| 1. Introdução Tem sido muito discutidos a fundamentação das técnicas manuais ( recursos manuais ) empregados na fisioterapia respiratória bem como as questões relativas a diversidade terminológica que essas técnicas adquirem, com o passar do tempo, para cada profissional da área. Isso provavelmente ocorre pela escassez de bibliografias básicas, assim como pela ausência de estudos científicos que fundamentem o assunto. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999) Não pretende neste capitulo estabelecer uma nomenclatura única para ser seguida, tampouco esgotar o assunto, mais expressar os conceitos de uma pratica bastante conhecida e há muito utilizada no dia-a-dia da fisioterapia respiratória. Para tal, será empregada uma terminologia que expresse o que de fato encerram os conteúdos e objetivos das técnicas e procedimentos terapêuticos que constituem os recursos manuais da fisioterapia respiratória. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999) Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõe um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam a prevenção, no intuito de evitar a complicação de um quadro de pneumopatia instalado, á melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias de um pneumopata. Visam também ao condicionamento físico e respiratório a educação de um individuo sadio normal, como respirar corretamente, como forma de prevenção no intuito de evitar que uma disfunção respiratória ou uma disfunção se instale. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999) Estes recursos são chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos, podendo também ser enquadrados na cinesioterapia respiratória: por essa razão são chamados de manobras cinesioterapeuticas respiratórias ou manobras manuais da fisioterapia respiratória. (Costa, D) Tais recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de pneumopatias ou após cirurgias de tórax ou de abdômen, especialmente nos casos em que o individuo apresenta dificuldade de auto eliminação de secreção das vias aéreas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999) A literatura sobre os recursos manuais da fisioterapia respiratória, ou manobras cinesioterapeuticas respiratórias, além de escassa não os agrupa e nem descreve de maneira satisfatória. Na maioria das vezes, esses recursos são somente citados, talvez por se tratarem de técnicas exclusivamente manuais e exigirem muito mais da experiência pratica de quem se aplica do que de sua própria fundamentação cientifica e bases anatomofisiologicas. (Costa, D. Fisioterapia respiratória básica, 1999) O tratamento apropriado do paciente com problemas pulmonar requer o conhecimento do distúrbio fisiológico presente e da eficácia de um dado tratamento dentro do contexto daquele problema. Historicamente, os efeitos de diversas medidas terapêuticas não estavam validados por rigorosa avaliação cientifica. Consequentemente os fisioterapeutas devem estar preparados para aperfeiçoar suas idéias com o influxo continuo de novas informações. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar) A Fisioterapia Respiratória (FR) tem importante papel no tratamento de pneumopatias. Terapias de higiene brônquica (HB) em casos de hipersecreção já são utilizadas há muitas décadas, com algumas técnicas denominadas convencionais e outras novas. Todas objetivam prevenir ou reduzir as conseqüências mecânicas da obstrução, como hiperinsuflação, má distribuição da ventilação pulmonar, entre outras, aumentando a clearance mucociliar da via aérea. Essas técnicas vêm sendo alvo de estudos e revisões, porém, permanecem muitas dúvidas sobre suas relações com as propriedades reológicas do muco brônquico. (Martins, A. L. P., Jamami, M. e Costa, D. Rev. bras. Fisioter, 2004) A fisioterapia tem um importante papel na manutenção das vias aéreas e pulmões desobstruídos, principalmente, quando patologias de gênese hipersecretiva estão envolvidas ou quando disfunções neuromusculares tornam a tosse ineficaz. As técnicas desobstrutivas também fazem parte dos programas pré e pós - operatórios de cirurgias cardíacas, torácicas e abdominais com objetivo profilático contra pneumonias e atelectasias. Algumas técnicas desobstrutivas são descritas na literatura entretanto, o estudo torna-se confuso quanto aos tratamentos e assim dificultando sua interpretação. Em muitos casos observa-se que utiliza-se o nome genérico de uma técnica, mas na prática adotam uma técnica diferente.
2. Técnicas de Desobstrução Brônquica 2.1 Tapotagem ou percussões A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua freqüência de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição) A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa, as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção, respeitando as regiões dolorosas. (Costa, D. Fisioterapia respiratória básica, 1999) Contra indicação: Aplicação direto a pele, paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados, dispnéia, crise asmática, edema agudo do pulmão, pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas, cardiopatas graves.
