Relato de caso utilizando o conceito PNF

Pesquisando no site dos instrutores de PNF, descobri alguns artigos para download, sendo que um deles me chamou a atenção. Trata-se de um relato de caso no qual o fisioterapeuta descreve a estratégia de tratamento de uma paciente com instabilidade anterior de ombro, utilizando uma abordagem combinada de terapia manual e exercícios de PNF.

Na verdade não foi a técnica utilizada e nem a complexidade do caso que me fizeram optar por traduzir e dividir com vocês este caso, mas sim o fato do autor utilizar na mesma sesssão os conceitos PNF, Mulligan, Maitland e de mobilização neural de forma bastante eclética e baseada em uma avaliação clínica racional.
Quero chamar a atenção para a galera que está se formando agora, pois muitas vezes fazemos cursos aonde os instrutores juram de pés juntos que com a técnica ensinada por eles o aluno é capaz de tratar de tudo: Desde pacientes com tumor no cérebro até unha encravada. Felizmente este tipo de postura Xiita é cada vez mais rara. Mas que fique o exemplo deste relato de caso; pois mesmo o autor sendo instrutor de PNF, ele escolheu tratar e divulgar o tratamento de uma paciente sua utilizando outras abordagens complementares ao PNF.

Divirtam-se

Exercícios terapêuticos com PNF, uma estratégia terapêutica útil.

Autor: Fred Smedes, Ft, professor da Universidade de Saxion, instrutor de PNF

Utilizando o conceito da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) pode-se alcançar uma série de objetivos, variando desde o aumento da força muscular até a melhoria de atividades funcionais. Desta forma, pode-se trabalhar em todos os níveis da CIF. Ao buscar publicações relativas à eficácia do conceito PNF encontramos vários pequenos estudos (8,14,15,22,29)os quais demonstram a sua versatilidade. Para ilustrar as possibilidades do conceito PNF, este artigo descreve o relato de caso de uma paciente com instabilidade anterior de ombro.

Uma jovem de 27 anos de idade com queixas de dor localizada em ombro direito, sobre a face caudal lateral ventral e irradiam para o antebraço no lado ventral do polegar e dedo indicador. A dor é expressa com uma intensidade 6-8 na Escala Visual Analógica de Dor (foi utilizada uma linha não numerada de 10 cm). Estas queixas pioram durante as atividades laborais. Em seu trabalho ela tem de empacotar e desempacotar caixas. A atividade mais específica é a de fechar a caixas utilizando fita adesiva, a qual é puxada para cima.

Com base na anamnese, algumas disfunções parecem estar relacionadas às queixas da paciente. Eu desconfio de uma instabilidade de ombro, talvez associada a uma ligeira luxação, uma irritação pseudo-radicular e/ou tendinites na articulação do ombro. Com base nestas suspeitas, foi realizada a avaliação física.
Na observação e análise das atividades relacionadas ao trabalho, como o ato específico de empacotar uma caixa, ocorre uma alteração da coordenação sendo observável uma inclinação ventral da escápula.
A avaliação fisioterapêutica das regiões cervical e torácica é negativa. Na avaliação do ombro, os seguinte testes são positivos: O teste de apreensão, o teste de recolocação (relocation test), Teste de carga e deslocamento (load and shift test), o teste do quadrante, o ULTT para o nervo mediano. Na palpação, a cabeça do úmero direito encontra-se mais anteriorizada. De acordo com T'JONCK et al (28) e também de acordo com a revisão de CALLANAN et al (5), os três primeiros testes possuem uma boa confiabilidade na avaliação da instabilidade de gleno-umeral. O teste do quadrante de Maitland (18) detectou um comportamento alterado no movimento da articulação gleno-umeral. E durante o teste ficou evidente que a rotação lateral durante a abdução ocorreu mais cedo do que o normal, a amplitude de movimento (ADM) de abdução estava ligeiramente restrita comparado com o lado esquerdo, e também dentro da sensação final da articulação. No ULTT do nervo mediano, as queixas são reproduzidas no ombro e braço com 90 graus de abdução e 80 graus de rotação lateral. A dor chegou ao máximo em uma amplitude de 60 graus, sendo observada restrição da extensão do cotovelo em supinação com o pulso em dorsiflexão. Este teste também possui boa confiabilidade em detectar limitações da mobilidade do nervo (11,30). O paciente não apresenta sintomas de perdas neurológicas, por isso, um exame neurológico não foi efetuado.

O diagnóstico fisioterapêutico foi formulado:

Jovem, de 27 anos de idade, com queixas de dor em ombro direito irradiadas para a mão e dedos, baseada em uma instabilidade Gleno-umeral associada a irritação do nervo mediano. Devido a esta dor encontra-se limitada na realização de atividades como: alcançar, agarrar e aplicar força, resultando em redução em sua participação laboral.

