Autor(a): Ernani Monteiro Vianna da Silva - Graduado em Fisioterapia pela Universidade Estácio de Sá (UNESA) - RJ
Orientadora: Profª Mari Stela Sanches
RESUMO
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain caracteriza-se por ser a inflamação da bainha do abdutor longo e extensor curto do polegar, no 1º compartimento dorsal do punho, acometendo mais freqüentemente as mulheres na faixa etária entre 30 e 50 anos, numa razão de 8/1 em relação aos homens. Essa patologia está associada principalmente a trauma crônico secundário e sobrecarga das atividades diárias das mãos e punho, podendo também ser causada por outros fatores, mas em muitos casos não há uma causa bem definida, podendo apresentar como complicações: dor crônica, perda da força, perda do movimento do polegar e também, de forma rara, pode ocorrer a ruptura do tendão. O diagnóstico fisioterápico é obtido através do teste de Finkelstein, tal teste caracteriza-se pela flexão completa do polegar até a palma, seguida pelo desvio ulnar do punho, o que causará dor. A patologia está intimamente relacionada ao trabalho, uma vez que tal doença ocorre em maior número em decorrência de atividades repetitivas relacionadas a movimento e força, sendo essas realizadas de forma inadequada, tanto no que se refere ao tempo de duração, quanto no que se refere a utilização de objetos inadequados, englobando também, má postura e a falta de pausas durante as atividades. O fisioterapeuta poderá lançar mão de alguns recursos cinesioterápicos para efetuar o tratamento do paciente, como o alongamento, a mobilização articular, o s exercícios livres, assistidos e os exercícios resistidos, que são estes freqüentemente utilizados na reabilitação do paciente.
Palavras-chave: Cinesioterapia. Tenossinovite. Mãos. Trabalho .
INTRODUÇÃO
Gradativamente vem crescendo o número de doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT). Tais doenças vêm expandindo-se de tal forma que estão adquirindo características de uma “verdadeira epidemia”. Também sendo uma doença relacionada ao trabalho, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain, tema a ser desenvolvido nesta monografia, “caracteriza-se por ser a inflamação da bainha do abdutor longo e extensor curto do polegar, no primeiro compartimento dorsal do punho” (NASCIMENTO E MORAES, 2000).
Mais especificamente, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain “caracteriza-se pela irritação ou tumefação dos tendões no lado do punho referente ao polegar. A inflamação espessa a bainha tendinosa e promove a constrição do tendão, em seu deslizamento na bainha. Isso pode causar um fenômeno de “disparo”, em que o tendão parece travar ou “grudar”, quando o paciente movimenta o polegar. Tipicamente, há envolvimento do primeiro compartimento extensor” (SNIDER, 2000).
No que se refere à epidemiologia, a doença manifesta-se mais freqüentemente entre as mulheres na faixa etária entre 30 e 50 anos. Desta forma, as mulheres são acometidas numa razão de 8/1 em relação aos homens (TAVARES JR, 2004; ZELTZER, 2000).
Vale lembrar que, mesmo sendo muito comum em mulheres, sobretudo em gestantes e puérperas, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain também pode apresentar-se em pessoas de qualquer idade e sexo (HEBERT et al, 2003).
Considerando-se que nas indústrias de tecelagem e pequenas confecções as mulheres operárias estão quase sempre suscetíveis a atividades que requerem o uso de movimento e força, tais como: cortar tecidos e/ou couros duros e até forçar o polegar ao utilizar a tesoura, o estilete ou outros objetos que necessitam de movimento ou força, compreende-se que com freqüência a Tenossinovite Estenosante de De Quervain está associada a traumas crônicos secundários e sobrecargas das atividades diárias de mão e punho (LUCIA et al, 2002).
Sendo assim, o surgimento desta patologia está intimamente correlacionado a tais fatores (movimento e força). Desse modo, a combinação de forças elevadas e alta repetitividade aumentam a magnitude da lesão mais do que qualquer uma delas isoladamente (LÚCIA et al, 2002).
Assim como outras patologias de mão e punho, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain também pode apresentar complicações. Entretanto, quando diagnosticada e tratada nos primeiros estágios pode ser curada (SANTOS et al, 2002).
“Como restabelecimento completo pode variar e embora a evolução normalmente seja benigna, alguns pacientes evoluem com seqüelas definitivas, com formas recorrentes ou polifocais caracterizadas por envolvimento simultâneo de múltiplas áreas articulares e complicações graves, tais como: infecção, úlcera, edema crônico, distonia e mioclonia. Há também casos em que existe incidência maior da resistência ao tratamento e sua evolução é maior insatisfatória como, por exemplo, nos pacientes com duração da distrofia simpática reflexa maior que 12 meses” (SANTOS et al, 2002).
Podem ocorrer também, dor crônica, perda da força e perda do movimento do polegar, sendo possível também, ocorrer a ruptura do tendão, mas isso é raro (SNIDER, 2000).
Com a atuação do fisioterapeuta acompanhado, se necessário, do médico (prescrição de medicamentos) serão muitos os benefícios da cinesioterapia para a enfermidade enfocada nesta monografia. E dentre os principais benefícios, destacam-se a analgesia, o controle da inflamação, o aumento da amplitude de movimento e da força e, principalmente, a tentativa de evitar a cirurgia (SNIDER, 2000; SANTOS et al, 2002).
No Brasil, a DORT é considerada ser a segunda maior causa de afastamento de trabalho e pela Tenossinovite Estenosante de De Quervain estar relacionada à DORT, o presente trabalho será de grande valia para a sociedade, uma vez que, apresentará formas de tratamento dentro da empresa e possibilidade de cura (quando a doença já estiver instalada) através da intervenção cinesioterápica. Assim, as empresas, os funcionários e o governo serão beneficiados, pois o trabalhador terá uma melhor qualidade de vida laborativa, o INSS terá menos custos com auxílio previdenciário e as empresas reduzirão custos com treinamento de mais pessoal e encargos com substituições (O`NEILL, 2004).
1.1 OBJETIVOS
Os objetivos são divididos em objetivo geral e objetivos específicos.
1.1.1 Objetivo geral
Descrever a intervenção cinesioterápica na Tenossinovite Estenosante de De Quervain relacionada ao trabalho.
1.1.2 Objetivos específicos
Os objetivos específicos desta monografia foram: descrever a anatomia e biomecânica da mão e punho; descrever a Tenossinovite Estenosante de De Quervain; descrever a cinesioterapia na mão e punho; descrever a relação da doença com a condição ocupacional; e descrever a abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite Estenosante de De Quervain;
1.2 METODOLOGIA
Esta monografia consistiu em desenvolver um estudo exploratório através de revisão bibliográfica, sobre a atuação da fisioterapia através da intervenção cinesioterápica na Tenossinovite Estenosante de De Quervain relacionada ao trabalho, com a finalidade de mostrar a importância da cinesioterapia e sua eficácia no tratamento desses pacientes acometidos pela patologia.
O estudo foi realizado na Universidade Estácio de Sá, campus Nova Friburgo, tendo como fonte de coleta de dados: periódicos, artigos científicos, livros de autores da área, sites da internet, que foram pesquisados na biblioteca e nos laboratórios da UNESA, campus Friburgo.
As informações colhidas através de leituras de publicações de diversos autores da área como: CHEREM, GARDINER, LUCIA , NASCIMENTO, NICOLETTI, SANTOS, SNIDER , dentre outros, foram gravadas em disquetes, cd-r, arquivos de computador pessoal, fichamento e xerox para futura análise, dispondo, como recurso pessoal, de lápis, borracha, papel e caneta.
Para um melhor esclarecimento, direcionamento e montagem, a monografia foi orientada pela Profª. Mari`Stela Sanches, Mestre em Saúde Coletiva pela UFRJ.
A monografia foi dividida em capítulos, sendo que no primeiro foi descrito a anatomia e biomecânica da mão e punho, onde foi feita uma descrição das estruturas anatômicas, bem como a biomecânica destas articulações. No segundo capítulo foi descrito a Tenossinovite Estenosante de De Quervain, onde foi abordado a fisiopatologia, etiologia, incidência, sinais e sintomas, diagnóstico clínico, diagnóstico diferencial, complicações e classificação dos estágios da patologia. No terceiro capítulo foi descrito a cinesioterapia na mão e punho, sendo realizada uma revisão dos objetivos cinesioterápicos, abordagens cinesioterápicas, tipos de contrações musculares, tonificações musculares, alongamento e mobilização articular; depois foi feito um capítulo sobre a relação da doença com a condição ocupacional e, por último, foi realizada uma descrição sobre a abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite Estenosante de De Quervain, onde foi descrito a avaliação fisioterápica, diagnóstico fisioterapêutico e a abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite Estenosante de De Quervain, sendo abordado técnicas fisioterápicas através da cinesioterapia no tratamento, intervindo nos três estágios da patologia.
2. ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA MÃO E PUNHO
Na região dorsal do punho estão localizados os tendões extensores dos dedos, do polegar e do punho, e o tendão abdutor do polegar. Esses tendões passam por seis túneis que formam o ligamento carpal dorsal ou retináculo dos extensores. O primeiro compartimento dorsal é o mais lateral de todos e nele passam os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. A função desses tendões é afastar o polegar da mão e movimentar o punho (ZELTZER, 2000).
Mais especificamente, o músculo extensor curto do polegar tem sua origem na superfície posterior do rádio médio inferior e é inserido na base da falange proximal do polegar, que tem como ação a extensão do polegar na articulação metacarpofalangeana e extensão fraca do punho. Já o músculo abdutor longo do polegar, tem sua origem na face posterior do rádio e meio da diáfise da ulna e está inserido na base do primeiro metacarpiano, que tem como ação a abdução do polegar na articulação carpometacarpiana e abdução do punho. Esses tendões formam a tabaqueira anatômica, localizada no primeiro compartimento dorsal (TROMPSON E FLOYD, 1997).
2.1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DAS ARTICULAÇÕES DA MÃO E PUNHO
As articulações que compõem o membro superior podem ser relacionados a garantia da função dos movimentos especializados da mão. Tarefas motoras finas, como as realizadas por um neurocirurgião, são executadas fazendo uso da mesma estrutura anatômica usada por um lutador de artes marciais que utiliza a mão para quebrar tábuas e tijolos, que é uma tarefa grosseira que utiliza a força da mão. O punho e a mão são compostas de mais de 20 articulações e de 29 ossos, incluindo o rádio e a ulna, que são os 5 metacárpicos, 8 ossos cárpicos e 14 falanges (RASCH, 1991).
As articulações do punho e da mão são bastante complexas, pois são formadas por numerosos músculos, ossos e ligamentos que fazem parte dessas pequenas articulações. Anatômica e estruturalmente, o punho e a mão são capazes de realizar uma variedade de movimentos, por ser formados por 29 ossos, mais de 30 músculos (sendo 15 músculos intrínsecos) e mais de 25 articulações (TROMPSON E FLOYD, 1997).
Em relação às partes ósseas, o punho é formado pelo rádio distal e os oito ossos carpais, que estão dispostos em duas fileiras. A fileira proximal é constituída pelo escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme, e a fileira distal é constituída pelo trapézio, trapezóide, capitato e hamato. A articulação da mão é formada por 5 metacárpicos e 14 falanges. O complexo do punho é multiarticular, sendo biaxial, permitindo extensão (dorsiflexão), flexão (flexãovolar), desvio ulnar (adução) e desvio radial (abdução) (KISNER E COLBY, 1992).
A articulação radiocárpica está envolvida por uma cápsula articular frouxa, porém forte, e a extremidade distal do rádio possui uma superfície articuladora bicôncava e disco radioulnar, levemente angulada. As superfícies proximais do escafóide, semilunar e piramidal combinadas, formam a superfície articuladora biconvexa. Os ligamentos interósseos mantém esses 3 cárpicos unidos. Quando o punho se movimenta, a fileira proximal convexa dos cárpicos desliza em direção oposta ao movimento da mão (KISNER E COLBY, 1992).
A articulação radiocárpica é classificada como a do tipo condilóide, e essa articulação permite 70 a 90º de flexão, 65 a 85º de extensão, 15 a 25º de abdução e 25 a 40º de adução (TROMPSON E FLOYD, 1997).
A articulação mediocárpica é formada entre as duas fileiras de cárpicos, que as superfícies proximais do trapézio, trapezóide, capitato e hamato combinadas articulam-se com as superfícies distais do escafóide, semilunar e piramidal. O pisiforme é um osso do carpo que está alinhado volar ao piramidal na fileira proximal de cárpicos, sendo importante funcionalmente como um osso sesamóide no tendão do flexor ulnar do carpo (KISNER E COLBY, 1992).
A estabilidade do complexo do punho se dá pelos numerosos ligamentos, que são o colateral ulnar e radial, o radiocárpico dorsal e volar, o ulnocárpico e o intercárpico. O complexo da mão é composta pelas articulações: carpometacárpicas dos dígitos 2 a 5; carpometacárpica do polegar; metacarpofalângicas e interfalângicas. A articulação carpometacárpica do polegar é uma articulação biaxial em forma de sela (selar) entre a base do 5º metacárpico e o trapézio. A amplitude de movimento (ADM) é grande, o que permite realizar atividades de oposição e preensão com o polegar, e também possui uma cápsula frouxa. Os movimentos realizados por esta articulação são: flexão, extensão, abdução e adução (KISNER E COLBY, 1992).
A articulação carpometacárpica do polegar permite 15 a 45º de flexão, 0 a 20º de extensão e 50 a 70º de abdução (TROMPSON E FLOYD, 1997).
As articulações carpometacárpicas dos dígitos 2 a 5 são envolvidas numa cavidade articular comum, de cada base metacárpico com a fileira distal de cárpicos. As articulações 2, 3 e 4 são uniaxiais planas e a do 5º dedo é biaxial. São ligadas pelo ligamento transverso e longitudinal, sendo que o 5º metacárpico é mais móvel, e logo em seguida o 4º metacárpico. Os movimentos realizados por estas articulações são: flexão (arqueamento) e extensão (achatamento). As articulações metacarpofalângicas são condilóides biaxiais com a falange proximal côncava e a extremidade distal de cada metacárpico convexa, apoiada por dois ligamentos colaterais e um ligamento volar. A articulação metacarpofalângica do polegar é reforçada por 2 ossos sesamóides, tendo os movimentos de abdução e adução pequenos, mesmo estando em extensão, fazendo dessa, uma articulação diferenciada. Os movimentos realizados por estas articulações são: flexão, extensão, abdução e adução (KISNER E COLBY, 1992).
As articulações metacarpofalangeanas permitem 85 a 100º de flexão e 0 a 40º de extensão (TROMPSON E FLOYD, 1997).
As articulações interfalângicas são em dobradiças uniaxiais, sendo que existe uma articulação interfalângica proximal e uma distal, do 2º ao 5º dedo, e no polegar tem somente uma articulação interfalângica. A extremidade distal de cada falange é côncava, e cada cápsula é reforçada com ligamentos colaterais. Existe um aumento da amplitude de flexão-extensão nas articulações, na direção de radial para ulnar. Os movimentos realizados por cada falange são: flexão e extensão (KISNER E COLBY, 1992).
As articulações interfalangianas proximais permitem 90 a 120º de flexão a partir da extensão completa e as articulações interfalangianas distais permitem 80 a 90º de flexão a partir da extensão completa (TROMPSON E FLOYD, 1997).
Os músculos extrínsecos do punho e mão podem ser agrupados de acordo com sua função e localização, que são os 3 flexores e os 3 extensores do punho, que não cruzam a mão para mover os 5 dedos. Os flexores do punho incluem o palmar longo, flexor radial do carpo e flexor ulnar do carpo, e os extensores do punho incluem o extensor ulnar do carpo, extensor radial longo do carpo e o extensor radial curto do carpo. Geralmente, todos os flexores do punho tem suas origens no epicôndilo medial do úmero e na face ântero-medial do antebraço proximal, e as suas inserções estão na face anterior do punho e mão. Em relação aos extensores do punho, estes geralmente tem suas origens na face póstero-lateral do antebraço proximal e epicôndilo lateral do úmero, tendo as suas inserções localizadas na face posterior do punho e mão (TROMPSON E FLOYD, 1997).
Existem também, mais nove músculos responsáveis em mover o punho de forma mais fraca, que funcionam principalmente para mover os dedos, porque se originam no antebraço e cruzam o punho. Os músculos acessórios na flexão de punho são: flexor superficial dos dedos (flexão dos 4 dedos na metacarpofalangeana proximal), flexor profundo dos dedos (vai ser mais distal do que o flexor superficial dos dedos), flexor longo do polegar (flexão do polegar), e os músculos acessórios na extensão de punho são: extensor dos dedos (extensão completa dos 4 dedos), extensor do indicador (extensão do dedo indicador), extensor do dedo mínimo (extensão até a falange proximal do dedo mínimo), extensor longo do polegar (extensão do polegar) e o extensor curto do polegar (faz extensão do polegar até a metacarpofalangeana) (TROMPSON E FLOYD, 1997).
Os adutores do punho incluem o flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo, e cruzam o punho ântero-medialmente e póstero-medialmente para inserir-se na face ulnar da mão. Os abdutores do punho incluem o flexor radial do carpo, o abdutor longo do polegar, o extensor longo do polegar, o extensor radial longo do carpo, o extensor radial curto do carpo e o extensor curto do polegar. Esses músculos cruzam a articulação do punho ântero-lateralmente e póstero-lateralmente para inserir-se no lado radial da mão (TROMPSON E FLOYD, 1997).