2.2 Vibração e Vibrocompressão
São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a compressão. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição) È realizada com as mãos espalmadas, acopladas e com certa pressão no tórax do paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro, deixando os demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis.
2.3 Percussão Cubital Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas, mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão, que esta em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente, neste caso a percussão cubital será indireta, podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente, esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente. A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil, podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percussão cubital embora menos vibrátil, por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse. 2.4 Drenagem Postural A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica, por esse motivo, ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica, notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. Isto é, com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo. Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido ( decúbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e , consequentemente, sua eliminação. Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões, há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Drenagem por segmentos do pulmão.
2.5 Drenagem autogênica Dab e Alexander introduziram a drenagem autogênica da seguinte forma: -
O paciente esta sentado ereto -
O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento. -
As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padrão respiratório. -
A medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são expelidas com uma tosse suave ou expiração levemente forçada.
Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco. 2.6 Técnica expiratória forçada ou Huff A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. Pryor et al. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de 1980. A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas, de volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e relaxada. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são ,então, expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços. 2.7 Tosse A tosse reflexa tem quatro fases: irritação, inpiração, compressão e expulsão. A tosse voluntária não requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios. Tipos de tosse: -
Espontânea -
Assistida ou auto- assistida -
fragmentada -
estimulada ( pressão na traquéia – fúrcula)
2.8 Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória A pressão expiratória recebe diferentes nomes, conforme o uso e os hábitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória, assim sendo é também denominada tensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou terapia manual por pressão , além de outras possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até então não consultadas.(Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999) A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente, além daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou forçada, pode ser feita com o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta coloca as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico na fase expiratória, aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda mais esta fase, aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-lateral). Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra devera dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e protegendo as articulações costovertebrais. A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas, dedos aduzidos ao maximo, punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro. A pressão deve ser continua, devendo, no fim, haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente, proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente. O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá, na sua fase final, estimular a tosse e, quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração.
2.9 Shaking É uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco.
3. Técnicas Cinesioterapeuticas 3.1 Exercícios respiratórios diafragmaticos O diafragma é o principal músculo da inspiração, Historicamente quando outros músculos que não o diafragma assumiam um papel na inspiração, os esforços terapêuticos eram voltados para a restauração de um padrão respiratório diafragmatico mais normal. O retorno respiratório para respiração diagragmatica era visto como o alivio da dispnéia. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar) A seguir os passos para ensinar exercícios respiratórios diafragmaticos.
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Coloque a mão dominante do paciente sobre a região media do reto abdominal. -
Coloque a mão não dominante sobre a região esternal media. -
Oriente o paciente a inpirar lentamente pelo nariz. -
Oriente o paciente a observar a mão dominante. -
Incentive o paciente a direcionar o ar de modo que a mão dominante se leve gradualmente durante a inspiração. -
Alerte o paciente a evitar movimentos excessivos sob a mão não-dominante. -
Aplique firme pressão sobre a mão sobre a mão dominante do paciente imediatamente antes de orienta-lo a inspirar. -
Oriente o paciente a inspirar a media que você diminuir a pressão durante a inspiração. -
Pratique os exercícios até que o paciente não necessite mais da assistência manual do terapeuta para realiza-lo corretamente. -
Aumente o nível de dificuldade, removendo essencialmente os estímulos auditivos, visuais e táteis, progrida o exercício, praticando o exercício na posição sentado em pé e andando.
Os exercícios diafragmaticos são aplicados para eliminar o uso de musculatura acessória, aumentar a ventilação do individuo, melhora a oxigenação, redução do índice de complicações pulmonares pós – operatórias. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).
3.2 Exercícios respiratórios com os lábios franzidos ou freno labial A respiração com lábio franzidos é outro método sugerido para melhorar a ventilação e a oxigenação. Essa estratégia respiratória, usada espontaneamente por pacientes com doença obstrutiva crônica, foi recomendado pela primeira vez para o uso terapêutico nos estados unidos por volta de 1935. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar). A seguir os passos para o método de respiração com os lábios franzidos. -
Posicione o paciente confortavelmente. -
Analise os objetivos do exercício: alivio da dispnéia ou aumento da ventilação. -
Explique que os benefícios da técnica varia entre os indivíduos. -
Explique que a contração abdominal é indesejada. -
coloque sua mão sobre o reto abdominal para detectar atividade durante a expiração. -
Oriente o paciente a inspirar lentamente. -
Oriente o paciente a franzir os lábios antes de expirar. -
Instrua os paciente a soltar o ar entre os lábios franzidos e evitar a contração abdominal. -
Oriente o paciente a parar de expirar quando for detectada atividade de contração abdominal. -
Aumente a intensidade do exercício substituindo sua mão pela do paciente, removendo estímulos táteis e levando o paciente a fazer o exercício em pé e durante outros exercícios.
