Exercícios e orientações para o Pós Operatório imediato de Artroplastia Total de Joelho

Hoje vou deixar algumas informações sobre exercícios a serem realizados com pacientes submetidos à ATJ. Vou basear este relato na minha experiência no INTO (Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – RJ)

Logo de cara é preciso enfatizar que a atuação do fisioterapeuta deve se iniciar antes mesmo da cirurgia.

Acima um RX de uma ATJ com encaixe perfeito (eu confesso que fico emocionado quando vejo uma readiografia assim!)

Mas voltando ao assunto: No pré operatório é interessante:

(1) Explicar os exercícios e cuidados que devem ser tomados no Pós-Operatório. --- Aqui considero importante reforçar a orientação de que num primeiro momento, o(a) paciente só deve sair da cama auxiliado por algum profissional do hospital, seja elefisioterapeuta, médico ou da equipe de enfermagem, e NUNCA sozinho (acreditem, tem gente que tenta ficar de pé assim que passa o efeito da anestesia!!!!).

(2) Investigar se o paciente tem algum problema respiratório prévio, alteração cognitiva, avaliar a mobilidade (como ele(a) realiza as transferências e trocas posturais, se deambula e se usa dispositivo auxiliar), o arco de movimento, a dor (ao repouso e movimento) e a força muscular no joelho a ser operado.

(3) Ensinar aos pacientes exercícios anti-trombóticos, exercícios respiratórios e exercícios isométricos de quadríceps e glúteos. E caso o paciente esteja acompanhado, reforçar estas orientações também com o(a) acompanhante.

OBS: Os exercícios de bomba de tibiotásica (antitrombóticos) são simples e extremamente importantes. A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma complicação comum após a ATJ. Para se ter uma idéia, sem profilaxia (sem medicamentos anticoagulantes e sem exercícios antitrombóticos precoces), a incidência de TVP pós ATJ varia entre 50-84%, porém com profilaxia este índice cai para 22-57% (clique aqui para referência)

No pós op imediato os exercícios terão como objetivo:

(1) Prevenir eventos trombóticos nos membros inferiores (é uma boa idéia fazer com os dois pés ao mesmo tempo)

(2) Manter a força e trofismo muscular, e de lambuja reduzir o edema pós-cirurgico (isometria de glúteos e quadríceps funcionam bem para isso)

Basicamente deverão ser realizados:

#1- Bomba de Tibiotársica - Este é um excelente exercício para se fazer assim que o paciente acordar do pós-op e conseguir movimentar os pés. Orienta-se que sejam feitos inicialmente 10 repetições a cada 2 horas, evoluindo para 25 repetições também a cada duas horas. Estas recomendações quanto ao número de repetições e freqüência variam de hospital para hospital.

#2- Isometria de Quadríceps – Este exercício fortalece os músculos ao redor do joelho e estimula o paciente a alcançar o máximo da extensão ativa. A grande vantagem da isometria é que trata-se deum exercício praticamente indolor mesmo no pós-op imediato. Na figura ao lado o paciente tem um apoio embaixo do tornozelo e é orientado a empurrar o joelho contra o leito. Uma outra forma de orientar o paciente é simplesmente por sua mão no oco poplíteo e mandar o paciente espremer sua mão contra o leito.

#3 – Exercício na amplitude final de extensão do joelho – Pode ser feito com um cobertor embaixo do joelho. Usando um cobertor ou travesseiro, coloque-o como um coxim logo abaixo do joelho e oriente o paciente a levantar o tornozelo do leito, manter uma isometria por 3-5 segundos na extensão máxima de joelho e então descer lentamente.

#4- Elevção com a perna retificada - Mais um exercício que trabalha quadríceps, mas desta vez em sua atuação como flexor da articulação do quadril. Complementando assim os dois exercícios anteriores. É importante ressaltar que diversos estudos apontam a força de quadríceps como principal fator associado com velocidade da marcha e redução de dor e incapacidades em pacientes com artrose. Além disso é o componente mais importante do mecanismo extensor do joelho. Desta forma, o quadríceps merece mesmo toda a atenção que estamos dando a ele.

#5- Exercício ativo livre de flexo-extensão de joelho. Ora, se o paciente está com pouca dor e já consegue fazer todos os exercícios propostos, porquê não uma atividade livre antes de botá-lo de pé ?

A propósito, recomendo que coloque o paciente sentado com as pernas para fora do leito o mais precocemente possível, se possível ainda no Pós op imediato (para evitar náuseas e vômitos, consulte a euipe de nutrição quanto ao horário em que a dieta será liberada, - este é o tempo previsto para o término dos efeitos da anestesia) vá elevando a cabeceira gradualmente, se não tiver nenhuma intercorrência, posicione o paciente sentado com as pernas para fora do leito . Esta sugestão é principalmente válida se você estiver tratando um idoso. Quem já fez uma cirurgia sabe: sentar no leito é um acontecimento tão importante quanto o ortostatismo!

Pronto pessoal, esses são os principais exercícios a serem feitos ainda no leito. Naturalmente ainda dá pra fazer muita coisa, isso depende da sua criatividade e das necessidades específicas de cada paciente. Assim, se você quiser, é possível realizar exercícios de flexo-extensão utilizando uma bola suíça pequena no leito, ou então incluir exercícios com resistência elástica progressiva (theraband), além de isometria de glúteos, exercícios de fortaleciemnto de glúteo médio, exercícios com o paciente sentado com os membros inferiores para fora do leito etc... Estes são os exercícios básicos e que vão funcionar em 99% dos pacientes.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/exercicios-e-orientaes-para-o-pos.html

Artigo sobre mobilização neural - David Butler

Hoje inicio um upgrade no blog. Vou começar a postar alguns artigos científicos em formato pdf dos meus arquivos pessoais. Como? Em uma conta do 4share. Tomei essa decisão após perceber que minha postagem kilométrica sobre mobilização neural deixava o acesso ao blog lento demais.

Desta forma, hoje vou deixar uma pequena resenha a respeito de mais um artigo sobre mobilização neural. Trata-se de um dos primeiros artigos do David Butler (à direita, nos ebooks de fisioterapia você pode fazer um download do livro dele - em inglês), publicado em 1989 no Australian Journal of Physiotherapy. Mais uma vez informo que se trata de um trabalho antigo, que na verdade é um resumo do livro, mas que pode ser útil principalmente para alguém que esteja fazendo uma monografia ou queira apenas aprender um pouco mais.

Tensão Mecânica Adversa no Sistema Nervoso: Um Modelo de Avaliação e Tratamento

Neste artigo as bases anatômicas do conceito de mobilização neural são explicadas, ao menos na forma em que eram interpretadas na época. A interpretação dos sinais e sintomas atribuídos à uma Tensão Neural Adversa (TNA) são explicados baseando-se principalmente na anatomia e na biomecânica. Algumas referências quanto à presença de mecanoceptores localizados no tecido conectivo do nervo são brevemente comentados, mas o nervi nervorum ainda não é formalmente citado. Hoje sabe-se que a TNA é um fenômeno neurofisiológico (vou falar sobre isso em outro post) mediado pelo nervi nervorum.

Na minha opinião Butler já tinha o nervi nervorum sob suspeita, mas ainda não tinha argumentos o suficiente para incriminá-lo. Eu suspeito disso devido à uma observação ainda no início do artigo, onde ele comenta o uso da expressão “tensão neural”, a qual o autor considera “anatomicamente inapropriada” pois segundo ele os tecidos conectivos são muito mais tensionados do que os elementos neurais.

Após a revisão anatômica, o autor descreve a anamnese e a avaliação física, enumerando alguns itens que podem sugerir uma TNA como fonte dos sintomas musculoesqueléticos em um paciente. Ele termina descrevendo as técnicas de tratamento direta e indireta. Aqui cabe uma observação: O método de tratamento é o mesmo ensinado nos cursos da Valéria Figueiredo (não, eu não ganho jabá pra falar deste curso), no entanto, existe uma outra “corrente de pensamento” (acho que posso descrever assim) que utiliza técnicas de mobilização e avaliação diferentes das descritas por Butler. Essa segunda corrente tem como principal expoente um fisioterapeuta chamado Michael Shacklock, que de vez em quando ministra cursos aqui no Brasil. Infelizmente ainda não pude fazer o curso, mas para quem quiser saber mais, ele tem um livro publicado no Brasil chamado “Neurodinâmica Clínica”. Já folheei o livro e me pareceu bastante interessante. (segundo o buscapé fica entre R$105,00 e R$125,00). Se por acaso algum leitor tiver feito os dois cursos peço encarecidamente que divida suas opiniões com o público deixando um comentário nesta postagem.