2.1.1 Movimentos da mão
Os movimentos da mão se dividem em: movimento de preensão, movimento de garra e movimento de pinça. O movimento de preensão é caracterizado como a categoria de movimentos da mão nos quais a mão segura um objeto, que classificam-se como aperto de potência ou aperto de precisão. No aperto de potência, os músculos interósseos e tenares são usados, mas os lumbricais (menos o quarto) não são ativos, e todos os músculos extrínsecos contribuem para a força. A força de aperto é contribuída pelos quatro dedos mediais, conseqüentemente pelo dedo médio (maior contribuição), anular, indicador e mínimo. Os músculos extrínsecos específicos são responsáveis pelo movimento grosseiro e força compressiva necessários no aperto de precisão. O controle fino de preensão é realizado pelos músculos intrínsecos. Os lumbricais abduzem e/ou aduzem e giram a falange proximal, e os interósseos são importantes para abduzir e/ou aduzir as articulações metacarpofalângicas, fazendo com que, por exemplo, um objeto seja girado na mão. As forças de adução à palma são fornecidas pelo flexor curto do polegar, oponente do polegar e abdutor do polegar, e os interósseos propiciam alterações delicadas na compressão (RASCH, 1991).
Movimento de garra: dependendo das atividades, podem ser usadas as garras de potência, padrões de precisão e garras combinadas. As garras de potência atuam primariamente com funções isométricas, como no agarrar de um objeto com dedos semi-fletidos contra a palma da mão, e com o polegar aduzido fazendo contrapressão. Os dedos são fletidos, rodados lateralmente e desviados ulnarmente, e o polegar reforça os dedos, ajudando também no controle da direção da força fazendo pequenos ajustes. Os flexores extrínsecos são responsáveis pela maior força de garra, e previne a subluxação das articulações dos dedos. As forças compressivas realizadas no agarrar de um objeto, são provenientes dos músculos tenares e do adutor do polegar. Os interósseos fletem a articulação metacarpofalangeana e rodam a 1ª falange, para que haja a compressão de um objeto externo. Os padrões de precisão envolvem a manipulação de um objeto pelo polegar abduzido e os dedos em oposição, funcionando de forma isotônica primariamente, não estando o objeto em contato com a palma da mão. As garras combinadas são caracterizadas pela execução de atividades de precisão com os dedos 1 e 2, enquanto os dedos 3 e 5 trabalham com potência (KISNER E COLBY, 1992).
Movimento de pinça: é realizado pelo músculo adutor do polegar, pelos interósseos e flexores intrínsecos (músculos da eminência tenar) e também pelos lumbricais, que propiciam a compressão entre o polegar e dedos (KISNER E COLBY, 1992).
2.2 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO DO POLEGAR
O polegar é muito importante para a funcionalidade normal da mão, sendo estimado entre 40 e 50% do valor de toda a mão. Atuam no polegar oito músculos, que são o extensor longo do polegar, extensor curto do polegar, flexor longo do polegar e abdutor longo do polegar, sendo estes os músculos extrínsecos. Os músculos intrínsecos originários da eminência tenar, são o abdutor curto do polegar, adutor do polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar (RASCH, 1991).
Os movimentos do polegar ocorrem por complexas interações entre os músculos intrínsecos e extrínsecos do mesmo. A flexão das articulações do polegar está sob controle do flexor longo do polegar, flexor curto do polegar e abdutor longo do polegar. Os extensores longo e curto do polegar são responsáveis pela extensão do polegar, sendo que o oponente do polegar e o abdutor curto do polegar são os músculos tenares ativos durante a extensão do polegar. O flexor curto do polegar é muito importante em posicionar o polegar sem carga próximo às pontas dos dedos, enquanto que o flexor longo do polegar torna-se o principal agonista quando a articulação interfalangiana está fletida. A adução das articulações do polegar está sob controle do adutor do polegar, flexor longo do polegar, flexor curto do polegar e extensor longo do polegar. Os músculos flexor e extensor longo do polegar têm um papel fundamental para trabalhar contra uma carga e, ao neutralizar os outros músculos a fletir ou estender o polegar, resultando assim um torque de adução (RASCH, 1991).
Os músculos hipotenares são o palmar curto, flexor curto do dedo mínimo, abdutor do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo. Quando o polegar é colocado suavemente em oposição aos lados e pontas de cada um dos dedos mediais, os músculos tenares tornam-se mais ativos que os hipotenares, sendo que o oponente do polegar é o mais ativo e o flexor curto do polegar o menos ativo dos músculos tenares. A oposição do polegar aos dedos é fundamental para a mão humana, que envolve uma combinação de abdução, circundução e rotação que traz a ponta do polegar em oposição às pontas dos dedos. A flexão do polegar ocorre quando o primeiro metacarpal é movido transversalmente à palma, e o seu movimento de retorno é conhecido como extensão. A abdução do polegar ocorre quando este afasta-se do segundo metacarpo em posição anatômica da mão, e o seu movimento de retorno é conhecido como adução (RASCH, 1991).
3. A TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DE DE QUERVAIN
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain foi descoberta no final do século XIX, no ano de 1895, por um cirurgião suíço chamado Fritz de Quervain, sendo inicialmente chamada de Tendinite de Quervain. Fritz de Quervain descreveu o entorse das lavadeiras, em função de desgastes sobre os tendões dos músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Posteriormente, esta patologia recebeu o seu nome, em sua homenagem (CHEREM, 1997; AREASEG, 2004).
Esta doença é decorrente de espessamento do ligamento anular do carpo, no primeiro compartimento dorsal do punho. Sob a bainha sinovial trafegam os tendões dos músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar, que com o tempo, evolui um processo inflamatório local, que atinge os tecidos sinoviais peritendinosos e os tecidos próprios dos tendões. Quando friccionados, costumam se inflamar e a inflamação de sua bainha sinovial comum acarretar a estenose dos tendões. Sendo assim, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain é uma das patologias mais freqüentes que acomete o punho (CHEREM, 1997).
3.1 FISIOPATOLOGIA
Tomando como referencial a fisiopatologia, estabelece-se que na Tenossinovite Estenosante de De Quervain os tendões dos músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar se inflamam em virtude do atrito ou dos movimentos repetitivos dos mesmos, que excedem a capacidade dos tendões de deslizar dentro da bainha comum, dentro do primeiro compartimento dorsal. Os sintomas presentes nesta região são dor sobre o processo estilóide radial e inchaço, além de evoluir como processo inflamatório local, que com o tempo atinge os tecidos sinoviais peritendinosos e tecidos próprios dos tendões, que quando friccionados, costumam se inflamar e a inflamação de sua bainha sinovial comum causar estenose dos tendões (NICOLETTI, 1997; CHEREM, 1997).
3.2 ETIOLOGIA
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode ser causada por qualquer condição que altere anatomicamente o primeiro compartimento dorsal, ou edema e espessamento dos tendões e bainhas. Os esforços repetidos, traumas repetidos, reumatismo, dentre outros fatores, podem precipitar a doença, mas em muitos casos não há uma causa bem definida (TAVARES JR, 2004).
Freqüentemente, essa patologia está associada a trauma crônico secundário e sobrecarga das atividades diárias das mãos e punho, mas também pode ser causada pela artrite reumatóide, artrite psoriatica, trauma agudo, gravidez e durante o período pós-parto (SANTOS et al, 2002).
Além da Tenossinovite Estenosante de De Quervain ser causada por movimentos intenso e/ou repetitivo, pode também ser causada por posturas viciosas do membro superior, que levam ao desvio ulnar do carpo (NASCIMENTO E MORAES, 2000).
3.3 INCIDÊNCIA
A doença tem maior incidência entre as mulheres na faixa etária entre 30 e 50 anos, na qual as mulheres são acometidas numa razão de 8/1 em relação aos homens, mas as pessoas de qualquer idade e sexo podem vir a apresentar tal doença (ZELTZER, 2000).
3.4 SINAIS E SINTOMAS
Caracterizada pela dor em projeção do processo estilóide do rádio com ou sem irradiação que inicia em projeção radial que chega até o ombro, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain afeta principalmente mulheres com idade acima dos 40 anos. A dor evolui com movimentos como os de pinça envolvendo o polegar, assim como com a abdução do mesmo dedo e com desvio ulnar do punho (MENDES, 2003). Dentre os sinais mais evidentes, destaca-se uma pequena tumoração, tal tumoração é visível no lado radial, mais precisamente 2 cm acima do punho. Como tem consistência quase óssea, é com freqüência, confundida como uma exostose (contudo no aspecto radiográfico é sempre normal). Localiza-se principalmente na tumoração o aumento de sensibilidade e crepitação. Outra forma da dor manifestar-se é quando o paciente estende o polegar contra-resistência ou se é aduzido de maneira passiva à região palmar (APLEY, 1996).
