° de flexão do joelho, a patela adentra o sulco troclear, podendo-se perceber um trajeto sinuoso com recentragem brusca quando em presença de alteração de sua implantação. De acordo com esta estrutura oblíqua denomina um efeito em arco de corda, onde o tendão do quadríceps e o ligamento patelar forma um Aº (ângulo) em relação ao centro da patela, denominado Aº Q > que 15º é motivo de diagnóstico da condromalácea. O normal para homens é de 13 a 15º; mulheres são de até 20º.   Fatores estruturais: - Alterações em valgo, varo, recurvato e flexo; - Tipos de patela e de posicionamento; - Tipos de troclear femoral (incompatibilidade e displasia); - Displasia do vasto medial com Aº > que 55º (fibras longitudinais). As fibras oblíquas do vasto medial (VMO), devem se inserir aproximadamente de 50-55º na borda superior da patela para exibir um efeito estabilizador; (XAVIER, p. 481, 2003) - Aumento da anteversão da cabeça femoral; - Tipo de pé; Incidência: mais freqüentes em mulheres, proporção 4:1 (devido as mulheres apresentarem um quadril mais largo, o fêmur roda internamente provocando a lateralização da patela.   Grupos musculares envolvidos: Vários grupos musculares contribuem para dor patelofemoral. A diminuição da flexibilidade do músculo isquiotibiais pode contribuir para a dor femoropatelar por exigir maior força de contração do quadríceps para estender o joelho contra um isquiotibial inflexível. A diminuição da flexibilidade do Reto femoral pode alterar a mecânica da marcha. Durante a fase de marcha um pé pronado ocorre uma rotação interna da tíbia favorecendo assim uma semiflexão do joelho, e conseqüentemente pode aumentar a pressão da patela sobre a troclear. A retração do retináculo lateral (Trato Íliotibial, Vasto lateral e Tensor da fáscia lata) confirmando através do teste de Ober positivo, tem sido associado com dor femoropatelar. A retração do gastrocnêmio não permite a dorsoflexão necessária para uma marcha normal, pois produz um movimento excessivo na subtalar, aumenta a rotação interna da tíbia e aumenta o vetor de força em valgo. (XAVIER, p.478-9, 2003) Estágios da condromalácia segundo Outerbridge apud TUREK, 2003: - Estág:io I : amolecimento e inchaço - Estágio II: fragmentação e fissuras numa área de 0,5 polegada ou menor - Estágio III: fragmentação e fissuras numa área de 0,5 polegada ou maior - Estágio IV: Erosão da cartilagem até chegar ao osso Classificação. Segundo o índice patelar, Wiberg (1941) classifica em três tipos: Tipo I: faces interna e externa são praticamente iguais (10%) Tipo II: face externa é maior que a interna, em uma proporção de 3:2 (65%) Tipo III: a face interna é quase inexistente (25%) Tipos de patela -Tilt patelar : inclinação da patela girando um pouco para fora; -Glide patelar: desliza sobre uma linha horizontal, olha para frente; -Patela alta: a patela olha para cima em 30º de flexão após um raio x. Índice for superior a 1,2 -Patela baixa: o índice for inferior a 0,8 -Rotações Fatores funcionais: - Déficit de flexibilidade musc. (Ísquios, TFL, TIT, Ileopsoas e Reto femoral) - Comportamento dinâmico do pé - Déficit isotônico excêntrico do quadríceps; - Hipotrofia quadricipital; - Desequilíbrio entre agonista e antagonista (o quadríceps deve ser 2 vezes mais potente do que os ísquios) Sinais e sintomas (Turek,1994): - Dor para desacelerar; Está associada a um aumento de estresse patelar e a degeneração basal da cartilagem; - Derrame articular; - Falseios (Giving Way); -"Movie Sign" (sinal do cinema) muito tempo sentado que se levanta; - Dor de localização anterior e difusa retropatelar;   Anamnese: Neste momento da avaliação que o profissional, terá um diagnóstico clínico da patologia como: na Queixa principal? O paciente relata qual o momento que