Objetivos terapêuticos: Aliviar a dispnéia, Reduzir o trabalho da respiração, Reduzir a incidência de complicações pulmonares desinsuflação pulmonar. Objetivos fisiológicos: Melhorar a ventilação e Melhorar a oxigenação. Possíveis resultados: Eliminação da atividade da musculatura acessória, diminuição da freqüência respiratória, aumento do volume corrente, melhora da distribuição da ventilação. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar). Obs: Freno labial ajuda os pacientes DPOCs a desinsuflar, na sua crise pelo fato de abaixar o ponto de igual pressão e o pulmão segura menos ar. (aula Marco César Pneumologia 2005)
3.4 Exercícios respiratórios segmentares Os exercícios respiratórios segmentares são usados para melhorar a ventilação e a oxigenação. Esse exercício, também é conhecido como respiração localizada, assume que o ar inspirado pode ser direcionado para uma região predeterminada. (Reed JMW, 1953). Esse tratamento é recomendado para evitar acumulo de liquido pleural, reduzir a probabilidade de atelectasia, evitar o acumulo de secreções traqueobrônquicas, diminuir a respiração paradoxal, melhorar a mobilidade torácica. Cada técnica utiliza pressão manual para encorajar a expansão de uma parte especifica do pulmão. A seqüência de passos para a técnica de exercícios de respiração segmentar
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Identifique a região que delimitam a região afetada. -
Coloque a suas mãos na parede torácica sobre o segmento que necessitam de tratamento. -
Aplique uma pressão no final na expiração -
Instrua o paciente a inspirar profundamente pela boca tentando direcionar o ar inspirado para sua mão dizendo “respire na minha mão” -
Reduza a pressão da mão enquanto o paciente inspira ( ao final da inspiração, a mão do instrutor não deve estar aplicando nenhuma pressão sobre o tórax. ) -
Instrua o paciente a segurar a respiração por dois segundos ou três segundos ao termino da inspiração. -
Instrua o paciente a expirar -
Repita a seqüência até que o paciente possa executar a manobra respiratória corretamente. -
Progrida com os exercícios instruindo o paciente a usar suas próprias mãos ou um cinto para executar os exercícios independentemente.
3.5 Exercícios respiratórios de baixa freqüência Vários pesquisadores relataram que a respiração lenta e profunda melhora a ventilação e oxigenação alveolar. Entretanto, a melhora relatada parece se manter apenas enquanto o padrão respiratório de baixa freqüência é mantido.
Objetivos: aliviar a dispnéia Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação Possíveis resultados: Diminuição da freqüência respiratórias
3.6 Exercícios de inspiração máxima sustentada Exercícios respiratórios durante os quais uma inspiração máxima é mantida por cerca de três segundos também foram associados com melhora da oxigenação. Objetivos: aliviar a dispnéia Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação
4. Conclusão Conclui que as técnicas cinesioterapeuticas são muito escassas em conceitos bibliográficos e mau descrita em relação a sua função anatomofisiologia, porem descritas com ênfase associada com a pratica, e obtendo bons resultados.
5. Referências Bibliográficas COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu. 1999. IRWIN, Scot. TECKILIN, J. Fisioterapia Cardiopulmonar. São Paulo: Manole. 2003. AZEREDO Carlos. Fisioterapia Respiratória hospital geral. São Paulo: Manole.2000 CARVALHO Mercedes. Fisioterapia Respiratória. Rio de Janeiro: Revinter. 2001. MARTINS, A. L. P., JAMAMI, M. e COSTA, D. Estudo das propriedades reológicas do muco brônquico em pacientes submetidos a técnicas de fisioterapia respiratórias. São Carlos: Rev. bras. fisioter. 2004.
Trabalho realizado por: Bruno Lopes Rossetti Marcos Alexandre Alexandre Carneiro Costa Karla Regina Rocha E-mail: brunoblr@yahoo.com.br
* Acadêmicos do Curso de Fisioterapia
Universidade Paulista - UNIP
Fonte:http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/cinesio_bruno/cinesio_respiratoria_bruno.html
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