3.5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Em relação ao diagnóstico clínico, é importante que se obtenha radiografias em PA (póstero-anterior) e laterais do punho, a fim de que seja descartada a possibilidade de qualquer patologia óssea. Além disso, uma calcificação associada à tendinite pode ser observada (SNIDER, 2000).
Outros exames complementares que podem ser usados para diagnosticar a doença são: tenografia, ressonância nuclear magnética e ultra-sonografia (ALVES, 2000).
3.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As doenças que podem ser confundidas com a Tenossinovite Estenosante de De Quervain são: Artrite da articulação basal do polegar; Cisto sinovial dorsal; fratura do escafóide; Doença de Kienbock; Artrite radioescafóide degenerativa; Artrite triescafóide e Síndrome de intersecção. Em vista da Tenossinovite Estenosante de De Quervain possuir semelhanças com as referidas doenças, torna-se necessário o uso de radiografias, exame físico e teste provocativo para diferenciar a doença (SNIDER, 2000; BROWN E NEUMANN, 1996).
3.7 COMPLICAÇÕES
As complicações que a Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode apresentar são: dor crônica, perda da força, perda do movimento do polegar e também, de forma rara, pode ocorrer a ruptura do tendão (SNIDER, 2000). Também podem ocorrer infecção, úlcera, edema crônico, distonia, mioclonia, retração cápsular, atrofia e contratura do segmento acometido (SANTOS et al, 2002).
3.8 CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA PATOLOGIA
3.8.1 Estágio I
Este estágio, que é a fase aguda da patologia, é caracterizado pela presença de dor e sinais flogísticos. Esse estágio também é conhecido como fase hipertrófica, no qual a dor é na maioria das vezes súbita, com característica de ser em “queimação” ou “choque”, podendo atingir a mão, o ombro ou ambos. Existe também a presença de edema, distúrbios vasomotores, hiperemia da pele, sudorese excessiva da pele e hipoestesia em luva (SANTOS et al, 2002).
3.8.2 Estágio II
Sendo a fase subaguda, é caracterizado pela resolução parcial de alguns dos sinais e sintomas do estágio I, tais como dor, edema e hiperemia, sendo seguida de espessamento da pele e da cápsula articular, espessamento e atrofia do tecido subcutâneo, redução da força dos músculos intrínsecos e rigidez com deformidade em flexão dos dedos. Este estágio pode durar de 3 a 6 meses (SANTOS et al, 2002).
3.8.3 Estágio III
Este estágio, que é a fase crônica da patologia, é caracterizado pela presença de deformidade instalada e apresentando seqüelas. Esse estágio também é conhecido como fase atrófica, no qual ocorre instabilidade vasomotora, atrofia e contratura dos segmentos acometidos (SANTOS et al, 2002).
4. A CINESIOTERAPIA NA MÃO E PUNHO
Baseada no princípio da fisioterapia não ser uma ciência estática, a mesma vem sofrendo constantes mudanças no que diz respeito aos métodos de tratamento. Assim, muitos métodos que outrora foram importantes e amplamente utilizados, vem sendo abolidos ou associados a outras técnicas. Dessa forma, muitos tratamentos que envolviam o uso de correntes elétricas caíram em desuso e a própria massagem vem sendo encarada com fria objetividade científica. Desse modo, a cinesioterapia começou a ganhar um espaço de destaque junto a fisioterapia (GARDINER, 1995).
Considerando que a cinesioterapia, juntamente com movimento passivo, mobilização e manipulação é uma das técnicas mais utilizadas durante o trabalho do fisioterapeuta. Afirma-se que os princípios básicos desses métodos de terapia permanecem, contudo, a prática e a experiência associadas aos progressos dos conhecimentos relativos a fisiologia, com o decorrer do tempo, alteram as técnicas empregadas (GARDINER, 1995).
De acordo com Xhardez (1990), “a cinesioterapia é, etimologicamente, a arte de curar que utiliza todas as técnicas do movimento”. A cinesioterapia, cujo campo de ação cresceu muito nos últimos anos, dirige-se a um grande número de doenças, afecções, deficiências gerais ou específicas e as suas seqüelas.
4.1 OS OBJETIVOS GERAIS DA CINESIOTERAPIA
As metas de tratamento pelo exercício são: promover a atividade quando e onde seja possível minimizar os efeitos da inatividade; corrigir a ineficiência de músculos específicos ou grupos de músculos e reconquistar a amplitude normal de movimento da articulação sem perturbar a obtenção do movimento funcional eficiente; e encorajar o paciente a usar a habilidade que ele reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais, e assim acelerar sua reabilitação (GARDINER, 1995).
4.2 ABORDAGENS CINESIOTERÁPICAS
A cinesioterapia pode ser classificada em ativa e passiva. Em se tratando dos movimento ativo, este pode ser conseguido pela contração muscular em resposta à uma ordem apresentada de maneira adequada a habilidade do paciente em responder. Já o movimento passivo resulta da aplicação de forças externas quando os músculos são incapazes de se contraírem ou quando eles relaxam voluntariamente para permitir o movimento ou a sustentação (GARDINER, 1995).
Dentre os tipos de movimentos ativos destacam-se: movimento ativo puro, sem que o fisioterapeuta precise auxiliá-lo, o paciente executa por ele mesmo o movimento, ou seja, sem nenhuma ajuda exterior. Assim, a única resistência eventual será a luta contra a gravidade; movimento ativo assistido e ativo passivo: nesses movimentos o paciente executa o movimento, contudo, um dispositivo mecânico ou o fisioterapeuta podem auxiliar o membro a mobilizar de uma forma mais (ativo-passivo) ou menos (ativo-assistido) importante; movimento ativo dirigido: com a ajuda do fisioterapeuta, o paciente executa o movimento numa direção indicada, com a finalidade de perceber a forma certa como o movimento deve ser realizado; movimento ativo controlado: um exemplo desse movimento, é o exercício frente ao espelho, no qual o paciente, por si mesmo, executa o exercício e simultaneamente controla seu movimento (XHARDEZ, 1990). No movimento ativo associado, ocorre o balanço simultâneo dos dois braços, com o membro são impulsionando o membro doente tendo como exemplo de tal movimento. Assim, o paciente executa o movimento que o auxilia a mobilizar uma outra articulação; movimento ativo ou ativo passivo sob a água: diferente dos outros movimentos, o paciente ajudado pela pressão ascendente e eventualmente pelo calor da água, executa movimentos na água; movimento ativo sob tração: com a finalidade de evitar qualquer pressão ou fricção na articulação mobilizada, o paciente executa o movimento e simultaneamente exerce-se uma tração longitudinal; movimento ativo ritmado: em vista do movimento ritmado ocasionar o relaxamento reflexo do músculo frenador antagonista, o paciente executa o movimento oscilatório que requer um esforço menor; movimento de estiramento: pequenos estiramentos progressivos leves e sem movimentos bruscos são executados pelo paciente, permitindo desse modo, aumentar a mobilidade articular estirando os tecidos; movimento ativo contra resistência: o paciente executa o movimento, contudo, afim de intensificar o trabalho muscular ou para dirigir o movimento, opõe-se uma resistência (XHARDEZ, 1990).
Além da classificação da cinesioterapia em movimentações ativas, existe também a classificação em movimentações passivas, tais como: movimento passivo puro, onde o movimento é realizado por uma força exterior (o fisioterapeuta, o paciente, um dispositivo mecânico), no qual o movimento não é executado pelo paciente; movimento passivo sob tração: manualmente ou por aparelho, o movimento é executado passivamente. Assim, uma tração simultânea é efetuada no eixo do membro ou da articulação; movimento passivo de estiramento: esse movimento é executado pelo fisioterapeuta, que exerce pequenos estiramentos suaves, progressivos, sem movimentos bruscos, com o objetivo de aumentar a mobilidade articular, estirando os tecidos; movimento ativo-passivo: esse movimento é mais passivo do que ativo, é um meio de progressão (XHARDEZ, 1990).
4.3 TIPOS DE CONTRAÇÕES MUSCULARES RECRUTADAS NA CINESIOTERAPIA
As contrações podem ser: dinâmica ou isotônica e estática ou isométrica. A contração dinâmica ou isotônica: é feita através do trabalho que modifica o comprimento do músculo. Portanto, há uma modificação do ângulo da articulação no qual age o músculo. Essa contração pode ser subdividida em contração isotônica concêntrica e contração isotônica excêntrica. Na contração isotônica concêntrica, o músculo se contrai e os dois pontos de inserção se aproximam. É um trabalho positivo motor. Já na contração isotônica excêntrica, o músculo se alonga, e os dois pontos de inserção se afastam. É um trabalho negativo resistente (XHARDEZ, 1990).