Os resultados da avaliação citada acima indicaram que a instabilidade não ocorre apenas durante as atividades, mas também se manifestam em repouso, sob a forma de uma luxação. O plano de tratamento fisioterápico é baseado nesta avaliação, com os seguintes objetivos:
Objetivo Principal:

1)Retorno ao trabalho

Sub objetivos:

1) reposicionamento da cabeça do úmero na cavidade glenóide;

2) alívio da dor;

3) a estabilização da posição mencionada no item 1;

4) exercícios de coordenação para manter a estabilidade dinâmica durante atividades;

5) aumento da mobilidade do nervo mediano.
Para alcançar estes objetivos, eu usei as seguintes intervenções: mobilização manual dorsal da cabeça do
úmero, exercícios de PNF (os quais serão especificados no presente artigo)

Embasamento da Literatura.
No mundo ideal, o terapeuta que buscasse a Fisioterapia Baseada em Evidência (FBE) teria acesso direto a todos os Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados (RCT´s) além das Revisões Sistemáticas realizadas sobre o tema. No entanto, para isso existem muitas barreiras (17). Acontece que o mundo ideal para a FBE não existe. Para verificar se a estratégia de tratamento escolhida foi a correta, eu realizei uma busca nas revistas: “manual therapy”, “Fysiopraxis”, “The Dutch journal for physiotherapy” e a base de dados “Medline”. Os termos de busca foram: instabilidade, instabilidade de ombro, treino proprioceptivo, controle motor, Treinamento com PNF, ULTT e nervo mediano. Com isso, julgo ter verificado, para um fisioterapeuta holandês, uma quantidade representativa de fontes acessíveis.

As revisões de GIBSON et al (9) e CASONATO et al (6) oferecem orientações gerais para a aplicação de exercícios terapêuticos e terapia manual nos casos de um primeiro episódio de instabilidade de ombro. PANJABI (24) explica que cada movimento depende de três sub-sistemas: o passivo, o ativo e o neural. O sub-sistema ativo é formado pelos músculos e tendões ao redor da articulação gleno-umeral e pelos músculos do tórax e da escápula. Os músculos do manguito rotador são os principais responsáveis pelo posicionamento e estabilização da cabeça do úmero dentro da cavidade glenóide. O subsistema neural ou de controle é um elo fundamental entre os subsistemas ativo e passivo. A propriocepção desempenha um papel importante na orientação dos músculos pois a sensação de posição articular adequada permite a estabilização articular e ajuste da atividade muscular para a execução de movimentos suaves. No caso dos subsistemas ativo e neural não funcionarem adequadamente, o subsistema passivo pode ficar sobrecarregado e se tornar irritado.

A funcionalidade e a estabilidade dinâmica do complexo do ombro são asseguradas pelos músculos estabilizadores locais e mobilizadores globais (Hess, Jones 12,16). Este sistema é semelhante ao sistema de instabilidade lombar descrito por Hodges, Richardson, e O'Sullivan et al (13,23). Em relação a funcionalidade, a articulação gleno-umeral não pode ser analisada separadamente da estabilidade escapulo-torácica, ou mesmo da estabilidade antecipatória da coluna lombar e extremidades inferiores. Este sistema deve ser treinado como uma unidade em diversas situações.

Treinamento de PNF, evoluindo de Decúbito Lateral (foto1) para atividade funcional

MAITLAND(18) descreve técnicas de mobilização manual para melhorar a mobilidade articular. Utilizando estas técnicas é possível reposicionar o ligeiro deslocamento de ombro observado nesta paciente. MULLIGAN (20) explica que o deslizamento articular manual pode ser combinado com exercício ativo. Durante estes deslizamentos mantidos, o paciente é instruído a executar exercícios ativos utilizando padrões de PNF.

O estudo de SHIMURA e KAZAI (25) demonstra claramente que as posições e os exercícios de PNF são benéficos para a iniciação dos movimentos. Eles mediram os efeitos do PNF sobre o tempo de reação e potenciais motores evocados medido por meio de EMG. Sendo ambos positivamente influenciados pelas posições de PNF. MAGAREY e JONES (16) divulgam que em relação ao ombro, deve-se treinar o ajuste da escápula sobre o tórax utilizando o padrão escapular de PNF tanto em cadeia aberta quanto em cadeia fechada. Eles também discutem o ritmo escápulo-umeral, sendo preconizado o uso de padrões de PNF como forma de alcançar a melhor coordenação. JONES (16), HESS (12) também descrevem a presença de forças acopladas em relação a escápula e úmero. Os músculos trapézio e serrátil anterior trabalham de forma sinérgica para proporcionar estabilidade dinâmica a escápula. Os músculos do manguito rotador trabalham de forma similar para gerar a estabilidade dinâmica da gleno-umeral. Em cadeia cinética fechada, os rotadores laterais trabalham de forma sinérgica com o serrátil anterior para garantir a rotação lateral da escápula.

Quando em cadeia cinética fechada, os músculos Serrátil Anterior, Infra Espinhoso, Redondo Maior e Redondo Menor dão apoio à rotação lateral da escápula. Desta forma, agem como estabilizadores dinâmicos da escápula

Na elevação do braço durante o alcance, o complexo do ombro é totalmente ativado. A integração de todos os componentes é descrito como o ritmo escapulo-umeral. Existe grande discussão sobre este tema, mas neste momento uma relação média de 2:1 é considerado como normal para os movimentos do úmero em relação à escápula. Mc QUADE et al (21) estudaram os efeitos de cargas externas sobre este ritmo. Eles descobriram que com o aumento da carga, esta relação se modifica para 4,5:1, indicando que nesta situação mais forças estabilizadoras sobre a escápula são necessárias. No caso deste sistema muscular não estar sendo guiado com a coordenação adequada, desvios podem ocorrer na gleno-umeral. Eu acredito que no caso de um deslocamento ventral e caudal da cabeça do úmero, uma irritação do nervo mediano poderia se desenvolver, especialmente em caso de abdução e rotação lateral devido à parte mais espessa da cabeça do úmero rodando para frente.