Pois bem, acho que é isso. Clique AQUI para baixar o artigo.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/artigo-sobre-mobilizao-neural-david.html

Mobilização Neural

Segue a tradução livre que eu fiz de um artigo de 1999 publicado na Manual Therapy sobre mobilização neural. Sei que é um post kilométrico mas optei por não excluir sequer uma linha pois são poucos os textos sobre mobilização neural em português. Pra quem não conhece o método considere este texto como uma apresentação, para aqueles já familiarizados, considerem esta traduçãocomo uma breve revisão.

Divirtam-se

Dor do Tronco Nervoso: Diagnóstico Físico e Tratamento

T. M. Hall, R. L. Elvey

Private Practioner, Manual Concepts, Subiaco; Schoo

l of Physiotherapy, Courtin Uiversity, Australia

Resumo. O manejo da dor neuropática periférica ou da dor originária do tronco nervoso baseia-se em um cuidadoso diagnóstico diferencial. Em parte, a dor neurogênica tem sido atribuída tanto à uma atividade aumentada, quanto a um processamento anormal do input não-nociceptivo do nervi nervorum. Para que a dor neurogênica seja identificada como aspecto dominante de uma condição dolorosa, é preciso que hajam evidências, em todos os aspectos do procedimento de avaliação física, de um aumento da mecanosensibilidade em um tronco nervoso. Uma disfunção consistente pode ser identificada através de movimentos chave, tanto passivos quanto ativos, testes de provocação do tecido neural, assim como palpação do tronco nervoso. Se a condição vier a ser tratada através da terapia manual, uma causa local para a desordem de dor neurogênica também deve ser identificada. É apresentada uma abordagem de tratamento que já demonstrou ter eficácia no alívio da dor e restauração da função em desordens dolorosas cervicobraquiais onde existam evidências de envolvimento do tecido neural de acordo com o protocolo de exame de dor do tronco nervoso esboçado acima.

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Recentemente, tem havido um grande interesse no possível papel exercido pelo tecido neural nas desordens dolorosas. A possibilidade de que a dor possa ter uma origem neurogênica não é nova (Marshall 1883; Madison Taylor 1909) mas o desenvolvimento mais recente de técnicas de exame e tratamento pode ser atribuído a Elvey (1979) e Butler (1991). Seus trabalhos na formulação e descrição dos testes de tensão do plexo braquial e de tensão do membro superior levaram ao renascimento do interesse no tecido neural como fonte de dor. Contudo, a infeliz nomenclatura de teste de tensão do plexo braquial (Elvey 1979), e teste de tensão do membro superior (Butler 1991) associada com a tensão mecânica adversa do sistema nervoso (Butler 1989), levaram muitos fisioterapeutas à uma preocupação com a mecânica defeituosa do tecido neural.Nos últimos anos houve um crescimento na compreensão da fisiologia da dor e tem havido um maior interesse na área do envolvimento do tecido neural em desordens dolorosas (Greenign & Lynn 1998; Zusman 1998), particularmente através da perspectiva fisioterapêutica. Este conhecimento requer considerações cuidadosas no manejo de desordens do tecido neural e necessitou de uma mudança na compreensão do tratamento físico da dor (Butler 1998), particularmente no que diz respeito à dor neuropática (Elvey 1998).

O propósito deste artigo é apresentar um esquema de exame clínico necessário para a avaliação do envolvimento do tecido neural em desordens de dor e disfunção, juntamente com uma abordagem terapêutica, para os casos onde haja uma causa musculoesquelética reversível na desordem de dor neuropática.

. . . Se interessou? então baixa o texto traduzido no seguinte link: Dor no tronco nervoso: Diagnóstico e tratamento ou se preferir baixa o pdf do artigo original em inglês: Nerve Trunk Pain: Diagnosis and treatment

Cirurgia e Fisioterapia na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Muscle Strength and Functional Performance in Patients With Anterior Cruciate Ligament Injury Treated With Training and Surgical Reconstruction or Training Only: A Two to Five-Year Followup.

Força Muscular e Desempenho Funcional em Pacientes com Lesão no Ligamento Cruzado Anterior Tratados com Treinamento e Reconstrução Cirúrgica ou Apenas Tratamento: Um Acompanhamento de 2 Anos - - - - Este é o pomposo título do trabalho publicado este mês na Arthritis and Rheumatism. Finalmente tive acesso ao artigo e já fiz o upload pra minha pasta no 4share. Achei o trabalho realmente interessante. Segue a tradução do resumo e de parte da conclusão. Para quem domina o inglês, recomendo a leitura do trabalho na íntegra.

RESUMO:

OBJETIVO. Estudar a força muscular e o desempenho funcional de pacientes com lesão no Ligamento Cruzado Anterior (LCA) com e sem reconstrução cirúrgica 2 a 5 anos pós lesão. Uma boa função muscular é importante para prevenir osteoartrose precoce, porém o papel da cirurgia de reconstrução na restauração da força muscular ainda não é claro.

MÉTODOS: De 121 pacientes com lesão no LCA incluídos em um estudo clínico randomizado avaliando treinamento e reconstrução cirúrgica versus apenas treinamento, 54 (média de idade no followup 30 anos, variando entre 20-39, 28%mulheres) foram avaliados em média 3 a 0.9 anos após a lesão utilizando uma bateria de testes confiáveis, válidos para força (extensão e flexão de joelho, “leg press” e desempenho no salto (salto vertical, salto em uma perna, salto lateral). Os valores absolutos e o valor do índice de simetria de membros (ISM; perna lesionada dividido pela não lesada e multiplicada por 100) foram utilizados para comparação entre grupos (análise da variância). UmISM >90% foi considerado normal.

RESULTADOS: Não houve diferenças entre os grupos de tratamento cirúrgico e não cirúrgico em relação à força muscular ou desempenho funcional. Entre 44% e 89% dos indivíduos apresentaram função muscular normal no teste isolado, e entre 44% e 56% apresentaram função normal na bateria de testes.

CONCLUSÃO: A ausência de diferenças entre pacientes tratados com treinamento e reconstrução cirúrgica e aqueles com apenas tratamento, indica que a cirurgia de reconstrução não é um pré-requisito para a restauração da função muscular. Função muscular anormal encontrada em aproximadamente um terço dos pacientes pode ser um indicativo de futura osteoartrose de joelho.

DISCUSSÃO:

Os principais achados deste trabalho foram que não houve diferenças entre os grupos de tratamento cirúrgico e não cirúrgico em relação à força muscular ou desempenho funcional entre 2 e 5 anos após lesão do LCA; que aproximadamente dois terços dos pacientes recuperaram a função muscular em um teste isolado; e que aproximadamente metade dos pacientes tinham recuperado função normal na bateria de testes.

(...) A maior limitação dos estudos anteriores que investigaram a função muscular com e sem reconstrução cirúrgica era de que não eram estudos controlados (a saber: a decisão entre tratar pacientes com ou sem cirurgia era desconhecida). O ponto forte de nosso estudo é de que todos os pacientes pertenciam a um estudo clínico randomizado. (...)

Concluindo, não houve diferença entre os pacientes tratados com treinamento + cirurgia e aqueles tratados com treinamento apenas em relação à força muscular ou desempenho funcional 2-5 anos após a lesão. Isto indica que a cirurgia de reconstrução não é um pré-requisito para a restauração da função muscular. Entretanbto, um terço dos pacientes não recuperaram função normal no salto em uma perna ou nos testes de força muscular, e aproximadamente metade dos pacientes não haviam recuperado a função normal nas baterias de testes de força e salto. Função muscular anormal nestes testes pode ser um importante preditor de de futura osteoartrose após lesão no LCA.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/cirurgia-e-fisioterapia-na-lesao-do.html

Execício Terapêutico - Software Grátis

Como ainda não postei nada de útil esta semana, resolvi deixar um presente de natal antecipado.
Este aqui é o link para baixar o programa PhysX versão6.0. Alguns leitores devem estar se perguntando - Oh ! o PhysX versão 6.0 ! ! O que diabos isso faz? Lava, passa, cozinha, tritura ?
Bem, trata-se de uma versão demonstrativa (grátis) de um software de exercícios terapêuticos. A versão completa contém mais de 3.000 exercícios. A versão demo contém 900 exercícios em 9 categorias (mão, cotovelo, ombro, tronco, pernas, amputados, geriatria, obstetrícia e fitness), inclui também exercícios com resistência elástica, massa de modelar (para as mãos) e bastões. Dá pra montar e imprimir orientações aos pacientes com fotos e textos (a versão demo vem com marca dágua, além de poder escolher entre foto e desenho). Você pode escolher o texto entre inglês e espanhol. - - - bem bacana para uma versão demonstrativa hein? - - -
Acho um ótimo download, principalmente para os alunos que estão fazendo cinesioterapia.
Clique aqui para a página inicial da empresa
Clique aqui para baixar o physX Advanced Demo (20MB)

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/execicio-terapeutico-software.html

Amiotrofia espinhal progressiva

ATENÇÃO! Este é um texto baseado em pesquisa bibliográfica e não se destina à informação de pais ou pessoas com Amiotrofia Espinhal, trata-se de um relato técnico voltado para estudantes e profissionais da área da saúde.