se refere dor, relatando assim os sintomas; Quando? Em que momento relata a dor; Como? Como senti esta dor por trauma, ou é todo momento; Mecanismo de trauma ou que provoca dor? A dor surgiu após um trauma; Dor espontânea? Sem esforço ou a dor surge após subir e descer escadas; Intensidade e freqüência da dor? Esta dor tem intensidade leve, moderada ou grave, é freqüente; Localização da dor? Em que ponto do joelho apresenta dolorido; Outra dor? Existe uma dor reflexa fora do joelho; Insegurança? O paciente sente sensação de fraqueza quando força o movimento de extensão do joelho na marcha; Movie Sign? È o momento em que o paciente permanece sentado por muito tempo; 1-Queixa Principal 2-Quando? 3-Como? (Trauma, Sintomas progressivos) 4- Mecanismo de trauma ou que provoca dor? 5-Dor espontânea ou provocada após subir /descer escadas; STEP de academia? 6-Intensidade e freqüência da dor (moderada a alta; quando exacerba?) 7- Localização da dor? 8-Outra dor? 9-Insegurança a falseio para desacelerar? 10- "Movie Sign" sinal do cinema   Exame Físico: Avaliação Postural estática do membro inferior (valgo, varo, recurvato e flexo) 1- Análise da marcha 2- Posicionamento patelar 3- Derrame articular 4-Trofismo quadricipital (especialmente o VMO) 5- Flexibilidade muscular (TFL, TIT, Isquiostibiais) 6-Palpação do ápice, faceta medial, retináculo patelar lateral a inserção do Trato íleo tibial (TIT) 7-Teste de Clarck (Sinal de Rabot, consiste na compressão da patela contra a tróclea, com o joelho em extensão, com movimentos de vaivém de alto e baixo. Pode-se sentir a crepitação quando houver alterações cartilaginosas na patela ou na tróclea e o paciente sentir dor). (Xavier, p. 454-5, 2003) 8-Mobilidade fêmuro-patelar passiva acessória e fisiológica 9- Controle quadricipital excêntrico As forças entre o tendão patelar e o músculo quadríceps não são iguais em toda a ADM (amplitude de movimento articular) do joelho. Essas forças são iguais em aproximadamente 45° de flexão. Durante o movimento de extensão final do joelho, a força desenvolvida no tendão patelar é maior do que a do quadríceps devido à vantagem mecânica do quadríceps; assim, esses exercícios podem causar irritação do tendão patelar. É necessário que o paciente evite exercícios nessa amplitude durante certos estágios da reabilitação femoropatelar. (XAVIER,p.474,2003)   TRATAMENTO: Fase Aguda: Alongamento do retináculo lateral: ísquios, tensor da fáscia lata, trato íliotibial, íleopsoas e o reto femoral. Exercícios de SLR (Striting Lag Rease) em cochonetes com travesseiro em forma de triângulo de apoio nas costas do paciente, são exercícios de Flexão do quadril com o membro contra-lateral flexionado de apoio no solo, com o paciente em decúbito dorsal (cadeia cinética aberta), com séries iniciais de 1série de 20 repetições; Exercícios isométricos com a mesma posição anterior, sendo 10 repetições de 10s; Exercícios de ABDUÇÃO, ADUÇÃO, EXTENSÃO do quadril; Esses exercícios serão progredidos com caneleiras (cargas de 1kg, 2kg, 3kg, até 6kg, suficientes para o paciente iniciar exercícios nas máquinas de musculação. Nesta fase, pode-se acrescentar o tratamento da crioterapia durante 20 minutos para fins analgésicos e anti-inflamatórios após os exercícios. Trabalhamos também com o uso de tubos elásticos em cadeia cinética fechada, paciente de pé mantendo os mesmos exercícios anteriores; Para o VMO, propriamente dito realizaremos exercícios da seguinte forma (Xavier, 2003 apud Delgado, 1987)): Exercícios de flexão do joelho até 20º; Exercícios isométricos de rotação externa do quadril em 10rep. De 10s. Repeti a técnica em 3 séries de 10 repetições   Fase Subaguda: Exercícios de extensão do quadríceps de 20 a 45º;Exercícios de flexão do joelho nos primeiros 