Com base neste raciocínio biomecânico, e nos testes positivos, parece que neste caso, uma irritação do nervo mediano e da cápsula e ligamentos articulares se desenvolveram a partir de uma instabilidade gleno umeral. A partir de um estudo retrospectivo de MARKS (19), é evidente que a ciência garante que a sensação de posicionamento articular é tarefa dos proprioceptores musculares. A abordagem utilizando o conceito PNF faz uso de facilitação proprioceptiva para ativar o sistema neuromuscular e com isso melhorar a coordenação durante o movimento (4,14,26). Certamente existem outras linhas de pensamento para justificar a melhora do sistema neuromuscular.

O tratamento.
O paciente recebeu tratamento duas vezes por semana durante quatro semanas. Foram realizadas mobilizações manuais dorsais da cabeça do úmero. Durante o deslizamento dorsal, o paciente realizou exercícios de abdução ativa. De modo que SNAGs do conceito Mulligan foram utilizados (1,2,7,10,20). Além disto, o fechamento da caixa com fita adesiva foi treinado e imitado utilizado os padrões de PNF de extensão / abdução / rotação medial com extensão do cotovelo. Com isto, a orientação da coordenação e a ativação muscular específica dos músculos do ombro pode ser ensinada e exercida e os objetivos exercitados orientados e controlados. Para alcançar este objetivo, foram utilizadas as técnicas de "Iniciação Rítmica" e "Combinação de isotônicas" foram. O procedimento básico de "somatório temporal” permite enfatizar componentes do padrão (4,26). Neste caso, a estabilização da escápula é essencial. Esta foi exercitada com ênfase em construir um "segure" durante a depressão posterior da escápula, no qual o paciente poderia treinar o padrão acima mencionado. (ver foto)
Em uma cadeia cinética fechada, apoiando a tórax sobre os antebraços (posição puppy), foram realizados exercícios resistidos, especialmente no padrão para o modelo flexão/abdução/rotação lateral com extensão de cotovelo. Com este exercício ocorre uma irradiação e reforço para os rotadores laterais e para a rotação lateral da escápula. Com isso, o acoplamento de forças (citado anteriormente) para estabilização das articulações escápulotorácica e glenoumeral puderam ser bem treinadas. Ao mesmo tempo, a centralização da cabeça do úmerofoi assegurada de uma forma muscular e, se necessário, com facilitação manual.
Após as duas primeiras sessões do tratamento, nas quais a mobilização foi a abordagem escolhida, a ênfase do tratamento foi mudada para a coordenação da atividade muscular necessária para manter a cabeça do úmero centrada na glenóide. Com o aumento da percepção muscular (por uma mais evidente independência na verificação e manutenção da posição da escápula durante os exercícios) a ênfase foi deslocada para os exercícios direcionados para as atividades funcionais do trabalho (27). Todas as vezes os padrões as técnicas e os procedimentos de PNF descritos foram utilizados. A paciente recebeu exercícios domiciliares com "theraband", de forma que ela própria poderia fazer exercícios semelhantes em casa.

O Resultado:
Após o terceiro tratamento, o escore de dor foi caiu para 3,4. Após o quinto tratamento foi alcançado o retorno ao trabalho. No final do tratamento os testes de apreensão, o teste de recolocação, o teste de carga e de desvio foram negativos. No teste do quadrante, a rotação lateral durante a abdução apareceu cerca de 15 graus mais tarde quando comparada com o início do tratamento. A limitação ADM de abdução foi resolvida. No ULTT do nervo mediano, a extensão cotovelo agora é possível até 30 graus do enquanto a abdução e rotação lateral alcançam 100 graus cada uma. A diferença na palpação entre os lados esquerdo e direito é irrelevante. A EVA é 0,7 durante a atividade.

Finalmente
A estratégia de tratamento escolhida levou à um resultado positivo para p paciente e para o terapeuta. A perícia e com ela o conhecimento, habilidade e experiência do terapeuta estão dentro da terapia manual e dos exercícios terapêuticos do conceito PNF. Diversas publicações indicam que os sub objetivos podem ser alcançados com a terapia de exercícios com PNF. No entanto existem poucos RCTs publicados que investigaram o conceito PNF, especialmente em relação ao tópico descrito neste caso. Levando-se em consideração que: A escolha pelo melhor tratamento é uma integração de pesquisas científicas de um lado e de conhecimento, habilidades e experiência do terapeuta de outro, em ajuste com os valores e objetivos do paciente, a abordagem descrito acima é um exemplo de estratégia de tratamentobem aplicável e responsável.