Para mais informações, acesse a página sobre Amiotrofia da Rede Sarah ou a página da Associação Brasileira de Amiotrofia Espinhal

A Amiotrofia Espinhal Progressiva (geralmente se usa a abreviação AME - Atrofia Muscular Espinhal) é uma doença autossômica recessiva causada por mutações no gene SMN1 (SMN1 é sigla de Survival Motor Neuron 1 - A tradução seria algo como gene de sobrevivência do neurônio motor). Trata-se de uma doença neuromuscular envolvendo a morte celular dos neurônios motores localizados no corno anterior da medula e núcleos motores do tronco cerebral

A AME é classificada em 3 tipos, baseada na idade do início da doença:

Tipo I - Também denominada Síndrome de Werdnig-Hoffmann, é a forma aguda, com início dos sintomas antes dos 6 meses de idade. O paciente apresenta hipotonia grave, fraqueza muscular difusa, arreflexia, e incapacidade de sentar sem apoio.

Tipo II - denominada como forma intermediária da AME, com início dos sintomas entre os 6 e 18 meses de idade. Caracteriza-se pelo desenvolvimento motor normal até aproximadamente os 6 meses de idade, sendo que as crianças geralmente alcançam o sentar, sendo no entanto incapazes de alcançar o ortostatismo independente.

Tipo III - Também denominada de doença de Kugelberg-Welander, é a forma tardia da doença, com início dos sintomas após a aquisição da marcha. A criança alcança os marcos normais do desenvolvimento motor no primeiro ano de vida e são capazes de andar.

Nem todos os casos de AME enquadram-se nestas 3 categorias, sendo que muitos casos são melhor definidos como formas intermediárias.

Encontrei na revista Chest de 2004 um artigo interessante sobre o manejo respiratório destes pacientes. Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo enfatizando a função respiratória. Vou apresentar abaixo uma tradução livre dos trechos mais interessantes do artigo. Quem dominar o inglês pode baixar gratuitamente no próprio site da chest, basta acessar o seguinte link: Respiratory Capacity Course in Patients With Infantile Spinal Muscular Atrophy Chest 2004, vol. 126, no3, pp. 831-837

Neste estudo, os pacientes com AME tipo I foram classificados em duas categorias: AME tipo I verdadeira, na qual os sintomas se iniciaram antes dos 3 meses e incapazes de sustentar a cabeça, e o Tipo I intermediário, com início dos sintomas entre 3-6 meses sendo capazes de sustentar a cabeça.

TíTULO: Trajetória da capacidade respiratória de pacientes com amiotrofia espinhal progressiva infantil.

RESUMO:

INTRODUÇÃO: Em pacientes com AME, o comprometimento respiratório envolve principalmente os músculos intercostais, sendo o diafragma relativamente poupado. A fraqueza intercostal é responsável pela deformidade torácica em formato triangular, com aproximação das costelas, resultando em atelectasias e infecções broncopulmonares. O manejo respiratório consiste em fisioterapia respiratória, incluindo manobras de tosse assistida, percussão torácica, hiperinsuflações peíódicas usando ventiladores mecânicos ciclados à pressão (Ventilação com Pressão Positiva Intermitente [VPPI]), e em alguns casos o uso de ventilação nasal noturna ou ventilação via traqueostomia. O objetivo deste estudo é avaliar a trajetória clínica e respiratória de nossa população com AME e avaliar as necessidades respiratórias destes pacientes utilizando VNI ou ventilação via traqueostomia.

MÉTODOS: 33 pacientes com AME tipo I verdadeira, 35 com AME tipo I intermediária, 100 pacientes com AME tipo II, 12 pacientes com AME tipo III. São relatados os sintomas clínicos, a trajetória respiratória, e o manejo respiratório: fisioterapia respiratória, hiperinsuflações periódicas, ventilação nasal noturna, e traqueostomia, além disso a Capacidade Vital Forçada (CVF) foi mensurada diversas vezes ao longo da infânica e adolescência.

RESULTADOS: Em pacientes com AME tipo I verdadeira, 82% dos pacientes morreram, um terço destes foram traqueostomizados. Em pacientes com AME tipo I intermediária, 43% precisaram de ventilação nasal noturna, 57% foram traqueostomizados e 26% morreram. Em pacientes com AME tipo II, 38% precisaram de ventilação nasal noturna, 35% foram traquostomizados e 4% morreram. Em pacientes com AME tipo III, o comprometimento respiratório fopi moderado e iniciou-se após a segunda década de vida

CONCLUSÃO: Os dados demonstram a trajetória de piora progressiva da insuficiência respiratória restritiva em pacientes com AME,e a importância do amnuseio respiratório precoce com o objetivo de limitar as complicações respiratórias e melhorar a qualidade de vida destes pacientes

Comentários:

Durante a ventilação não invasiva (VPPI ou ventilação noturna nasal) , foi necessário o uso de uma cinta abdominal devido a assincronia toraco abdominal (aqui no Brasil também conhecida como distorção torácica). Esta Cinta permitiu melhor ventilação pulmonar. A VPPI foi utilizada por 20 minutos 2-3 vezes ao dia em todos os pacientes, exceto aqueles com dificuldade importante para deglutir saliva. A pressão variou de 15 a 25cmH2O para obter uma expansão satisfatória.

A Ventilação Noturna Nasal (VNN) foi utilizada em casos graves de insuficiência respiratória restritiva com hipercapnia ou em casos de bronquites de repetição. Volume e frequência forma ajustados de forma a garantir uma alta expansão pulmonar e uma PcO2 entre 30 -40 mmHg. A VNN foi contraindicada em casos de acúmulo e saliva com distúrbios da deglutição e/ou congestão pulmonar. A traqueostomia foi realizada em pacientes com vários episódios congestão pulmonar em um mesmo ano, necessitando de ventilação invasiva.

Este artigo é bem completo e tem mais alguns detalhes interessantes. Mas infelizmente não posso traduzir tudo senão terei um mega post! Optei por traduzir os detalhes práticos mais importantes, que foram esses aí de cima.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/01/amiotrofia-espinhal-progressiva.html

Até quando se deve tratar um paciente submetido a uma artroplastia de quadril?

A articulação do quadril, ou articulação coxofemoral é classificada como uma articulação sinovial do tipo bola e soquete. Este termo serve para descrever o tipo de encaixe articular. Ou seja: a cabeça femoral tem um formato esférico e o soquete refere-se ao acetábulo, o qual tem um formato côncavo no qual a cabeça do fêmur se articula.

A osteoartrose é uma doença degenerativa envolvendo a cartilagem articular do quadril e em casos avançados afetando também os ossos. Os sintomas causados pela osteoartrose de quadril incluem limitação do movimento e dores no quadril, dores na coluna (causadas por alterações na marcha devido à dor) e em alguns casos dores irradiadas para os joelhos.

Tratamento

Muitos casos de osteoartrose de quadril são tratados de forma conservadora com exercícios de fortalecimento, uso de bengalas ou muletas, redução de peso, cuidados posturais e medicamentos podem ser úteis para reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida. Em uma meta-análise recente, publicada em setembro na revista Arthritis Care & Research.( Therapeutic Exercise May Be Effective for Hip Osteoarthritis Arthritis Care Res. 2008;59:1221-1228.) Os pesquisadores concluíram que exercícios terapêuticos, especialmente aqueles com componente de fortalecimento são uma forma de tratamento eficaz para pacientes com osteoartrose do quadril.

Entretanto, em muitos casos, o processo degenerativo já comprometeu de tal forma a articulação que a cirurgia de artroplastia de quadril se faz necessária. A artroplastia é um procedimento cirúrgico que visa a substituição das estruturas ósseas danificadas do quadril por uma prótese irá substituir funcionalmente a articulação. Na artroplastia total de quadril (ATQ), a substituição articular é completa; ou seja: Existe uma prótese que substitui o componente acetabular e outra que substitui o componente femoral. Na artroplastia parcial de quadril (APQ) apenas um dos componentes articulares é substituído (geralmente é o femoral). Existem diversos trabalhos e sites que comentam os exercícios a serem realizados no Pós-operatório imediato das ATQs. Deixo aqui alguns links para quem estiver interessado.
link 1; link 2; link 3
Apesar de estar falando sobre a cirurgia de ATQ, este não é o objetivo do post de hoje.
Na verdade, eu pretendo chamar a atenção para alguns cuidados que devemos ter com nossos pacientes que passaram por uma ATQ, principalmente os pacientes idosos.