A Contração estática ou isométrica: é o trabalho muscular que não dá lugar a nenhuma modificação da articulação sobre a qual o músculo age. É uma tensão interna, e ocorre um bloqueio momentâneo da circulação do músculo (XHARDEZ, 1990).
4.4 TONIFICAÇÕES MUSCULARES
As tonificações são divididas em: ativo sem resistência ou ativo puro e ativo com resistência. Ativo sem resistência ou ativo puro: é a primeira etapa da tonificação de um músculo. Nessa etapa, o movimento à realizar deve ser bem assimilado pelo paciente e executado lentamente. Também é importante observar se o paciente não compensa com o movimento mais fácil. Na tonificação ativo com resistência, o paciente progressivamente, retoma à força e pode-se intensificar o trabalho muscular opondo-lhe resistência. Esta pode ser manual ou mecânica. A manual é feita pelo fisioterapeuta ou pelo próprio paciente, e na mecânica a resistência ao movimento se faz pela instalação de um dispositivo mecânico, tal como peso: peso-roldana, molas, halteres, elásticos, etc. Pode-se utilizar também a contra-resistência da água, fixando, por exemplo, as mãos nas extremidades dos membros (XHARDEZ, 1990).
4.5 ALONGAMENTO
No âmbito da cinesioterapia torna-se muito importante falar sobre alongamento, pois para que haja amplitude de movimento normal é preciso que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, ou seja, músculos, tecido conectivo e pele, e mobilidade articular. Imobilização prolongada, mobilidade prolongada, mobilidade restrita; doenças do tecido conectivo ou neuromusculares, processos patológicos nos tecidos devido à trauma e deformidades ósseas congênitas e adquiridas são as condições que podem levar ao encurtamento adaptativo dos tecidos moles ao redor de uma articulação e perda subseqüente da amplitude de movimento (KISNER E COLBY, 1992).
Desse modo, alongamento pode ser descrito como qualquer manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de (alongar) estruturas de tecidos moles que foram patologicamente encurtadas e dessa forma garantir o aumento na amplitude de movimento. O alongamento pode ser passivo ou ativo (KISNER E COLBY, 1992).
4.6 MOBILIZAÇÃO ARTICULAR
Sabe-se que a principal função da mão é segurar, e que o movimento nas suas inúmeras articulações permite que ela se amolde, assumindo uma vasta variedade de formas e tamanhos com os quais entra em contato. Assim , a capacidade de opor o polegar em supinação é imprescindível para que possa segurar bem (GARDINER, 1995).
A manutenção da atual amplitude de movimento numa articulação ou então o seu aumento são os principais objetivos da mobilização. Movimentos passivos em relaxamento, relaxamento incluindo movimentos acessórios, técnicas de mobilização passiva, exercícios ativos assistidos, livres e resistência com ajuda ou atividades gerais, todos desempenham um papel na mobilização articular em um caso ou outro. É importante salientar que o efeito mobilizador não resulta tanto da escolha de um exercício em particular, mas depende principalmente da forma como ele é realizado. Dessa forma, o movimento da amplitude total em velocidade natural, com ênfase no limite da amplitude e repetido muitas vezes com intervalos freqüentes, parece ser muito eficiente, contudo, às vezes também são usados um movimento mais rápido ou uma contração mantida por algum tempo (GARDINER, 1995).
Com relação às técnicas de mobilização articular enfatizando a avaliação dos resultados, é muito importante medir a amplitude atual do movimento articular antes do princípio do tratamento e em intervalos específicos subseqüentes, a fim de permitir a avaliação do progresso. Desse modo, se esse processo não for satisfatório, deve-se então modificar ou mudar o método de tratamento; caso ele ainda não surta efeito, deve-se proceder a uma investigação mais detalhada da causa da limitação (GARDINER, 1995).
5. A RELAÇÃO DA DOENÇA COM A CONDIÇÃO OCUPACIONAL
Classifica-se como uma doença relacionada com o trabalho, a Tenossinovite Estenosante de De Quervain, pois o trabalho pode ser considerado como co-fator de risco, no conjunto de fatores associados com a etiologia multicausal desta patologia. É o que se observa em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não ocupacionais, e ocorrendo condições de trabalho com posições forçadas e gestos repetitivos e/ou ritmo de trabalho penoso ou condições difíceis de trabalho. É importante relatar que em decorrência das exigências do trabalho, doenças inflamatórias que comprometem as bainhas tendíneas e os tendões, se forem relacionadas com o trabalho, podem ser de origem: traumática, aguda, decorrente de acidentes típicos ou de trajeto (DIAS et al, 2001).
Observa-se também ocorrência da Tenossinovite Estenosante de De Quervain em grupos populacionais associada à exposições de trabalho que exigem movimentos repetitivos do polegar, pinça de polegar associada a flexão, extensão, rotação ou desvio ulnar do carpo (principalmente se associado com força, polegar mantido elevado e/ou abduzido durante atividades), além disso, há a ocorrência de tal patologia associada ao uso prolongado de tesouras (DIAS et al, 2001).
Também está associada à exposições ocupacionais com movimentos repetitivos de mão e dedos particularmente, com desvio ulnar ou radial ou dorso flexão, pronação ou supinação de punhos, contração estática de dedos, mantida por tempo prolongado ou associados com esforço, contato de pele com superfícies duras, digitação com antebraço ou punho apoiados e fixação antigravitacional de punhos (DIAS et al, 2001).
Considerando que grande parte dos acometidos pela Tenossinovite Estenosante de De Quervain trabalha em empresas que visam especificamente a produção, sendo que: o posto de trabalho inadequado, ritmos acelerados, sobrecarga de produção, horas extras e pausas inadequadas são fatores predominantes na ocorrência da doença. Em vista disso, observa-se que as condições dos ambientes de trabalho, particularmente dos modos como as tarefas são realizadas e atividades que envolvem posições forçadas e gestos repetitivos, e/ou ritmo de trabalho penoso com condições difíceis, tais como: trabalhos em terminais de computador; de controle de qualidade e empacotamento; trabalhos em linhas de montagem industrial; atividades de corte de alimentos; uso de ferramentas e controle manual de máquinas, entre outras, também ocasionam a doença (DIAS et al, 2001).
Em contrapartida a tais argumentos, não só em trabalhos ligados à empresas a ocorrência da Tenossinovite Estenosante de De Quervain está relacionada. Uma vez que, os fatores desencadeadores de tal doença seriam oriundos da utilização inadequada do membro durante as atividades, seja do trabalho de lavadeiras, tecelãs, artesãos e até mesmo em atividades de lazer, tais como: aeromodelismo, tricô, crochê e tear manual. Além disso, a excessiva repetição da atividade associada à força, por um longo período de tempo, ocasiona micro lesões e inflamação do tecido. Ainda, a má postura, como segurar uma ferramenta de trabalho em desvio ulnar do punho associada a flexão de punho e pronação do antebraço, por longo período, poderá dar origem a doença aqui descrita (HEBERT et al, 2003; BANCARIOSBH, 2004).
São situações de risco as atividades profissionais que solicitam predominantemente os músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar, tais como: alimentação de esteiras rolantes, seleção de objetos de pequeno porte, uso inadequado de ferramentas, ferramentas inadequadas (cabo muito longo ou muito estreito), manutenção de ferramentas em posição de pinça entre o 1º e 2º dedos, com aplicação de força (BANCÁRIOSBH, 2004).
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain está intimamente relacionada ao trabalho, uma vez que tal doença ocorre em maior número em decorrência de atividades repetitivas relacionadas a movimento e força, sendo essas realizadas de forma inadequada, tanto no que se refere ao tempo de duração, quanto no que se refere a utilização de objetos inadequados, englobando também, má postura e a falta de pausas durante as atividades (DIAS et al, 2001).
6. ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DE DE QUERVAIN
A abordagem da fisioterapia no atendimento ao paciente com Tenossinovite Estenosante de De Quervain deverá ser iniciada o mais precoce possível, para evitar o desconforto do paciente e também a evolução da doença (SANTOS et al, 2002).
Inicialmente, o paciente deve ser avaliado pelo fisioterapeuta. Na avaliação deve ser feita a anamnese, exame físico e teste provocativo da doença, e deve também ser analisado exames complementares, para que assim, o fisioterapeuta possa diagnosticar a doença. Após diagnosticada a doença, o tratamento fisioterápico deverá ser imediatamente iniciado, de acordo com o estágio em que se encontra a patologia (LUCIA et al, 2002).