Referências
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2. Abbott JH. Mobilization with movements applied to the elbow affects shoulder range of movement in subjects with lateral epicondylalgia. Manual Therapy 2001 (3) 170-177.
3. Belling Sorensen AK, Jorgensen U. Secondary impingement in the shoulder, an improved terminology in impingement. Scandinavian journal of medicine &science in sports 2000 (10) 266-278
4. Buck M, Beckers D, Adler S: PNF in Practice. Elsevier/De Tijdstroom 1988
5. Callanan M, Tzannes A, Hayes K, Paxinos A, Walton J, Murrell GA. Shoulder instability. Diagnosis and management. Australian family physician 2001 (7) 655-661
6. Casonato O, Musarra F, Frosi G, Testa M. The role of therapeutic exercise in the conflicting and unstable shoulder. Physical Therapy Reviews 2003 (8) 69-84
7. Exelby L. The Mulligan concept: its application in the management of spinal conditions. Manual Therapy 2002 (2) 64-70
8. Ferber R, Gravelle DC, Osternig LR. Effect of PNF stretch techniques on trained and untrained older adults. Journal of aging and physical activity 2002 (10) 132-142
9. Gibson K, Growse A, Korda L, Wray E, MacDermis JC. The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: a systematic review. Journal of handtherapy 2004 (2) 229-242
10. Hearn A, Rivett DA. Cervical SNAGs: a biomechanical analysis. Manual Therapy 2002 (2) 71-79
11. Heide van der B, Allison GT, Zusman M. Pain and muscular response to a neural tissue provocation test in the upper limb. Manual Therapy 2003 (3) 154-162
12. Hess S.A. Functional stability of the glenohumeral joint, Manual therapy2000 (2) 63-71
13. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine 1996 (22) 2640-2650
14. Johnson GS, Johnson VS. The application of the principles and procedures of PNF for the care of lumbar spinal instabilities. The Journal of manual and Manipulative therapy 2002 (2) 83-105
15. Klein DA, Stone WJ, ea. PNF training and physical function in assisted living older adults. Journal of aging and physical activity 2002 (10) 476-488
16. Magarey ME, Jones MA. Dynamic evaluation and early management of altered motor control around the shoulder complex. Manual Therapy 2003 (4) 195-206
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18. Maitland G. Peripheral manipulations, Butterworth 1986
19. Marks R.: Peripheral mechanisms underlying the signalling of joint position. NZ Journal of Physiotherapy 1997 April 7-13
20. Mulligan B. Mobilization with movements. The journal of manual and manipulative therapy 1993 (1) 154-156
21. McQuade KJ, Schmidt GL. Dynamic scapulohumeral rhythm: the effects of external resistance during elevation of the arm in the scapular plane. JOSPT 1998 (2) 125-131
22. Nitz J, Burke B. A study of the facilitation of respiration in myotonic dystrophy. Physiotherapy research international 2002 (4) 228-238
23. O’Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997 (24) 2959-2967
24. Panjabi M, Abumi K, Dureanceau J Oxland T. Spinal stability and intersegmental muscle forces a biomechanical model. Spine 1989 (14) 194-200
25. Shimura K, Kasai T. Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation on the initiation of voluntary movement and motor evoked potentials in upper limb muscles. Human movement science 2002 (1) 101-113
26. Smedes F. PNF Beter (be)grijpen. Fysiopraxis 2001 (12) 42-46
27. Smedes F. Functioneel oefenen, betekenis van het functioneel oefenen binnen het PNF concept Fysiopraxis 2002 (11) 9-11
28. T’jonck L, Staes F, Smet de L, Lysens R. De relatie tussen klinische schouder tests en de bevindingen bij artroscopisch onderzoek. Geneeskunde en Sport 2001 (1) 15-24
29. Wang RY. The effect of proprioceptive neuromuscular facilitation in case of patients with hemiplegia of long and short duration. Physical Therapy 1994 (12) 25-32
30. Yaxley GA, Jull GA. A modified upper limb tension test: An investigation of responses in normal subjects. Australian physiotherapy 1991 (3) 143-151

Artigo sobre investigação do ombro
Revisão da literatura em Português (PT)

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/04/caso-clinico-com-pnf.html

Testes de instabilidade anterior de ombro

Na postagem de quinta-feira deixei a tradução de um artigo sobre instabilidade anterior de ombro. Neste artigo foram citados alguns testes ortopédicos de ombro, os quais tive alguma dificuldade para encontrar na internet as imagens e descrição em português. Portanto decidi dar continuidade ao assunto publicando algumas informações sobre os testes utilizados no artigo.

TESTE DE APREENSÃO ANTERIOR (MANIVELA) - CRANK TEST

DESCRIÇÃO: O examinador posiciona o paciente em supino com o ombro abduzido a 90º e lentamente roda externamente o ombro do paciente. A presença de dor só por si pode não ser sinal de instabilidade. Para o teste ser considerado positivo, tem de estar associada a uma reação de apreensão ou alarme na face do paciente e a resistência do paciente em permitir a progressão da rotação externa. O paciente também pode afirmar que a sensação experimentada é a que ele sentiu quando o ombro foi luxado anteriormente. O teste de apreensão coloca a cabeça umeral em uma posição de subluxação eminente, assim o paciente reconhece o padrão de instabilidade e reage com medo (apreensão). Este teste quando positivo é entendido como uma instabilidade anterior da gleno-umeral.
Este mesmo teste pode ser realizado com o paciente sentado (Figura abaixo)

TESTE DE RECOLOCAÇÃO ( SINAL OU TESTE DE FOWLER; TESTE DE RECOLOCAÇÃO DE JOBE)- RELOCATION TEST

DESCRIÇÃO: O teste de recolocação começa imediatamente ao final de um teste de apreensão positivo. Seguindo a figura acima, se o examinador posicionar a mão sobre a cabeça do úmero, aplicando uma força em direção ao solo, de modo a reposicioná-la, o paciente perde a apreensão, a dor diminui e é possível adicionar mais alguns graus de rotação externa antes que a sensação de apreensão retorne. O teste é considerado positivo se a dor diminuir durante a manobra, mesmo se não houver apreensão.

TESTE DE LIBERAÇÃO - RELEASE TEST

Este teste não foi utilizado no artigo de PNF, mas resolvi incluí-lo, pois é um teste de instabilidade anterior que pode ser realizado na sequência do teste de recolocação.