Pacientes que precisam realizar uma artroplastia de quadril normalmente fazem fisioterapia ou tratamento com exercícios domiciliares por 6-8 meses após a cirurgia. Alguns trabalhos científicos demonstram que estes pacientes apresentam limitações cardiovasculares e musculoesqueléticas resultantes do descondicionamento físico que ocorreu no período prévio à cirurgia (por ser uma cirurgia eletiva, às vezes os pacientes aguardam na fila de espera por anos). Pesquisadores identificaram limitações em relação ao condicionamento aeróbico 6 meses após a cirurgiqa de ATQ. Idosos submetidos à ATQ também apresentam perda de força muscular, apresentando-se significativamente mais fracos do que pessoas da mesma idade. Além disso, aterações da marcha e equilíbrio também estavam presentes 1 ano após a cirurgia . Baseado nestes achados, recomenda-se que repensemos o período de acompanhamento de pacientes submetidos à ATQ, para que continuem com a prática de exercícios terapêuticos por um período superior aos 6-8 meses sugeridos.
Não custa nada lembrar que o objetivo final de qualquer programa de reabilitação é reduzir os efeitos das incapacidades físicas, psicológicas e intelectuais, tornando o indivíduo o mais funcional possível.

Referências
(1) Horstmann, T., et al. (2002). [Deficits in performance in hip osteoarthritis and endoprosthesis patients.] Deutsche Zeitschrift Fur Sportmedizin, 53(1), 17–21.)
(2) Sicard-Rosenbaum, L., Light, K. E., & Behrman, A. L. (2002). Gait, lower extremity strength, and self-assessed mobility after hip arthroplasty. Journal of Gerontology Series A: Biological Sciences & Medical Sciences, 57(1), M47–M51
(3) Trudelle-Jackson, E., Emerson, R., & Smith, S. (2002). Outcomes of total hip arthroplasty: a study of patients one year postsurgery. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 32(6), 260–267.)
(4) Long, W. T., et al. (1993). Functional recovery of noncemented total hip arthroplasty. Clinical
Orthopaedics and Related Research, (288), 73–77.
(5) Shih, C. H., et al. (1994). Muscular recovery around the hip joint after total hip arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, (302), 115–120.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/01/ate-quando-se-deve-tratar-um-paciente.html

Transferências no leito

Após mais um recesso, desta vez por motivos de problemas com meu computador, retorno hoje. Desta vez deixo algumas dicas sobre como realizar a transferência de pacientes.

Ao longo de sua vida profissional, o fisioterapeuta deverá auxiliar pacientes com as mais variadas condições físicas a realizar transferências posturais. Caso não sejam tomadas algumas precauções para mover o paciente de forma correta e segura, o fisioterapeuta pode acabar desenvolvendo lesões devido ao esforço exagerado e à má postura durante estas manobras.

Algumas dicas rápidas:

• # A expressão: “erga o paciente com suas pernas e não com suas costas” é um lembrete essencial para uma mecânica corporal adequada.


• # Sempre mantenha o paciente o mais próximo possível de você durante a transferência (isto é particularmente essencial se você estiver tentando passá-lo para de pé).


• # Mantenha seus braços e o paciente o mais próximo do seu corpo para que suas pernas trabalhem de forma mais eficiente e também para manter o equilíbrio.


• # Dobre seus joelhos enquanto mantém suas costas o mais eretas possível. Evite rotações de tronco e inclinações laterais.


• # Explique ao paciente o seu plano de vôo e comunique antecipadamente cada etapa da transferência que você estiver realizando. Eu tenho como hábito deixar bem claro ao paciente que caso haja alguma intercorrência, ou se ele (paciente) por qualquer motivo se sentir inseguro e quiser retornar ao leito, que me avise, e mantenha acalma, pois a qualquer momento é possível retorná-lo ao leito com total segurança.


• # Reconheça quando não for possível realizar sozinho a transferência do paciente. Não é vergonha nenhuma pedir ajuda nestas horas.

Achei na internet um trabalho interessante sobre ergonomia e principalmente como não realizar transferência de paciente. este é um exemplo claro de como você pode se machucar se não conhecer a técnica adequada para realizar a transferência do leito para cadeira de rodas.

Mas vamos agora ao que interessa.
#1- Transferência de decúbito
Esta é a transferência mais básica: Passar o paciente de decúbito dorsal (DD) para decúbito lateral (DL). A imagem que ilustra esta transferência usa como referência um paciente hemiplégico. Inicialmente, eu parto do pressuposto que o paciente é capaz de ajudar na transferência. Assim, basta solicitar que ele dobre os joelhos, mantendo os pés no leito e depois simplesmente deixe as pernas "rolarem" para o lado, fazendo uma dissociação de cinturas. Depois é só levar a cintura escapular e ajustar o paciente. É recomendável em pacientes menos ativos que se faça uma pequena tração do braço que estiver por baixo do corpo com a intenção de abduzir a escápula e deixando-o em uma flexão anterior de aproximadamente 90 graus.


Em pacientes submetidos à cirurgia de coluna, o procedimento é semelhante. a única diferença é que o paciente deverá "rolar em bloco", isto é: sem realizar a rotação de tronco.

#2 De DL para sentado com as pernas para fora do leito.
Pronto. Seu paciente já ficou confortavelmente em DL, mas agora você deseja sentá-lo com as pernas para fora do leito para estimular a independência e a interação com as visitas. Comece por deitá-lo em DL exatamente como explicado acima. Sua intenção será elevá-lo como um bloco até deixar o tronco na vertical. Antes de fazer isso pela primeira vez, certifique-se que o paciente já tolera a postura sentada com a cabeceira elevada. Você não quer ninguém tendo hipotensão postural, não é?


Seguindo a figura abaixo, com o paciente em DL Esquerdo, deixe as pernas do paciente para fora do leito, elas farão um braço de alavanca que irá te ajudar na transferência. Apoie seu braço direito passando sobre o ombro esquerdo do paciente e posicionando sua mão sobre o dorso ou sobre a região posterior o ombro direito dele. Sua mão esquerda irá "abraçar" as pernas do paciente (NÃO é para se posicionar como se fosse carregá-lo no colo!!!, seu braço esquerdo deve ficar em rotação interna e apoiando a mão sob os joelhos do paciente) ou em paciente mais colaborativos mas ainda debilitados, você poderá apenas fazer uma pressão para baixo sobre a crista ilíaca direita para guiar o movimento. Posicione-se em inclinação lateral do tronco, mantendo o paciente o mais próximo possível de você e com ele bem apoiado retorne lentamente o seu tronco da posição de inclinação lateral para a posição vertical mantendo o tronco do paciente reto, evitando inclunações. Ficou meio confuso? Na verdade é bem simples, o ideal seria assistir à alguém fazendo o manuseio mas não consegui encontrar nenhum vídeo. Tente com um colega antes de fazer no paciente!





#3- Do leito para cadeira de rodas.
A cama hospitalar geralmente é bem alta. acho meio arriscado colocar um paciente sabidamente debilitado (se ele não fosse debilitado não precisaria de um fisio facilitando as transferências). Por isso sugiro que na primeira vez que for colocar um paciente de pé, que peça ajuda a outra pessoa para colocá-lo em uma cadeira de rodas e só então treinar o ortostatismo com o paciente. Algumas camas de hospital possuem um mecanismo de rebaixamento dos pés, meio que se inclinasse os pés da cama quase até o chão. Se isso for possível, basta escorregar o paciente até ele apoiar os pés no solo e depois treinar o ortostatismo.
Mais uma vez usarei como exemplo o paciente hemiplégico:

#1- peça ao paciente para apoiar as mãos em seus ombros. Incline-se para a frente, dobre os joelhos e passe as mãos sobre a cintura do paciente. Se for um hemiplégico, trave o joelho plegico entre os seus.

#2- Peça ajuda ao paciente e erga-o tirando as nádegas do paciente da cama (se preferir ou se o paciente for muito pesado, uma alternativa seria apoiar suas mãos sob as nádegas do paciente e a partir daí fazer força para erguê-lo.

#3. Pronto, você já colocou-o emm ortostatismo, mas se ele não puder manter a posição, basta rodar o tronco e sentá-lo na cadeira de rodas.

Esqueci de falar, mas se você vai transferí-lo para cadeira de rodas, posicione-a próxima da cama, travada, se possível sem os apoios dos pés e sem os braços da cadeira também.



Naturalmente treine bastante antes de tentar com um paciente, e na primeira vez que for fazer isso com um paciente peça para que outro fisio ou alguém da enfermagem fique próximo para ajudá-lo. Ninguém nasce sabendo fazer essas coisas!!!!


Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/01/transferncias-no-leito.html

Doença de Osgood-Schlatter. AVALIAÇÃO e TRATAMENTO

A doença de Osgood-Schlatter (DOS) é uma das causas mais comuns de dor do joelho em adolescentes. É comum em atletas jovens que praticam atividades que envolvem corrida, chutes e saltos. O principal sintoma é dor no joelho, mais exatamente abaixo da patela que surge durante ou após a atividade física e, tipicamente, melhora com o repouso. Os pacientes apresentam dor e edema no tubérculo tibial (sendo portanto uma doença extra-articular). Os movimentos do joelho não são afetados.