6.1 AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA
Para o fisioterapeuta avaliar com precisão as disfunções cinético funcional decorrente da Tenossinovite Estenosante de De Quervain, este deve possuir uma compreensão completa dos princípios anatômicos e biomecânicos, e deve também estar familiarizado com as variações que podem ser normais para determinado paciente. A avaliação para ser completa, além do exame físico, deve-se também ser analisado outros procedimentos, tais como radiografia, tomografia computadorizada e outros exames complementares. Estes procedimentos quando seguidos corretamente permite ao fisioterapeuta visualizar a condição do paciente, para assim efetuar o protocolo apropriado no paciente (CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).
Um dos aspectos mais importantes no protocolo de avaliação, é uma história completa. Essa história deve concentrar-se na queixa principal do paciente, sua história pregressa, familiar, ocupacional e social. A anamnese deve ser realizada primeiramente com um formato de perguntas e respostas com final fechado, que é um formulário escrito que o paciente responde a perguntas diretas. Depois que a história com final fechado está concluída, será iniciada uma história com final aberto, que é um tipo de discussão entre o fisioterapeuta e o paciente, com perguntas propostas um ao outro. Devem ser submetidas a indagação detalhada: o início da queixa, considerações sobre provocação ou abrandamento da queixa, qualidade da dor, irradiação para uma região particular, localização e gravidade da queixa e características cronológicas da queixa. Após estas etapas da queixa principal, será focalizado a história passada do paciente, que se faz necessário para determinar se ele teve problemas precedentes com a queixa de apresentação ou qualquer outra. A história da família pode indicar se o paciente está propenso a herdar doenças familiais. A história ocupacional e a história social podem levar a um fator que esteja causando o problema do paciente, tal como uma síndrome de excesso de uso, proveniente de certas funções do seu trabalho ou funções social, como levantar pesos, por exemplo (CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).
Em relação a observação, é importante olhar com atenção o paciente quanto ao estado funcional e o aspecto geral, que deve ser notado o tipo corporal e desvios posturais na aparência geral, defesa muscular, movimentos compensadores ou de substituição e aparelhos auxiliares para o estado funcional. Na inspeção, a avaliação da pele deve-se iniciar com achados comuns, tais como cicatriz, evidência de trauma, cirurgia ou equimose, e em seguida, deve ser observado se há alteração de cor na pele. No tecido mole subcutâneo, as anormalidades geralmente envolvem inflamação e edema ou atrofia. Quanto ao aumento de tamanho, deve ser determinado entre edema, derrame articular ou hipertrofia muscular, e também deve ser observado a presença de nódulos ou cistos. A estrutura óssea deve ser avaliada, indicada quando o paciente apresenta uma anormalidade funcional como uma amplitude alterada de movimento (CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).
A palpação deve ser realizada junto com a inspeção, porque são as mesmas estruturas inspecionadas, sendo: a pele, tecido mole subcutâneo e estruturas ósseas. A pele deve ser palpada levemente, e deve ser avaliada a sua temperatura, pois, um aumento na sua temperatura pode indicar um processo inflamatório, e uma diminuição pode indicar uma deficiência vascular. Deve ser avaliada também a mobilidade da pele, pois pode apresentar aderências. O tecido mole subcutâneo é composto de gordura, fáscia, tendões, músculos, ligamentos, cápsulas articulares, nervos e vasos sanguíneos. Dor à palpação, pode ser proveniente de lesão ou da patologia que se correlaciona diretamente com a dor à palpação. A inflamação ou edema devem ser avaliados, determinando se é intra ou extra-articular. A palpação das estruturas ósseas avalia problemas de alinhamento, tais como deslocamentos, luxações, subluxações e fraturas (CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).
A avaliação da amplitude de movimento é uma parte importante da análise biomecânica. No movimento passivo, o membro do paciente é movido pelo examinador sem o seu auxílio. Deve-se observar primeiro se o movimento é normal, aumentado ou diminuído em que planos, e se há a presença de dor (CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).
Dor à amplitude de movimento passivo é indicadora de uma lesão ligamentar ou cápsular no lado do movimento e/ou uma lesão muscular no lado oposto. A amplitude de movimento ativo é importante para avaliar a função física de uma parte do corpo, sendo um teste básico para a integridade dos músculos usados na ação. Deve ser observado o grau de movimento no plano testado, e se há ocorrência de dor durante o movimento. Para medir a amplitude de movimento nas extremidades, deve ser usado o goniômetro, que é um instrumento que mede o desvio angular em relação à gravidade. A amplitude de movimento resistido serve para avaliar estruturas musculotendinosas e neurológicas. Os testes são graduados em escala de 5 a 0, onde: 5- amplitude completa de movimento contra gravidade com resistência completa; 4- amplitude completa de movimento contra gravidade com alguma resistência; 3- amplitude completa de movimento contra gravidade; 2- amplitude completa de movimento com a gravidade eliminada (movimento no plano horizontal); 1- Evidência de leve contratilidade; 0- nenhuma evidência de contratilidade (CIPRIANO, JAHN E WHITE, 1999).
6.2 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
O diagnóstico mais comum é obtido através do teste de Finkelstein, tal teste caracteriza-se pela flexão completa do polegar até a palma, seguida pelo desvio ulnar do punho, o que causará dor. O exame mostra tumefação e dor localizada sobre o compartimento sinovial na região distal do rádio. A crepitação pode ser palpável, quando o paciente movimenta e flexiona e estende ativamente o dedo (SNIDER, 2000).
6.3 TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
O tratamento fisioterápico deve ser iniciado logo após diagnosticada a doença, para evitar o desconforto do paciente e também a evolução da doença. O tratamento deve ser realizado de acordo com o estágio em que se encontra a patologia, que segundo Santos (2002), divide-se em 3 estágios.
6.3.1 Tratamento no Estágio I
No estágio I (fase aguda) da patologia, o principal objetivo é a redução da inflamação e da dor e manutenção da amplitude de movimento das articulações. Em vista disso, inicialmente é utilizado um pré-cinético, através do Laser de Arsenieto de Gálio (As-Ga), tendo como objetivos proporcionar analgesia e reduzir a inflamação (SANTOS et al, 2002). Outras modalidades terapêuticas que também são utilizadas são: ultra-som pulsátil, Tens e hidromassagem (calor superficial), tendo também estes o propósito de diminuir a inflamação e a dor (HALL E BRODY, 2001).
Após realizados esses procedimentos, a intervenção da Tenossinovite Estenosante de De Quervain neste estágio, pode ser feita através de exercícios terapêuticos, utilizando de alongamento principalmente para os músculos extensor curto do polegar e do abdutor longo do polegar, e dos músculos flexores e extensores extrínsecos do polegar (HALL E BRODY, 2001).
Para aumentar a mobilidade intra-articular, aumentar a amplitude de movimento, diminuir a dor e aumentar a nutrição para as estruturas articulares da mão e punho, são utilizadas técnicas de mobilização articular passiva, que são: mobilização passiva das articulações do punho e médiocarpal: o paciente deve encontrar-se com a mão em pronação, cabendo ao fisioterapeuta segurar firmemente a extremidade inferior do rádio, e a fileira distal do carpo. Cabendo a ele também, exercer tração no eixo longo do antebraço e mover a mão do paciente para baixo e para cima, sobre o antebraço. O propósito é: aumentar a mobilidade intra-articular nas articulações do punho e médiocarpal, aumentar a amplitude de movimento de flexão e extensão do punho e médiocarpal, diminuir a dor no punho e aumentar a nutrição para as estruturas articulares; mobilização passiva das articulações metacárpicas e intercárpicas: deve ser firmemente segura e movida na direção ântero-posterior, uma sobre a outra, as cabeças de dois ossos metacárpicos adjacentes. O movimento entre a 4ª e a 5ª articulação, em comparação com o movimento entre a 2ª e a 3ª, é relativamente livre. Seguindo o movimento, a palma é moldada e arqueada a fim de formar um arco, e em seguida espalmada. O propósito é: aumentar a mobilidade intra-articular nas articulações metacárpicas e intercárpicas, aumentar a amplitude de movimento de flexão e extensão das articulações metacárpicas e intercárpicas, diminuir a dor na mão e aumentar a nutrição para as estruturas articulares (GARDINER, 1995; EDMOND, 2000).