DESCRIÇÃO: Esta manobra (re)confirma os dois testes anteriores. O teste de liberação é realizado ao final do teste de recolocação. Se o examinador parar de empurrar o úmero em direção ao solo (liberação), então dor, retorno da apreensão e translação anterior da cabeça do úmero poderão ser observadas no teste positivo. Esta manobra deve ser feita com cuidado pois pode provocar uma luxação, especialmente nos pacientes com luxação recorrente.

TESTE DE CARGA E DESLOCAMENTO ( TESTE DE CARGA E DESLOCAMENTO) - ANTERIOR LOAD SHIFT TEST

DESCRIÇÃO: O paciente senta-se sem suporte para as costas e com as mãos e braços repousando sobre as coxas. O examinador fica de pé logo atrás do paciente e estabiliza o ombro com uma mão sobre a clavícula e escápula (Figura acima). Com a outra mão o exmainador pega a cabeça do úmero com o polegar apoiando sobre a cabeça umeral posterior e os dedos sobre a cabeça umeral anterior. Em seguida o úmero é delicadamente empurrado para dentro da glenóide para assentá-lo corretamente na fossa glenóide. Esta é a parte de "carga" do teste, e este "assentamento" do úmero permite que ocorra translação verdadeira. Se a acarga não for aplicada (como no teste de gaveta anterior), o movimento de translação será maior e a 'sensação" alterada. O examinador em seguida empurra a cabeça umeral anteriormente (instabilidade anterior) ou posteriormente (instabilidade posterior) observando a quantidade de translação. Esta é a aparte "deslocamento" do teste.
Fonte: Avaliação Musculoesquelética - David J. Magee, editora Manole.

Na internet:
Instabilidade anterior crônica de ombro (site em inglês)
Artigo em português sobre o ombro desportista
Artigo em inglês: Clinical evaluation, diagnosis and passive management of the shoulder complex
Artigo sobre o teste do quadrante de maitland

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/04/testes-de-instabilidade-anterior-de.html

Testes de Tensão Neural para o Membro Superior - ULTT1

Ainda destrinchando os testes de ombro utilizados no caso clínico postado semana passada sobre PNF e instabilidade anterior de ombro, vou comentar um pouco sobre o teste neurodinâmico para o nervo mediano.

Os testes de tensão neural adversa ou testes neurodinâmicos são hoje um componente de rotina para muitos fisioterapeutas na avaliação de pacientes com queixas musculoesqueléticas. Estes testes são utilizados para se avaliar a sensibilidade do tecido neural ao stress mecânico. Não é o objetivo desta postagem revisar os fundamentos teóricos e nem o substrato fisiológico destes testes. para isso recomendo a leitura, ou releitura do artigo traduzido Dor do Tronco Nervoso: Diagnóstico Físico e Tratamento.

O desenvolvimento e divulgação dos testes de tensão neural é creditado a Butler, Elvey, Shacklock e Maitland. Existem 3 testes que avaliam a sensibilidade neural dos nervos do membro superior, originados de C5 a T1: O teste de tensão neural direcionado para o nervo mediano (ULTT1 -Upper Limb Tension Test.1), direcionado para o nervo radial (ULTT2) e ao nervo ulnar (ULTT3). Hoje vou descrever apenas o teste para o nervo mediano. Prometo no futuro outras postagens descrevendo os demais testes

NERVO MEDIANO - Neste exemplo supondo paciente com sintomas em membro superior esquerdo.
Sequência de movimentos para o ULTT1
(1) Para a testagem do membro superior esquerdo, o terapeuta fica de frente para a paciente, posicionando-a com a cabeça em posição neutra e abdução de ombro. Com sua mão esquerda, deve aplicar uma força suave para deprimir ligeiramente e estabilizar o ombro do paciente (esta estabilização é importante pois durante o teste, o paciente pode elevar o ombro e aliviar a tensão aplicada ao sistema neural falsificando o resultado do teste), e com a mão direita, envolve a mão do paciente, garantindo o controle do polegar e dedos.

(2)Realize uma rotação externa no braço do paciente (como na figura2), mantendo supinação de antebraço e extensão de punhos e dedos.

(2) Realize extensão suave do cotovelo. Neste momento o (ou a) terapeuta deve prestar atenção para a presença de resistência à extensão de cotovelo ou ao relato do paciente de dor ou reprodução dos sintomas, os quais indicariam um teste positivo.
--- Diferente da figura acima, eu realizo o teste com a paciente com a cabeça em posição neutra. Depois de obter a resposta "normal", eu repito o teste só que agora com a paciente mantendo a cabeça em inclinação lateral desde o início.---
(3) Agora que você sentiu a resistência à extensão de cotovelo e obteve a resposta do paciente quanto à reprodução das queixas e/ou presença de dor durante este teste, ainda faltam duas coisas para você confirmar o seu exame: A diferenciação estrutural e a comparação com a resposta obtida com o teste no braço direito.
A diferenciação estrutural é um procedimento preconizado por Shacklock, e consiste basicamente no alívio dos sintomas do paciente ou aumento da ADM de extensão de cotovelo ao se aliviar a tensão sobre o nervo. No caso do exemplo acima, pode-se fazer isso de duas formas: (1) retornando o punho e dedos para uma posição neutra e repetindo a extensão de cotovelo, ou (2) retornando a cabeça da paciente para a linha média e repetindo o teste.
Em ambos os casos, se houver redução da dor e sintomas e aumento da ADM de extensão de cotovelo, considera-se que exista uma tensão neural adversa no nervo mediano, possivelmente relacionada aos sintomas da paciente (Neste momento não vou discutir se essa restrição se deve à fáscia, para isso consulte o artigo que eu deixei traduzido e veja que existem outros sinais que indicam o envolvimento neural).
Não se esqueça de repetir o mesmo teste no braço contralateral. Se a resposta obtida for exatamente igual, mesmo com a reprodução de dor e limitação de ADM, então existirá a dúvida se esta seria uma resposta normal da paciente.
Quem quiser saber mais, existem várias monografias sobre mobilização neural disponíveis para download. Sugiro uma busca no google: "mobilização neural"*pdf, além de variações como "neurodinâmica", "tensão neural adversa", "teste de tensão"+"nervo mediano", sempre colocando um asterisco seguido de pdf (*pdf), pois assim o google te retorna arquivos pdf - as monografias são geralmente publicadas neste formato.
Quem quiser assistir ao teste, recomendo que acesse este link e assista ao vídeo desta manobra, muito melhor do que os que estão disponíveis no Youtube.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/04/testes-de-tensao-neural-para-o-membro.html