FISIOPATOLOGIA
Em 1903, o ortopedista norte-americano Robert Osgood, e o cirurgião suíço Carl Schlatter, publicaram quase que simultaneamente trabalhos independentes que descreviam a possível patofisiologia da doença que foi batizada com seus nomes (eu não entendo esses caras. Se eu descobrisse uma doença nova, não gostaria nem um pouco que a batizassem com o sobrenome de minha família. Mas vá lá, gosto não se discute . . . se lamenta) A DOS é uma apofisite, mais comumente diagnosticada em atletas jovens, ligados a esportes que envolvem corridas e saltos, tais como futebol, basketball, dança e ginástica. Afeta geralmente meninos na faixa de 10-15 anos, e meninas entre 8-13 anos, coincidindo com estirão de crescimento. Nesta fase, o crescimento ósseo é mais rápido do que o de tecidos moles, resultando em encurtamento muscular ao redor da articulação com perda da flexibilidade. Sob estas circunstâncias, o stress mecânico da contração do quadríceps pode resultar em avulsão parcial do centro de ossificação. Eventualmente ocorre formação óssea heterotópica no tendão próximo à sua inserção, produzindo uma calosidade visível. Aproximadamente 25% dos pacientes tem lesão bilateral.

HDA

A dor é geralmente a queixa principal. A dor pode ser reproduzida pela extensão do joelho contra resistência, ou agachamento com flexão total do joelho. Correr, Saltar, ajoelhar e subir/descer escadas pioram a dor. Alívio dos sintomas ocorre com repouso. Durante a inspeção pode-se observar a presença de edema sobre a tuberosidade tibial anterior, dor à palpação da tuberosidade tibial e tendão patelar podem estar presentes. A dor é reproduzida por extensão do joelho contra resistência. A avaliação dos movimentos articulares é geralmente normal, alguns pacientes podem apresentar hipotrofia de quadríceps.

ANAMNESE.

O primeiro passo é determinar o nível de atividade física do paciente (que esportes pratica, freqüência, duração e intensidade), se o início dos sintomas está relacionado à atividade física intensa ou mecanismos traumáticos de repetição. Este questionamento pode revelar alguns fatores predisponentes. Um outro ponto importante é a idade e mudanças na altura e peso nos últimos meses, como forma de identificar um estirão de crescimento recente.Lesões ocorridas sem uma mudança óbvia na rotina de treinamento podem estar relacionadas à mudanças musculoesqueléticas causadas por este estirão.As lesões anteriores também devem ser pesquisadas.O paciente deve também descrever a localização e as características da dor em relação à atividades específicas, movimentos e posturas e em que momentos a dor surge/piora durante a atividade física. Isto poderá ser usado para monitorar o progresso do tratamento.

Achados Radiográficos. Observar a formação de uma calosidade óssea anormal junto da epífise de crescimento.

EXAME FÍSICO

OBS: esta avaliação parte do pressuposto que o paciente já tenha sido avaliado por um médico, confirmando o diagnóstico e excluindo outras patologias como fraturas e tumores ósseos

A primeira parte do exame físico é a palpação do tubérculo tibial e musculatura ao redor. Em relação à musculatura, vale a pena a busca por pontos-gatilho miofasciais, os quais obviamente não são a causa da DOS, mas podem contribuir nos sintomas álgicos. Com a palpação também deve ser observada a presença de calor (pode indicar inflamação do tendão patelar), o volume e a consistência do edema e também o volume da ossificação heterotópica. O próximo passo é avaliar o comprimento muscular de quadríceps (teste de Thomas), Ìsquiotibiais (), gastrôcnemio/solear (pela ADM ativa e passiva), flexores de quadril(novamente teste de Thomas), Banda ìliotibial (teste de Ober) enão esquecendo da rotação interna/externa do quadril (perda da ADM de rotadores é associada com alçterações do ângulo-Q, o qual afeta diretamente a biomecânica normal do joelho) Deve-se também analisar a marcha, a posição da patela, sinais de hipotrofia muscular, e limitações do arco de movimento.

Finalmente os testes funcionais, os quais vão determinar a gravidade dos sintomas e poderão ser utilizados para avaliar o progresso do tratamento.

1. Existe dor na extensão ou flexão total de joelho nas ADMs ativa, passiva e resistida?


2. Os joelhos e quadríceps. São similares em força e tamanho?


3. O paciente é capaz de correr em linha reta sem dor?


4. O paciente é capaz de realizar uma corrida de arrancada sem dor?


5. O paciente é capaz de fazer uma corrida com giro de 45º sem dor?


6. O paciente é capaz de fazer uma corrida com giro de 90º sem dor?


7. Capacidade de fazer uma corrida em 8 sem dor ou desconforto?


8. O paciente é capaz de saltar com os dois pés ou com o o membro afetado sem dor?


9. O paciente é capaz de subir e descer escadas sem dor?


10. O paciente é capaz de fazer agachamento sem dor?

TRATAMENTO

Existem algumas abordagens bastante úteis para o tratamento da DOS. Conheço colegas que usam Acupuntura, Hidroterapia, Bandagem Funcional e Eletroterapia. No entanto, em meio a tantas possibilidades, três condutas são unanimidade: Repouso, Gelo e Alongamento.

Recomenda-se interromper, ou pelo menos reduzir as atividades físicas que causem dor por um período de 4-8 semanas, assim como crioterapia regular por 20 minutos várias vezes ao dia. Se o repouso não for possível (talvez você esteja tratando um atleta de alto nível que NÃO pode ficar sem treinar por tanto tempo), então o recomendável é o uso de bandagem ou um brace infrapatelar durante o treinamento, assim como compressa de gelo durante 20 minutos imediatamente antes e imediatamente após a atividade física, além de prosseguir com a crioterapia várias vezes ao longo do dia. Naturalmente o paciente também deve fazer uso dos antiinflamatórios prescritos pelo médico.

Um programa de alongamento de ísquiotibiais, quadríceps e dos flexores de quadril deve ser iniciado. O alongamento do quadríceps é essencial, visto que o aumento do seu comprimento muscular irá reduzir a tensão aplicada sobre a inserção do tendão patelar na tuberosidade tibial. Estes alongamentos devem ser bilaterais para evitar desequilíbrio muscular e para prevenir o desenvolvimento da DOS no membro contralateral. Quanto à técnica, não encontrei nenhum estudo que comparasse os resultados de técnicas de alongamento diferentes. Desta forma ainda não há comprovação se energia muscular é superior a contrair-relaxar ou ao o estiramento mantido. Sendo assim, a escolha da rtécnica é do freguês (ou melhor: do terapeuta)Os objetivos iniciais do tratamento são o alívio da dor e da inflamação.

O retorno à atividade esportiva é avaliada de acordo com os testes funcionais (ver postagem anterior), os quais podem e devem ser realizados periodicamente. O uso de certas atividades específicas do esporte do paciente também são uma boa forma de avaliar a recuperação (atenção para avaliar de uma forma progressiva, do mais fácil para o mais difícil - Ex: posso avaliar a presença de dor durante o salto de um jogador de Voley pedindo para o paciente saltar baixo, evoluindo para um salto alto e terminando com uma corrida seguida de salto simulando uma cortada). Se o paciente for capaz de realizar os testes funcionais e as atividades específicas com força total e de forma agressiva como tem de ser numa partida), sem medo de lesão ou dor, então o paciente já pode retornar totalmente aos treinos e mesmo competições.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/01/doena-de-osgood-schlatter-dos-uma-das.html

O Sistema Estabilizador da Coluna. Parte I. Função, Disfunção, Adaptação, e Intensificação

Esta é uma pequena resenha do artigo "The Stabilizing System of the Spine. Part I Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement" , publicado em 1992 no Journal of Spinal Disorders, Vol.5, No4. Este trabalho oferece as bases teóricas que fundamentam a técnica de estabilização vertebral segmentar. Como é um trabalho antigo, não está disponível online, mas estou trabalhando na tradução integral do texto. Assim que terminar, irei disponibilizar na minha pasta do 4shared.
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O Sistema Estabilizador da Coluna. Parte I. Função, Disfunção, Adaptação, e Intensificação.
Autor: Manohar M. Panjabi
Department of Orthopaedics and Rehabilitation, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut USA.