30°;Repete a técnica em 3 séries de 10 repetições Sugestões para o tratamento: - Palmilhamento adaptativo - Mobilização passiva patelar e dissociação do aprelho extensor - Alongamento do retináculo lateral patelar - Correção patelar transcutânea ("tape patelar" uso de esparadrapo) - Exercícios de reeducação proprioceptiva - Hidroterapia   Radiologia: As radiografias patelofemorais na forma de incidências axiais em diferentes graus de extensão mostram que a patela não está deslocada lateralmente. Acredita-se que a dor seja resultante de uma excessiva carga lateral sobre a crista patelar. Uma excessiva tensão ligamentar lateral, também pode contribuir para a síndrome. (TUREK, p. 591, 1994)   Ressonância Magnética e Ultra-sonografia: Exames complementares de essencial importância para visibilidade das partes moles principalmente do VMO (vasto medial oblíquo), antes e após seu fortalecimento específico, pois é de fundamental importância para o acompanhamento da recuperação da condromalácia, uma vez que o trofismo deste músculo trará tanto estabilidade da articulação fêmoropatelar, além de alinhar a patela no sulco troclear, diminuindo seu desgaste, quanto de estabilizar a articulação do joelho como um todo. (TUREK, p.591, 1994) IMAGENS: Condromalácia patelar   De acordo com a figura1 acima podemos observar a imagem de um joelho com incidência oblíqua, apresentando uma rótula com desgaste de sua cartilagem, além do desgaste da cartilagem do fêmur. Diagnóstico visível da condromalácia. Na figura2 abaixo o joelho se encontra em perfil, com imagem de uma patela alta, com sinais de desgaste articular.   CONCLUSÃO A condromalácia patelar atualmente está sendo muito comum, como vimos anteriormente, em jovens adolescentes em busca da boa forma, em que se dedicam nas atividades de musculação com exercícios de agachamento com cargas excessivas, além de atividades aeróbicas de movimentos repetitivos de subida e descida do "step", nas academias de ginásticas, sobrecarregando assim a articulação patelofemoral especialmente a cartilagem da rótula propriamente dita. Nosso trabalho foi baseado nos tipos de exercícios específicos de fortalecimento do VMO (vasto medial oblíquo), utilizando recursos crioterápicos, para fins analgésicos e antiinflamatórios pós-exercícios, além do trabalho de fortalecimento da musculatura da coxa com técnicas de exercícios SLR, de cadeia cinética aberta e fechada com a utilização do tubo elástico para melhor reforço da potência muscular, como também associamos ao trabalho da hidroterapia como meio de melhorar a performance dentro das qualidades físicas, nas quais a água oferece ao indivíduo, além do mecanismo proprioceptivo oferecendo ao paciente maior segurança, equilíbrio e coordenação. REFERÊNCIAS DELGADO, Claudionor- Cinesioterapia nos problemas causados nos fatores extrínsecos. Exercícios de Fortalecimento para o Vasto Medial Oblíquo. Ed. 6. V 2. R. de Janeiro, Abril/Junho 1987, p. 106-8. FRANKEL, VH e NORDIN M. Biomecânica básica do sistema esquelético. Filadélfia, 1980 GOULD, James A. Fisioterapia Ortopedia na Medicina Esportiva. Ed.2. Ed. Manole. São Paulo, 1993, cap.15, p.324-29 KISNER, Carolyn, M.S. Exercício Terapêutico. Fundamentos e Técnicas. Ed. Manole, 1987. KAUFER H. Mecânica funcional da patela.53:1153, 1971 SIZÍNIO H. & XAVIER R. Ortopedia e Traumatologia. Princípios e Prática.3ªEd. Ed. Artmed. Poto Alegre, cap.18; p.454-5;p. 474,p.478-9, 2003 TUREK. Ortopedia.5ª ed. Ed. Manole. p.591, 1994

Obs.: - Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de seu autor. - Publicado em 25/06/2008

 

Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/reumato/condromalacia_alexandre/condromalacia_alexandre.htm

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