Teste do Quadrante de Maitland

Ainda aproveitando o relato de caso sobre PNF para falar sobre testes ortopédicos, foi citado o Teste ou Posição do Quadrante de Ombro como componente do processo de avaliação de uma paciente com instabilidade anterior de ombro. O teste do quadrante de ombro foi elaborado por Maitland e, segundo Magee, é utilizado como forma de avaliar uma área, ou quadrante, de circundução de 200 graus do ombro. Ele é o quadrante do movimento de circundução no qual o úmero tem de rodar para permitir movimento indolor completo.

Para se testar a posição do quadrante, o examinador deve inicialmente estabilizar a escápula e a clavícula do paciente posicionando seu antebraço embaixo da escápula do paciente no lado a ser testado e estendendo a mão sobre o músculo trapézio de modo a impedir o encolhimento do ombro. Veja na foto abaixo: A mão esquerda da terapeuta fica embaixo do tronco do paciente, sua mão deve ser capaz de segurar o trapézio.

A seguir, o braço do paciente é abduzido até repousar ao lado da cabeça do paciente com o ombro rodado externamente (como na foto). O ombro do paciente é a seguir aduzido. Como a adução ocorre no plano coronal, é alcançado um ponto ( a posição do quadrante) no qual o braço se moverá ligeiramente para a frente a partir do plano coronal. A aproximadamente 60 graus de adução (a partir do braço do lado da cabeça), à medida que o ombro é ainda mais aduzido, o braço cai para trás, para o plano coronal prévio. A posição de quadrante indica a posição para a qual o braço rodou medialmente durante sua descida ao lado do paciente. Este teste avalia a rotação automática e inconsciente da glenoumeral.

Sei que visualizar o teste só com esta explicação é bem difícil. Infelizmente não encontrei nenhum vídeo ou sequência de fotos para ilustrar esta postagem. Se por acaso alguém souber onde encontrar ou se alguém filmar e deixar no youtube, peço encarecidamente que me avisem para que eu possa atualizar.

Eu aprendi que o teste do quadrante de ombro deve ser utilizado como um teste de varredura, ou seja: um teste rápido, de boa sensibilidade porém não específico para nenhuma estrutura do ombro. Se o paciente referir dor intensa durante o teste, isto é sugestivo de disfunção articular.
Antes de terminar, duas pequenas observações:

(1) Ao suspeitar de subluxação ou instabilidade anterior importante, pense bem se é prudente fazer este teste e se o fizer, faça com muito cuidado, pois vc pode causar uma luxação de ombro.

(2) este teste pode também ser utilizado como forma de tratamento.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/05/teste-do-quadrante-de-maitland.html