RESUMO: Neste artigo é apresentada a base conceitual para a afirmação de que o sistema estabilizador da coluna é constituído por três subsistemas. As vértebras, os discos e ligamentos constituem o subsistema passivo. Todos os músculos e tendões em volta da coluna vertebral os quais podem transmitir força à coluna vertebral constituem o subsistema ativo. Os nervos e o Sistema Nervoso Central compreendem o subsistema neural, o qual determina os requisitos para a estabilidade da coluna por monitorar os vários transdutores de sinais e direcionando ao subsistema ativo para gerar a estabilidade necessária. A disfunção de qualquer componente de um dos subsistemas pode levar a uma ou mais de uma das seguintes possibilidades: (a) Uma resposta imediata de outros subsistemas para uma compensação bem sucedida. (b) Uma resposta de adaptação de longo tempo em um ou mais subsistemas, e (c) Uma lesão a um ou mais componentes de qualquer subsistema. É conceitualizado que a primeira resposta resulta em função normal, a segunda resulta em função normal, porém com o sistema estabilizador alterado, e a terceira leva à uma disfunção no Sistema Estabilizador, produzindo, por exemplo dor lombar . Em situações onde cargas adicionais ou posturas complexas são antecipadas, a unidade de controle neural pode alterar a estratégia de recrutamento muscular, com o objetivo temporário de melhorar a estabilidade da coluna além dos requisitos normais.
Palavras-Chave: Sistema Estabilizador da Coluna, Estabilização da Coluna, Coluna Lombar, Função Muscular, Dor lombar
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Este trabalho apresenta a base conceitual de que o sistema estabilizador da coluna consiste de três subsistemas:
1-O Subsistema Passivo, composto pelas vértebras, cápsula articular, discos e ligamentos, assim como as propriedades mecânicas passivas dos músculos.
2-O Subsistema Ativo, composto pelos músculos e tendões, capazes de aplicar força à coluna.
3-O Subsistema Neural (feedback), composto pelos nervos, terminações nervosas proprioceptivas localizadas nos ligamentos, tendões e músculo e pelo SNC, o qual monitora e modula o subsistema ativo para prover a estabilidade necessária.
Estes subsistemas, embora apresentados separados, são funcionalmente interdependentes (Fig1).

A disfunção de um destes subsistemas pode levar à uma das três possibilidades:
a) Uma resposta compensatória imediata de outro subsistema.
b) Uma reposta adaptativa de longo termo de um ou mais subsistemas.
c) Uma lesão a um ou mais componentes de outro subsistema.

Embora não possua uma definição clara e tampouco seja bem compreendida, a instabilidade da coluna é considerada uma causa importante de lombalgia.

“O conceito básico de instabilidade da coluna vertebral é o demovimentos intervertebrais anormalmente amplos, que causam tanto compressão e/ou alongamento dos elementos neurais inflamados ou deformação anormal de ligamentos, cápsula articular, fibras do anel fibroso, os quais possuem grande densidade de nociceptores. Em ambas as situações, a sensação de dor é produzida.”

O objetivo do autor é apresentar um grupo de conceitos teóricos relacionados ao sistema estabilizador da coluna vertebral – função, disfunção e intensificação

Função Normal do Sistema Estabilizador da Coluna Vertebral

A função normal é prover estabilidade suficiente para a coluna se adaptar às demandas do dia a dia devido à mudanças posturais e diferentes cargas dinâmicas e estáticas. Os três subsistemas trabalham juntos, conforme esquematizado na Figura 2.
Discussão

O objetivo principal proposto neste conceito biomecânico do sistema estabilizador da coluna é de que há dois componentes musculoesqueléticos e um componente neural. Sob circunstâncias normais os três subsistemas são altamente coordenados e otimizados. No caso de disfunções, podem ocorrer compensações, até um certo limites. Se a disfunção ultrapassa estes limites, então problemas agudos e crônicos podem surgir. Em certas situações, se necessário, o sistema pode ser intensificado além do normal.

Adaptação e intensificação da Capacidade Estabilizadora

Esta capacidade do sistema estabilizador de responder à disfunção é uma manifestação de sua adaptabilidade. Além disso, sob circunstâncias de demanda de cargas incomuns, há uma reserva que pode ser recrutada para intensificar a estabilidade da coluna além do nível normal.

Subsistema Passivo
A força muscular reduz-se com a idade, e é também observado que a rigidez da coluna aumenta com a idade devido à formação de osteófitos e hipertrofia das facetas. Os dois fenômenos podem estar relacionados; pois com a idade, o subsistema passivo tenta compensar a diminuição da capacidade estabilizadora do subsistema ativo com uma rigidez adaptativa.

Subsistema Ativo
O aumento geral da força muscular provou ser capaz de reduzir as chances de lombalgia. Isto pode ser explicado baseado na capacidade de intensificar a estabilidade da coluna através do aumento da capacidade muscular de gerar tensão.
Em pessoas com lesão do LCA que não receberam tratamento cirúrgico, foi observada hipertrofia no lado da lesão nos pacientes mais bem adaptados. Em outro estudo, foi encontrado que a proporção força de ísquitibiais/quadríceps é o melhor indicador na reabilitação de pacientes com lesão do LCA.
Assim o fortalecimento de determinados grupos musculares pode ser capaz de compensar perdas específicas de estabilidade devido a lesão.

Subsistema Neural
É hipotetizado que se um grupo específico de músculos responsáveis pela estabilidade em uma determinada direção/movimento, então a contração seletiva e apropriada destes músculos irá melhorar a estabilidade nesta direção particular.
Esta estratégia, relacionada aos centros de controle neural, pode ser usada em situações onde a aplicação de cargas externas pode ser antecipada (ex: levantar sacolas de compras), e também em situações inesperadas. Novamente em relação ao tratamento de joelho, existem evidências que o treino de estabilidade ocorre uma redução no tempo de resposta muscular à alterações bruscas da estabilidade.


Observações do blogueiro:

1-Este trabalho, junto com os estudos de EMG fornece o embasamento teórico para o método de estabilização segmentar.
2-O autor dispensa muito mais atenção ao papel do subsistema neural no controle estabilizador da coluna.
3-Evidências sugerem que o sistema estabilizador pode ser intensificado com o treino apropriado. Foi citado que o treinamento pode reduzir o tempo de resposta muscular a alterações inesperadas no joelho; em estudos posteriores a este artigo, mostraram que os músculos multífidos e transverso do abdômen apresentam o tempo de ativação lentificado em indivíduos com lombalgia. Outros estudos mostram que o tratamento baseado em exercícios específicos pode recuperar o padrão normal de ativação muscular.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/02/o-sistema-estabilizador-da-coluna-parte.html

Bandagem para o tratamento da bursite da pata de ganso

Uma bursa é uma pequena estrutura anatômica semelhante a um saco , que contém fluido sinovial em seu interior. Localiza-se entre o osso e um tendão ou músculo; e possibilita que o tendão deslize suavemente sobre o osso, diminuindo assim a fricção entre estas estruturas. A inflamação das bursas, ou bursite, é um distúrbio comum, podendo ser causada por sobrecarga mecânica ou movimentos repetitivos, especialmente em atletas com isquitibiais encurtados. Pode ser causada também por trauma direto.

Bursite da pata de ganso (pes anserie), ou bursite anserina, é o nome que se dá à inflamação da bursa localizada na inserção comum dos tendões dos músculos grácil, semitendíneio e sartório na face medial do joelho. Anatomistas são famosos pela criatividade que nomeiam as partes do corpo. Neste caso, o local da inserção destes tendões se assemelham à uma “pata de ganso”, daí seu nome.

Sintomas
O paciente queixa-se de dor na parte medial do joelho (ele geralmente é capaz de apontar com o dedo, indicando ser uma dor bem localizada), mais exatamente 2-3 dedos abaixo da linha articular, aproximadamente na altura da tuberosidade anterior da tíbia. A palpação da inserção da pata de ganso é dolorosa e a dor piora com atividade física como subir e descer escadas.

Tratamento
A bursite anserina geralmente é uma condição auto-limitada, ou seja: o paciente acaba melhorando com ou sem tratamento. Entretanto, ele melhora mais rápido em com menos recidivas se tiver acompanhamento fisioterapêutico. O objetivo final do tratamento de condições que envolvem stress mecânico de alguma estrutura é reduzir a sobrecarga sobre ela. Em um primeiro momento, deve-se solicitar repouso ao paciente. Entenda-se por repouso redução ao máximo de sobrecarga mecânica, tais como prática de esportes, longas caminhadas, subir e descer escadas. Gelo 2-3 vezes por dia durante 20 minutos e inti-inflamatórios também têm importância na fase aguda. Melhorar a flexibilidade por meio de alongamento dos isquitibiais. Mais uma vez, não há estudos demonstrando qual a melhor técnica de alongamento portanto use a que mais lhe agradar: PNF, energia muscular, etc...