Na mobilização passiva das articulações metacarpofalângicas, a falange proximal é segura entre o polegar e os dedos e a cabeça do osso metacárpico é firmemente fixada, ocasionando uma considerável separação das superfícies articulares, o que torna possível pequenos movimentos deslizantes numa direção ântero-posterior. Assim, torna-se possível obter um grau considerável de rotação quando a articulação está ligeiramente fletida. O propósito é: aumentar a mobilidade intra-articular nas articulações metacarpofalângicas, aumentar a amplitude de movimento de flexão e extensão das articulações metacarpofalângicas, diminuir a dor na mão e aumentar a nutrição para as estruturas articulares (GARDINER, 1995; EDMOND, 2000); mobilização passiva das articulações interfalângicas: as articulações interfalângicas são formadas entre as fileiras proximal e medial das falanges e as fileiras distal e medial das falanges. A base da falange adjacente e a cabeça de uma falange são seguras com firmeza e faz-se tração, separando as superfícies articulares. Pode-se dar movimentos rotativos, de lado a lado e ântero-posteriores. O propósito é: aumentar a mobilidade intra-articular nas articulações interfalângicas, aumentar a amplitude de movimento geral das articulações interfalângicas, diminuir a dor nos dedos e aumentar a nutrição para as estruturas articulares (GARDINER, 1995; EDMOND, 2000).
Após a realização de mobilização articular passiva, deve-se iniciar o trabalho de alongamento, pois para que haja amplitude de movimento normal é preciso que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação. Desse modo, alongamento pode ser descrito como qualquer manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles que foram patologicamente encurtadas e dessa forma garantir o aumento na amplitude de movimento. O alongamento pode ser passivo ou ativo (KISNER E COLBY, 1992).
As técnicas de alongamento utilizadas na articulação do punho são: alongamento para aumentar a flexão do punho: deve-se iniciar com a devida colocação das mãos, fazer supinação do antebraço e segurar o paciente na região dorsal da mão, estabilizar o antebraço e, para alongar os extensores do punho, deve flexionar o punho do paciente e deixar que os dedos se estendam passivamente; alongamento para aumentar a extensão do punho: deve-se iniciar com a devida colocação das mãos, fazer pronação do antebraço e segurar o paciente na face palmar da mão, estabilizar o antebraço e, para alongar os flexores do punho, deve estender o punho do paciente e deixar que os dedos se flexionem passivamente ; a longamento para aumentar o desvio radial do punho: deve-se iniciar com a devida colocação das mãos, segurar a face ulnar da mão ao longo do quinto metacárpico e manter o punho na posição média, estabilizar o antebraço e desviar radialmente o punho para alongar os desviadores ulnares do punho; alongamento para aumentar o desvio ulnar do punho: deve-se iniciar com a devida colocação das mãos, segurar a face radial da mão ao longo do segundo metacárpico (não o polegar) e manter o punho na posição média, estabilizar o antebraço e desviar ulnarmente o punho para alongar os desviadores radiais do punho (KISNER E COLBY, 1992).
Em seguida, deve-se alongar os dedos da mão, que devem sempre ser alongados individualmente, e não devem ser alongados de maneira grosseira. Inicia-se com o movimento na articulação mais distal para minimizar a compressão articular nas pequenas articulações dos dedos. O espaço membranoso entre o primeiro e segundo metacárpico é essencial para a funcionalidade da mão. Alonga-se essa área sendo aplicada uma força nas cabeças dos primeiros e segundos metacárpicos nas falanges (KISNER E COLBY, 1992).
As técnicas de alongamento utilizadas nos dedos da mão são: alongamento para aumentar a flexão, extensão, abdução e adução das articulações metacarpofalangeanas: deve-se iniciar com a devida colocação das mãos, segura-se a falange proximal com o polegar e indicador, estabiliza-se o metacárpico com o outro polegar e indicador, mantém-se o punho em posição média e, move-se a articulação metacarpofalangeana na direção desejada para o alongamento e permite-se que as articulações interfalangeanas proximais ou distais flexionem-se ou estendam-se passivamente; alongamento para aumentar a flexão e extensão das articulações interfalangeanas proximais e interfalangeanas distais: deve-se iniciar com a devida colocação das mãos, segura-se a falange média ou distal com o polegar e indicador, estabiliza-se a falange proximal ou média com o outro polegar e indicador, mantem-se o punho em posição média e, move-se a articulação interfalangeana proximal ou interfalangeana distal na direção desejada para o alongamento; alongamento de músculos extrínsecos e intrínsecos dos dedos: alonga-se primeiramente os músculos que passam sobre uma articulação; estabiliza-se aquela articulação, então alonga-se os músculos sobre a próxima articulação, até que os músculos multiarticulares estejam no comprimento máximo. Para minimizar a compressão articular nas articulações pequenas dos dedos, começa-se o movimento com a articulação mais distal. Para alongar esses músculos além da amplitude existente, é usada a mesma colocação de mãos e estabilização da amplitude de movimento passiva. A única diferença dessa técnica é que o fisioterapeuta move o paciente além do ponto de retração (KISNER E COLBY, 1992).
Também devem ser realizados exercícios ativos suaves de polegar e punho, que devem evitar amplitudes extremas e nunca causar dor. Regredindo a dor e a inflamação, deve-se realizar a progressão dos exercícios. Atividades suaves de preensão, tais como macramê, com o membro em elevação, trabalham a preensão e auxiliam na regressão do edema. Atividades neste estágio devem visar abdução e flexão do polegar com níveis baixos de resistência. O fortalecimento só será enfocado na terapia quando os objetivos citados acima forem alcançados (NICOLETTI, 1997).
Quando conseguida uma amplitude de movimento (ADM) plena indolor, pode-se iniciar o fortalecimento da musculatura do polegar e do punho, e também utilizando-se de exercícios com preensão plena (HALL E BRODY, 2001).
6.3.2 Tratamento no Estágio II
No estágio II (fase subaguda) da patologia, as metas de tratamento são: restaurar a amplitude de movimento articular e da flexibilidade dos tecidos acometidos e iniciar o fortalecimento muscular. Deve-se iniciar o fortalecimento da força de preensão e pinça e treino da resistência para retorno ao trabalho. São indicados neste estágio o aquecimento da mão e punho, através da hidromassagem ou compressa quente, e a massagem manual, que proporcionam ao tecido: a vasodilatação, relaxamento e aumento da extensibilidade dos tecidos conjuntivos, para iniciar em seguida os exercícios de alongamento e de flexibilidade. Logo após, os exercícios de fortalecimento são iniciados, dando preferência inicial aos exercícios isométricos, seguidos pelos isotônicos de resistência progressiva. Pesos livres, exercitadores de dedos, massinhas de diferentes resistências, podem ser usados para essa finalidade. No final da sessão de exercícios, é indicada a utilização de compressa de gelo, que tem como finalidade prevenir o aparecimento de uma reação inflamatória, que é comum após exercícios (HEBERT et al, 2003).
Vale destacar que, neste estágio, as técnicas de mobilização articular passiva e as técnicas de alongamento no punho e mão utilizadas no tratamento da patologia no Estágio I, são as mesmas utilizadas também neste estágio. Após realizadas estas técnicas, deve ser logo iniciado os exercícios ativos assistidos e livres suaves de punho, mão e dedos, que devem evitar amplitudes extremas e dor. Deve-se começar com exercícios ativos assistidos para a mão, onde a assistência manual pode ser dada usando maneiras iguais às usadas para os movimentos passivos relatados. Embora às vezes se use uma mola leve feita de elástico, para auxiliar a extensão do punho ou dos dedos, nos casos em que há probabilidade de contratura em flexão, não é adequada a assistência por meio mecânicos (GARDINER, 1995).
Em seguimento, são realizados os exercícios livres para a mão, que são muito importantes, visto que a mão uma unidade funcional, e que os movimentos que usam a mão como um todo são os mais benéficos para promoverem a mobilidade. Assim, podem ser dados movimentos para as articulações individuais, de preferência, com a mão imersa em água morna ou após tratamento com parafina. Deve-se também, verificar atentamente se as articulações adjacentes estão corretamente posicionadas, isto é, com os dedos em flexão para se obter extensão total do punho (GARDINER, 1995).
Os exercícios livres realizados para a mão são: sentado, segurar vareta; sentado, flexão e extensão das articulações metacarpofalângicas; estando as articulações metacarpofalângicas mantidas em extensão, unir as pontas dos dedos e do polegar, em seguida, espalmar a mão e abrir os dedos. Quando realizados com a finalidade objetiva de espalhar ou juntar alguma substância, como por exemplo, feijão, arroz, milho ou areia numa bandeja, o movimento descrito e muitos outros dão resultados muito satisfatórios (GARDINER, 1995).
Outros exercícios livres para a mão são: em pé, moldar a mão em uma bola macia, apertá-la várias vezes, soltando em seguida; sentado, segurar firmemente um rolo (ou pau de 5 cm de diâmetro) e rodá-lo para a frente ou para trás sobre as coxas; sentado, fazer e desfazer nós; sentado, passar fósforos de uma caixa para a outra, colocada a 15 cm de distância. Cada fósforo é segurado separadamente, o primeiro entre o polegar e o primeiro dedo, o segundo entre o polegar e o segundo dedo e assim por diante (GARDINER, 1995).