O conceito Mulligan

Dando continuidade à sequência de postagens sobre terapia manual, deixo hoje minhas impressões sobre uma técnica muito popular ultimamente: O conceito Mulligan ( a pronúncia correta é Mãlligan, com o som igual ao "mã" de mamãe).
O conceito Mulligan de terapia manual foi desenvolvido por Brian Mulligan, (esse aí da foto ao lado), fisioterapeuta neozelandês, membro fundador da Associação Neozelandesa de Terapia Manipulativa. A aplicação clínica de seu conceito de “Mobilização com Movimento” (do inglês: Mobilization With Movements - MWM´s) envolve a combinação de uma mobilização articular acessória associada ao movimento fisiológico ativo. Estes princípios foram descobertos por ele próprio por acaso ao observar a rápida reversão de um disfunção articular dolorosa quando um deslizamento lateral na articulação interfalangeana de um paciente resultou na restauração imediata arco de movimento livre de dor da articulação tratada.
Brian Mulligan percebeu que este fenômeno clínico de alívio rápido da dor não obedecia os modelos clássicos de tratamento de articulações e tecidos moles. Sendo assim, iniciou suas pesquisas experimentando diferentes combinações de mobilizações acessórias, sempre buscando formas de recuperar a função e amplitude de movimento de seus pacientes de forma indolor. Os resultados de muitos anos de experimentações resultaram em uma abordagem segura e efetiva de terapia manual ortopédica guiada pelas próprias respostas sintomáticas livres de dor do paciente.
Princípios de tratamento:
1- Durante a avaliação, o terapeuta deve identificar um ou mais “achados comparáveis”, como descritos por Maitland. Estes achados podem ser: Perda do movimento articular, dor associada ao movimento, ou dor associada a atividades funcionais específicas (Ex: Dor lateral em cotovelo associada a atividades resistidas em punho/mão)
2- Uma mobilização assessória passiva é aplicada seguindo os princípios de Kaltenborn (paralela ou perpendicular ao plano articular). Este deslizamento articular deve ser ele próprio livre de dor.
3- O terapeuta deve monitorar continuamente a resposta do paciente para se assegurar de que não esteja causando nenhuma dor. Utilizando os seus conhecimentos de artrocinemática, o terapeuta deve investigar diferentes combinações de deslizamentos articulares até encontrar o plano de tratamento e o grau de deslizamento articular ideais.
4- Enquanto o terapeuta mantém o deslizamento acessório, o paciente é instruído a repetir o movimento que lhe causa dor (o achado comparável). Este achado deve agora ter uma resposta melhorada. (ex: Aumento da ADM, aumento da força muscular) e livre de dor.
5- Falha em melhorar o achado comparável pode indicar que o terapeuta não encontrou o plano de tratamento adequado, grau de deslizamento, vértebra a ser tratada ou simplesmente que esta técnica não é indicada
6- O movimento previamente restrito e/ou doloroso deve ser repetido pelo paciente enquanto o terapeuta mantém o deslizamento acessório. Uma sobre pressão ao fianl do arco de movimento pode ser aplicada sem encontrara a dor como fator limitante para o arco de movimento.
A dor é sempre o guia (ou pelo menos na maioria das vezes!). A técnica de Mobilização com Movimento bem sucedida resulta em um sinal comparável livre de dor, enquanto melhora significativamente a função.
Um dos pontos mais significativos do conceito Mulligan é a insistência de que todas as mobilizações bem sucedidas devem traduzir-se em um achado comparável original livre de dor e melhora da função. O terapeuta recebe feedback contínuo do paciente durante o tratamento, sob a forma de abolição da dor e conseqüente melhora da função. O grau e a direção do vetor de força aplicada na articulação a ser tratada e ponto de contato podem agora se escolhidos e modificados baseados na reposta do paciente de movimento livre de dor. Sem a dor como barreira, um ganho na amplitude total de movimento pode ser atingida.
Eu gosto muito deste conceito, foi a primeira técnica de terapia manual que eu aprendi e me foi muito útil nos primeiros anos de formado, principalmente porque na época era um conceito relativamente desconhecido (estou falando de 2001... estou ficando velho!!) e principalmente porque os resultados eram o alívio instantâneo da dor e recuperação do arco de movimento na maioria dos pacientes atendidos. Além disso, é uma técnica que exige do aluno conhecimentos básicos, quase rudimentares de biomecânica para identificar o plano de tratamento a ser utilizado. Isto também foi muito importante para mim na época!!!

Eu defendo a idéia de que todo fisioterapeuta deveria fazer ou pelo menos ter noção dos manuseios do Mulligan (NÃO, eu não ganho jabá do Mulligan e nem dou cursos), pois são manuseios muito fáceis e não exigem uma avaliação rigorosa, sendo muitas vezes aplicados na base da tentativa e erro. Aliás, este é na minha opinião, ao mesmo tempo o ponto forte e fraco deste conceito. É forte pois recém formados ou fisioterapeutas sem muita intimidade com avaliação musculoesquelética conseguem usar e fraco pois certamente uma boa avaliação lhe garante uma visão mais precisa do problema do paciente.

Obviamente o conceito Mulligan não trata tudo, e com o tempo comecei a atender casos cada vez mais cabeludos, o que me obrigou a partir para novos cursos como Maitland, movimento Combinado e Mob. Neural entre outros. Ah!, Naquela época o retorno financeiro foi muito bom e me permitiu fazer ao menos um destes cursos grandes por ano.
Espero falar mais um puco sobre este conceito em breve.


Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/05/o-conceito-mulligan.html

Conceito Mulligan, faça você mesmo as cintas de mobilização.

Em uma postagem anterior (30 de novembro de 2008), disponobilizei a tradução de um artigo sobre tratamento de entorse de tornozelo utilizando mobilizações do conceito Mulligan. Espero em um futuro próximo escrever um pouco mais a respeito desta técnica e também passar algumas manobras, pois é uma técnica que eu gosto muito e considero essencial para qualquer fisioterapeuta.

Uma das peculiaridades do conceito Mulligan é o uso de cintas (também denominadas cintos ou faixas), para realizar o deslizamento articular durante a mobilização. Estas cintas foram inicialmente utilizadas no método Kaltenborn, e posteriormente adaptadas por Brian Mulligan à suas técnicas de mobilização. Elas facilitam enormemente os manuseios. Quem faz o curso geralmente recebe uma destas cintas para praticar (que já está incluída no valor do curso) ou em alguns curso elas são vendidas separadamente.

Hoje deixarei todas as dicas par você fazer em casa sua própria cinta do Mulligan a um custo irrisório.

É muito simples e barato:

Você vai precisar de:

# 3 metros de faixa de algodão (o nome comercial é cadarço de algodão), peça a faixa mais larga ! a que eu usei tem aproximadamente 5 cm de largura.

# 1 fecho Tic-Tac

# 1 costureira (serve mãe, sogra, avó ou vizinha)

Acima o material necessário: 1 fecho Tic-Tac, e 3 metros de cadarço de algodão. Eu usei azul, mas tem também verde, preto, rosa, etc...

Na figura acima a cinta montada, faltando somente a costura.
Acima: Maria, a costureira oficial das faixas Mulligan, com mais de 50 anos de experiência na função.

Eu comprei este material todo hoje para fazer duas cintas para mim.
Valores:
Cadarço de algodão = R$ 2,10 o metro no varejo ( 3 metros = R$6,30)
Fecho Tic-Tac = R$ 0,80
Total = R$ 7,10

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/01/conceito-mulligan-faa-voc-mesmo-as.html

Programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral.