Bandagem
Existe uma técnica de bandagem extremamente simples porém bastante útil nestes casos. Esta técnica eu aprendi quando fiz o curso do conceito Mulligan, não sei se é uma bandagem própria do método, pois não encontrei a descrição dela em nenhum livro, site e nem em nenhum artigo de fisioterapia. Mas o importante é que funciona e esta bandagem, se bem aplicada gera redução importante da dor e faz seu paciente sair do consultório bastante satisfeito (bem mais do que com o TENS, eu te garanto) Vou ensinar o passo a passo a seguir:

Primeiro passo: Identificar anatômicamente a região a receber a bandagem

Acima: face medial de joelho, desenho da inserção da pata de ganso e sua relação com a bursa

Em seguida aplique uma faixa de esparadrapo anti-alérgico. Na verdade o esparadrapo antialérgico tem uma aderência muito ruim à pele. Algumas vezes, em pacientes mais ativos fisicamente, eu ensino o paciente a aplicar ele próprio a bandagem diretamente com o esparadrapo comum para ele reaplicar em caso de descolamento)

A idéia da próxima faixa de esparadrapo será tracionar anteriormente os tendões da pata de ganso, fazendo um realinhamento biomecânico e diminuindo um pouco o stress mecânico sobre a bursa, do jeito que está demonstrado acima.

Depois de aplicar o esparadrapo anti-alérgico, aplique uma segunda faixa, desta vez de esparadrapo comum, aplique de posterior para anterior, tracionando e "aproximando" a pele com os dedos conforme a figura acima. Ao final, a pele sob a bandagem deve ficar com um aspecto enrugado como "casca de laranja".

Pronto, última imagem, a seta indica a direção da tração aplicada. Ao final da bandagem peça ao seu paciente apra caminhar e repetir os movimentos que causam dor. Se você tiver tido êxito, então seu paciente sentirá uma redução importante da dor e irá pra cas asatisfeito com seu atendimento.
IMPORTANTE

1. O esparadrapo não deve permanecer por mais de 48 hs em contato com a pele para evitar lesões cutâneas
2. A bandagem garante apenas um repouso às estruturas e redução da dor. E deve ser usada em conjunto com outras técnicas de fisioterapia
3. Se não houver melhora imediata da dor, retire e refaça a bandagem. Os efeitos devem ser imediatos. Se a dor não diminuir, então não tem porque o paciente ir para casa com ela.

Espero que esta postagem tenha lhe acrescentado algum conhecimento útil e que você possa ajudar pacientes a terem um tratamento fisioterapêutico mais efica.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/02/bandagem-para-o-tratamento-da-bursite.html

Síndrome Doloroa Miofascial, qual teoria explicaria melhora formação dos Pontos-Gatilho?

O termo Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) é utilizado para descrever a dor muscular regional causada por Pontos-Gatilho. Há indícios de que a SDM apresente alta prevalência entre pacientes com queixas de dor crônica, sendo uma das principais conseqüências do processo álgico contínuo. Os Pontos-Gatilho podem ser definidos como pontos intensamente dolorosos localizados no interior de uma banda muscular tensa palpável. Quando estimulados por digitopressão ou agulhamento estes pontos provocam dor local e/ou referida à distância de característica familiar para o paciente.

A ocorrência de contração muscular visível e palpável localizada, conhecida como reflexo contráctil localizada (RCL) ou “twitch response”, pode também se fazer presente durante a estimulação mecânica do Ponto-Gatilho. Os pesquisadores SIMONS e TRAVELL investigaram as características clínicas dos Pontos-Gatilho (PGs) e mapearam a localização e o padrão de dor referida dos diversos PGs do corpo humano.
Embora ainda não haja um consenso quanto à etiologia dos PGs. Existem três mecanismos propostos que buscam explicar o fenômeno de formação dos PGs.

TEORIA DA CRISE ENERGÉTICA

A primeira teoria formulada para explicar o fenômeno da formação dos PGs é conhecida como teoria da crise energética. Baseia-se na premissa de que alterações locais do metabolismo muscular agem como fatores formadores dos PGs(1) Esta teoria afirma que o aumento da demanda muscular (aumento do input neural), macrotrauma, ou microtrauma recorrente podem levar à um aumento da liberação de cálcio a partir do sarcolema e gerar um encurtamento prolongado dos sarcômeros. Este encurtamento sustentado compromete a circulação e a conseqüente redução do aporte de oxigênio prejudica a produção de ATP necessária para iniciar o processo ativo de relaxamento muscular(2).

HIPÓTESE DAS TERMINAÇÕES MOTORAS

Uma segunda explicação é conhecida com hipótese das terminações motoras e está focada nas fibras musculares e nas terminações motoras como os fatores primários no desenvolovimento dos PGs. (1) Afirma que o aumento patológico da liberação de acetilcolina pela terminação nervosa na placa motora, (3) gera uma contração muscular prolongada a qual acarreta as alterações metabólicas locais previamente citadas. A teoria da crise energética e a hipótese das terminações motoras são consideradas compatíveis e complementares(2).

HIPÓTESE NEUROGÊNICA
A terceira explicação defende uma causa neurológica como fator primário desencadeante, sendo a formação dos PGs um fenômeno secundário. (2), Um pesquisador chamado GUNN (4) sugere um modelo radiculopático para a dor muscular e afirma que “a dor miofascial é a manifestação de uma dor neuropática a qual apresenta-se predominantemente no sistema musculoesquelético”. Neste modelo a dor miofascial relaciona-se à compressão ou angulação de uma raiz nervosa devido a um espaço intervertebral reduzido e resultante espasmo dos músculos paraespinhais. Este mecanismo pode ser descrito como uma forma de neuropatia a qual sensibiliza as estruturas na distribuição da raiz nervosa causando espasmo muscular distal e contribuindo para alterações degenerativas em tendões e ligamentos na distribuição da raiz nervosa afetada. (2)

REFERÊNCIAS

1-Simons DG,Travell JG,Simons LS 1999 Travell &Simons ’Myofascial Pain and Dysfunction:The Trigger Point Manual, Vol.1,Ed.2.Williams &Wilkins, Baltimore.(Endplate hypothesis, pp.69 –78)

2-Huguenin LK Myofascial trigger points: the current evidence. Physical Therapy in Sport 5 (2004) 2–12

3-Borg-Stein J, Simons DG. Myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 2002;83 Suppl 1 :$40-7.

(4)GUNN Gunn, C., 1997. Radiculopathic pain: diagnosis and treatment of segmental irritation or sensitisation. Journal of Musculoskeletal Pain 5, 119–134. apud HUGUENIN Huguenin LK Myofascial trigger points: the current evidence. Physical Therapy in Sport 5 (2004) 2–12

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/02/o-termo-sindrome-dolorosa-miofascial.html

Atelectasia Pulmonar, Breve Revisão Etiológica.

O termo atelectasia é derivado do grego "ateles" (imperfeito) e "ektasis" (expansão), portanto refere-se à uma condição de expansão incompleta do pulmão. A atelectasia pulmonar é definida como um colapso do pulmonar ou de parte dele. O reconhecimento da presença de zonas pulmonares atelectasiadas é crucial no tratamento fisioterapêutico, pois neste sentido, a medida mais óbvia e imediata é a aplicação de condutas que visem a reexpansão pulmonar. Se quiser, tem um vídeo animado sobre a formação da atelectasia no youtube (copiado do discovery health). Infelizmente está em inglês, mas mesmo quem entende lhufas vai gostar.

Enquanto eu pesquisava para elaborar esta postagem um fato curioso me chamou a atenção: Não existe consenso na literatura médica quanto à classificação dos fatores capazes de gerar atelectasias pulmonares. Alguns textos classificam as atelectasias em apenas 2 categorias (simplesmente divididas em atelectasias de absorção e de não absorção), outros textos em 3 categorias ( Passiva, Adesiva e de Reabsorção),e dependendo do autor em até 5 ou mais categorias.

Apesar do objetivo de tratamento ser o mesmo em todos os tipos de atelectasias - a reexpansão pulmonar - o conhecimento de algumas peculiaridades relacionadas ao mecanismo causal das atelectasias pode ser de grande ajuda. Vou apresentar a seguir a classificação etiológica das atelectasias dividida em 5 categorias . Em uma próxima postagem irei abordar o tratamento fisioterapêutico e a avaliação da radiografia de tórax.