Devem também ser realizados exercícios para os dedos e o polegar , onde os grupos de músculos que estabilizam ou movimentam o polegar e os dedos podem ser trabalhados individualmente com a fixação adequada das articulações adjacentes e com a resistência ou assistência do fisioterapeuta, que será exercida no decorrer do movimento. Como alternativa, pode-se empregar várias espessuras diferentes de elásticos para assistência ou resistência, no momento em que forem presas aos dedos por meio de dedeiras ou braços móveis. Nunca deve ser deixado de lado o uso funcional e livre da mão como um todo, uma vez que deve ser conservada a lembrança dos padrões complexos de movimento coordenado envolvidos na preensão dos objetos e no espalmar da mão . Os exercícios livres para os dedos e o polegar são: sentado, realizar flexão e estiramento dos dedos e do polegar (usar ambas as mãos); sentado, curvar a palma com oposição do dedo mínimo e do polegar; sentado, fechar e abrir os dedos e o polegar (usar ambas as mãos); sentado, com palmas sobre a mesa, realizar elevação dos dedos; sentado, lançar, apanhar, apertar e rodar bolas de diferentes tamanhos na mão; sentado, palma voltada para baixo, apanhar e estender toalha, folha de papel, arroz ou areia colocados sobre uma mesa (GARDINER, 1995).
Deve-se também exercitar a musculatura da articulação do punho, iniciando com exercícios assistidos para os extensores do punho, onde o fisioterapeuta, para dar assistência manual, fixa com uma das mãos o antebraço do paciente, e segura firmemente com a outra mão, em torno dos ossos metacarpianos, de forma que seus dedos fiquem sobre a palma e o polegar fique sobre o dorso da mão do paciente. Então, pede-se ao paciente que deixe que os dedos entrem em flexão durante o movimento de extensão do padrão natural do movimento de pressão. Quando o antebraço e a borda ulnar da mão repousam sobre uma superfície horizontal, como uma mesa encerada, o efeito da gravidade é contrabalanceado, ou então, pode-se incorporar uma mola de modo a fazer uma tipóia “movimentada” (GARDINER, 1995).
Em seguida, são realizados exercícios livres para os extensores do punho, onde a base de todos os exercícios livres é formada pelos movimentos de pressão natural, nos quais, estes músculos trabalham e os estímulos sensoriais recebidos da mão sendo assim, de grande importância quando se segura um objeto. Quando os músculos estão fracos é melhor realizar com ambas as mãos simultaneamente o movimento, e se possível, com as mãos e antebraços imersos em água quente. Exercícios livres realizados para os extensores do punho: sentado (antebraço e borda ulnar da mão apoiados), realizar extensão do punho enquanto a mão segura uma bola de madeira ou de borracha; sentado (aspecto anterior do antebraço apoiado), com a mão relaxada sobre a borda de uma mesa, realizar extensão do punho para ficar de mão fechada e segurar algum objeto leve; sentado (antebraço e pontas dos dedos apoiados sobre uma mesa), realizar extensão do punho para fazer movimentos de batidas em staccato com os dedos sobre a mesa; sentado, segurar e apertar bola de tênis (GARDINER, 1995).
Depois de realizar os exercícios assistidos e livres dos extensores do punho, deve-se iniciar o fortalecimento dessa musculatura, através dos exercícios resistidos para os extensores do punho, onde que a mesma preensão usada para a assistência pode ser usada na resistência manual. Outras formas de resistência são aplicadas com o paciente segurando o estribo de uma mola e puxando o punho até chegar à extensão ou segurando com firmeza um bastão grosso (aproximadamente 5 cm de diâmetro) que é impedido de rodar livremente pelo fisioterapeuta ou por algum aparelho mecânico, como no caso da Máquina Rotatora do Punho (GARDINER, 1995).
Depois de exercitar toda a musculatura extensora de punho, deve-se também exercitar a musculatura flexora de punho. Com auxílio do flexor profundo dos dedos e do flexor longo do polegar, o flexor radial do carpo, o flexor ulnar do carpo e o palmar longo flexionam o punho. Esses músculos podem ser exercitados da maneira usada para os extensores do punho, entretanto, o movimento é invertido. Vale destacar que, para evitar a limitação da amplitude, deve-se ter em mente que se deve permitir a extensão dos dedos (GARDINER, 1995).
Dando prosseguimento, deve-se também exercitar os flexores ulnares e radiais do punho . Com a finalidade de produzir flexão ou desvio ulnar e radial, os músculos flexores e extensores combinam-se. O flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo, são os flexores ulnares. Já os flexores radiais, são: o flexor radial do carpo e os extensores radiais e longo do carpo. O fortalecimento de todos esses músculos já foi abordado quando trabalham na qualidade de flexores e extensores do punho, mas a extensão ulnar e radial fornece um método alternativo para trabalhá-los e um outro padrão de coordenação. O exercício deve ser realizado estando o punho em posição média; a mão fica alinhada com o antebraço, cuja posição deve se ajustar conforme a necessidade, a fim de permitir que o movimento seja realizado com a gravidade resistida ou eliminada. Normalmente, a assistência ou a resistência é dada manualmente, mas às vezes é útil usar uma mola de aço ou de elástico. O exercício livre pode ser realizado com ou sem resistência da gravidade (GARDINER, 1995).
O objetivo final da terapia é o retorno do paciente a suas atividades diárias. O tratamento visa ao condicionamento por meio de exercícios de fortalecimento e de atividades simulando o trabalho e a orientação na redução das sobrecargas, orientação sobre períodos de repouso durante a jornada de trabalho e ferramentas inadequadas para o trabalho, entre outras orientações que irão variar de acordo com a necessidade de cada paciente (HEBERT et al, 2003).
São gestos que devem ser praticados: tocar instrumentos musicais, como piano, propiciando assim um bom exercício. As atividades são numerosas e incluem boa parte das atividades diárias nas quais a mão é usada, como por exemplo: abotoar e desabotoar roupas, usar talheres, abrir e fechar portas, amarrar cadaços, usar agulha, caneta ou digitar em computadores. Além dessas atividades diárias, segurar e pegar vários objetos, tais como cestas de compras e ferramentas, contar dinheiro, também são gestos importantes, os quais devem ser praticados (GARDINER, 1995).
6.3.3 Tratamento no Estágio III
Esse estágio, que é a fase crônica da patologia, é caracterizado pela presença de deformidade instalada e apresentando seqüelas. O tratamento é realizado com parafina, turbilhão e orientação psicológica, com a finalidade de proporcionar uma sensação de relaxamento, pois neste estágio o paciente encontra-se com distúrbios psicológicos, sendo que o maior objetivo é trazer alívio e compreensão psicológica ao paciente, e não tratar ou reabilitar fisicamente o mesmo. Nessa fase, a deformidade já está instalada, e o paciente não deverá receber a dura informação de que ele não sofrerá nenhum tipo de melhora física, mas sim este deverá ser orientado a nível de encaminhamento médico, pois o fisioterapeuta deverá exercer a ética profissional e encaminhar este paciente ao médico, pois esta fase leva a cirurgia (SANTOS et al, 2002).
7. CONCLUSÃO
Com este trabalho conclui-se que a Tenossinovite Estenosante de De Quervain é uma doença que acomete mais freqüentemente as mulheres, principalmente as que trabalham em empresas que visam produção, onde exercem atividades com movimentos repetitivos combinados com força de forma inadequada. Quando a doença é diagnosticada e tratada nos primeiros estágios pode ser curada, através da intervenção cinesioterápica. No estágio I (fase aguda), o objetivo é a redução da dor e da inflamação e manutenção da amplitude de movimento das articulações, que são conseguidas através da intervenção por alongamento e mobilização articular passiva da mão e punho e, também através de exercícios terapêuticos, como exercícios ativos suaves, evitando amplitudes extremas e dor. No estágio II (fase subaguda), o propósito é: restaurar a amplitude de movimento articular e da flexibilidade dos tecidos acometidos, que podem ser conseguidos através de alongamento e mobilização articular da mão e punho e, iniciar o fortalecimento muscular, através de condicionamento por meio de exercícios isométricos e isotônicos de resistência progressiva. No estágio III (fase crônica), o paciente já apresenta a deformidade instalada, no qual o fisioterapeuta deverá exercer a ética profissional e encaminhar este paciente ao médico, pois esta fase leva a cirurgia.
Em vista disso, conclui-se que quando o fisioterapeuta intervém nos primeiros estágios da patologia, são muitos os benefícios da cinesioterapia na mesma, que pode ser tratada com o objetivo de eliminar a dor, controlar a inflamação, aumentar a amplitude de movimento e da força e, recuperar as funções do paciente, levando-o a uma atividade diária normal e evitando assim, um procedimento cirúrgico.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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