Classificação Etiológica:

• Atelectasia Obstrutiva: Aparentemente é a única classificação unanime entre os textos. É também a causa mais comum de atelectasia. Ocorre geralmente em doenças que cursam com hipersecreção pulmonar (Pneumonias, bronquiectasia, enfisema, etc). Resulta da reabsorção do gás existente no interior do alvéolo quando a comunicação entre o alvéolo e a traquéia é obstruída. Esta obstrução pode ocorrer tanto ao nível dos brônquios quanto dos bronquíolos. Entre as causas da atelectasia obstrutiva podemos citar: aspiração de corpo estranho, tumor, rolha de secreção, enfim, qualquer causa que impeça a ventilação de um segmento pulmonar. A velocidade de formação e a extensão da atelectasia dependem de vários fatores, incluindo a extensão da ventilação colateral (lembrando que os poros de Kohn e canais de Lambert não estão plenamente funcionais nas crianças, e que algumas doenças também afetam a eficiência da ventilação colateral). Como o mecanismo é bastante parecido com a atelectasia de reabsorção, esta última classificação será omitida.
• Atelectasia compressiva: Ocorre por compressão brônquica e/ ou bronquiolar, por tumores intrínsecos e extrínsecos. Atelectasia de compressão ocorre devido a qualquer lesão ocupadora de espaço no tórax comprimindo o pulmão e forçando o ar para fora do alvéolo. Vale registrar que entre as atelectasias comprerssivas a Sindrome do Lobo Médio Direito, a qual é uma forma de atelectasia crônica que geralmente resulta de compressão do brônquio pelos linfonodos circundantes.
• Atelectasia restritiva: Ocorre geralmente por postura antálgica e receio ou incapacidade do paciente realizar inspirações profundas devido a dor geralmente por fratura costal. Outra causa de atelectasia restritiva são as alterações ortopédicas da caixa torácica Ex: escoliose devido doença neuromuscular.
• Atelectasia cicatricial: A atelectasia cicatricial resulta da redução do volume pulmonar devido a sequela de cicatrização do parênquima e é geralmente causada por doença granulomatosa ou pneumonia necrotizante.
• Atelectasia tensiolítica: Ocorre devido a deficiência de surfactante. o surfactante age reduzindo a tensão superficial do alvéolo, portanto reduzindo a tendência do alvéolo se colapsar. A produção reduzida ou a inativação do surfactante leva à instabilidade alveolar e colapso. Esta é observada mais frequentemente na SARA e em doenças semelhantes causada por alteração na relação tensão superficial e surfactante, a desnutrição grave e prematuridade também podem ser uma causa para este tipo de atelectasia

Acima a reconstrução em 3D a partir de Tomografia Axial Computadorizada de um paciente com SARA. Observe as áreas atelectasiadas , proincipalmente as zonas dependentes basais e posteriores.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/02/atelectasia-pulmonar-uma-breve-revisao.html

Capsulite Adesiva / Ombro Congelado

INTRODUÇÃO
A capsulite adesiva, também conhecida como ombro congelado foi descrita pela primeira vez por Duplay em 1872 e nomeada de "ombro congelado" por Codman, em 1934, sendo definida como uma condição idiopática do ombro, caracterizada pelo início espontâneo de dor, e evoluindo com restrição dos movimentos da articulação gleno-umeral. Em outras palavras: Trata-se de um quadro de dor dor e limitação da ADM de ombro tanto ativa quanto passiva. A descrição anatomo-patológica (pessoal, desculpe se os hifens estiverem mal colocados, mas ainda não estou por dentro da reforma ortográfica) foi realizada por Neviaser em 1945, sendo observada inflamação do revestimento sinovial e da cápsula articular, levando à fibrose intra-articular global. A capsulite adesiva pode ser dividida em 2 tipos, as quais possuem apresentação clínica similar, diferindo apenas na etiologia:
(1) Capsulite adesiva primária, a qual se refere à forma idiopática de ombro rígido e doloroso.
(2) Capsulite adesiva secundária, a qual refere-se à perda de movimento articular resultante de algum evento desencadeante bem definido, tal como trauma, AVC, lesões do manguito rotador, fratura do membro superior, distrofia simpático-reflexa e imobilização pós cirúrgica.

A história Natural desta patologia é dividida em 3 fases as quais nem sempre são bem delimitadas uma da outra:
Fase congelante e dolorosa (10-36 semanas) - existe um aumento gradual da dor no ombro ao repouso, com a presença de dor aguda nos extremos de movimento.
Fase adesiva (4-12 meses) A dor começa a ceder, porém inicia-se uma progressiva perda de flexão da gleno-umeral, abdução e rotação interna e externa.
Fase de resolução (12-42 meses) é caracterizada por uma melhora progressiva na ADM funcional do ombro.
Apesar das evidências de ser uma patologia auto-limitada com resolução espontânea (isto é, se você considerar espontânea a recupaeração após 4 anos de início do quadro), o tratamento fisioterápico é extremamente necessário para minimizar a dor e as limitações funcionais.

Achados na Avaliação Física
Indivíduos com capsulite adesiva frequentemente queixam-se de dor difusa no ombro, com um ponto sensível à palpação adjacente à inserção do deltóide e ocasionalmente dor irradiada para o cotovelo e, algumas vezes, irradiada para a face lateral de antebraço. A dor geralmente piora com os movimentos de ombro e melhora com o repouso. Ocasionalmente a dor é pior à noite podendo despertar o paciente. As limitações funcionais incluem dificuldades em atividades que exijam elevação do braço acima da linha dos olhos, como por exemplo alcançar um objeto em uma prateleira ou colocar roupa no varal. Vestir-se também é um problema, particularmente peças de roupa que necessitem que os braços sejam movidos em direção às costas, como por exemplo um casaco ou sutiã.

O exame físico evidencia frequentemente limitação multidirecional dos movimentos ativos e passivos da gleno-umeral. Cyriax descreve que nestes casos as restrições obedecem ao padrão capsular da articulação do ombro - Rotação externa sendo o componente mais restrito, seguido de abdução e a rotação medial sendo o componente menos restrito dos três. Existe na internet um roteiro básico de Avaliação do Ombro que acho útil ser lido.

Tratamento

O objetivo do tratamento é aliviar a dor, recuperar a ADM e minimizar as limitações funcionais. Entre as medidas de tratamento conservador (entenda conservador como não cirúrgico) podemos citar a fisioterapia, uso de anti-inflamatórios e injeções intra-articulares. manipulação sob anestesia, liberação artroscópica e cirurgia aberta são as opções mais agressivas.

Exercícios para ganho e manutenção de ADM

Exercícios para a ADM possuem dois papéis básicos no processo de reabilitação destes pacientes:

(1) Ganho, ou (na pior das hipóteses) manutenção da ADM da articulação.

(2) Minimizam a perda de massa e força muscular no braço afetado.

A importância dos exercícios não deve ser superestimada pelo terapeuta e nem pelo paciente. Eles devem ser orientados e realizados pelo paciente várias vezes ao longo do dia. Explicando: Não se deve esperar um tratamento bem sucedido se os pacientes só realizam os exercícios na sessão de fisioterapia.
- - Pausa para alguns cálculos rudimentares de matemática - -
Uma sessão de fisioterapia = aproximadamente 60 minutos (considerando um tratamento adequado em um local sério, com um fisioterapeuta competente e que não receba por convênio)
Um dia = 1440 minutos

Uma semana = 10080 minutos

Logo, se o paciente se tratar 3 vezes por semana (sendo esta uma estimativa muuuuito otimista), ele terá 180 minutos de tratamento dentro de um espaço de tempo de 10080 minutos.

Ou seja: apesar dele passar 100% do seu tempo com dor e limitação funcional, o tratamento físico só estará sendo realizado em aproximadamente 1,8% do tempo. Sinceramente: você acha que tratando seu paciente assim ele(a) vai melhorar?

--- Fim dos Cálculos Matemáticos Rudimentares - - -

Calor

A aplicação de calor no ombro, seja ele por qualquer meio, pode ajudar a manter a mobilidade da articulação e gerar alívio da dor. Sendo bastante útil imediatamente antes da realização dos exercícios terapêuticos.

Na verdade, as abordagens de fisioterapia para o ombro congelado são abundantes na internet. Segue abaixo alguns links que podem ser úteis.
Artigo da Fisioweb sobre intervenções fisioterapêuticas no ombro congelado

Tem também uma publicação sobre a base teórica que justifica o uso do conceito Maitland na capsulite adesiva, interessante
Encontrei na Revista brasileira de ortopedia um artigo de 1993 sobre o Tratamento multidisciplinar da capsulite adesiva. Embora seja um trabalho antigo, a discussão sobre o papel do médico orotpedista, do clínico de dor e do fisioterapeuta são bastante elucidativos. Me agradou particularmente a leitura do papel do ortopedista e a classificação funcional da evolução clínica do ombro congelado.

Mas guardei pro final uma pequena provocação:

Na base PEDro de fisioterapia baseada em evidência, uma revisão sistemática sobre capsulite adesiva revelou que a eficácia é incerta devido à falta de rigor metodológico dos estudos avaliados. Quem quiser pode baixar Physical Therapy for Adhesive capsulitis.pdf

Tem também um trabalho que investigou os efeitos do Ultra-Som na capsulite adesiva e concluiu que o US não ofere benefício adicional ao tratamento Effectiveness of therapeutic ultrasound in adhesive capsulitis.pdf

E outros 2 interessantes

Nonoperative management of idiopathic adhesive capsulitis.pdf

Reliability of stiffness measured in glenohumeral joint and its application to assess the effect of end-range mobilization in subjects with adhesive capsulitis.pdf

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/02/capsulite-adesiva-ombro-congelado.html