Para fugir um pouco da terapia manual, deixo hoje trechos da tradução de uma revisão sistemática recente que investigou a evidência dos programas de exercício utilizados em crianças com Paralisia Cerebral.
O texto é bastante claro, com a metodologia de pesquisa muito bem descrita - excelente para o pessoal se guiar na hora da monografia ;) Além disso as conclusões também claras e coerentes.
Espero que gostem.

Exercise Programs for Children with Cerebral Palsy _ A Systematic Review of the Literature
Programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral. Uma revisão sistemática da literatura
Verschuren O, Ketelaar M, Takken T, Helders PJM, Gorter JW: Exercise programs for children with cerebral palsy: a systematic review of the literature. Am J Phys Med Rehabil 2008;87:404–417.

RESUMO
O propósito desta revisão da literatura, conduzida em relação a todos os tipos de programas de exercícios focados no condicionamento cardiovascular (aeróbico e anaeróbico) e/ou fortalecimento de membros inferiores em crianças com paralisia cerebral (PC), foi abordar as seguintes questões: (1) Quais programas de exercícios focados no fortalecimento muscular, condicionamento cardiovascular ou uma combinação destes foram estudados, e quais os efeitos destes programas de exercícios em crianças com PC ? (2) Quais medidas de desfecho foram utilizadas para avaliar os efeitos destes programas ? e (3) Qual a qualidade metodológica destes estudos?
Nós realizamos uma busca sistemática da literatura disponível em bases eletrônicas até outubro de 2006 e foram incluídos um total de 20 estudos. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi considerada baixa. No entanto, parece que crianças com PC podem se beneficiar de programas de exercícios focados em força muscular de membros inferiores, condicionamento cardiovascular, ou uma combinação destes. As medidas de desfecho nestes estudos não eram específicas para a intervenção proposta e geralmente apenas focadas na Classificação Internacional de Funcionalidade. Existe uma necessidade de se determinar a eficácia dos programas de exercícios na melhora a atividade diária e nível de participação das crianças com PC e aumentar suas auto-competências ou qualidade de vida.


INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) é um termo que descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, os quais causam limitação das atividades atribuída à um distúrbio não progressivo que ocorre no feto ainda em desenvolvimento fetal ou no cérebro imaturo. As desordens motoras na PC são geralmente acompanhadas por distúrbios sensitivos, cognitivos, da comunicação, percepção e/ou comportamento e/ou por desordens convulsivas. Devido às deficiências, muitas crianças e adolescentes com PC tem ao menos dificuldades com atividades como andar de modo independente, subir e descer escadas, correr ou deslocar-se de forma segura sobre terrenos irregulares (o período denominado infância geralmente refere-se ao período dos 2 aos 12 anos de idade, e adolescência refere-se ao período dos 13 aos 21 anos. Nesta revisão, crianças e adolescentes serão descritos simultaneamente como crianças). Melhorar a marcha ou no desempenho de atividades funcionais são sempre o objetivo primário em crianças com PC. Exercícios referem-se à atividades planejadas envolvendo movimentos repetidos dos músculos esqueléticos, que resultam em gasto energético e tem como objetivo melhorar ou manter o nível de condicionamento físico acima da intensidade das atividades do dia a dia. Exercícios em crianças com PC tem sido geralmente evitados devido à preocupação com os efeitos negativos de tal esforço sobre a espasticidade e padrões de movimento da criança. Vários fatores contribuíram para a recente mudança de perspectiva em relação aos exercícios nestes pacientes. Estudos que investigaram os efeitos dos exercícios físicos em crianças com PC não relataram efeitos adversos nos padrões de movimento, na flexibilidade ou espasticidade.Muitos programas de exercícios para crianças com PC são primariamente desenvolvidos para os membros inferiores. As funções mais comuns dos membros inferiores tendem a ser atividades motoras grosseiras, envolvendo movimentos repetitivos, recíprocos e coordenados de ambos os MMII para se deslocar no espaço e geralmente exigem pouca esforço consciente durante o exercício. Tem havido um grande interesse em desenvolver e implementar programas de exercícios para melhorar o condicionamento cardiovascular (capacidades aeróbia e anaeróbia) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC. Duas revisões sistemáticas que examinam os efeitos do fortalecimento em PC foram publicados. Até o momento não existem revisões sistemáticas que examinem todos os tipos de programas de exercício focados no condicionamento cardiovascular) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC.
O propósito do presente trabalho é revisar sistematicamente a literatura em relação a programas de exercícios em crianças com PC para responder às seguintes questões: (1) Qual programa de exercícios focados no fortalecimento muscular de MMII, condicionamento cardiovascular ou a combinação de ambos foram estudados e quais os efeitos sobre crianças com PC? (2) Quais foram os desfechos utilizados para avaliar estes programas de exercícios? E (3) Qual é a qualidade metodológica dos estudos?
Em muitas revisões sistemáticas, é realizada uma meta-análise, combinando estatisticamente os resultados de vários estudos em um tamanho estimado de efeito único. No entanto, as mate-análises foram desenvolvidas especificamente para estudos randomizados e controlados. Nós esperamos que a maioria dos trabalhos sejam estudos observacionais, uma condição na qual o uso de meta-análise não é geralmente recomendada. Portanto, foi realizada uma revisão sistemática qualitativa dos efeitos de todos os tipos de programas de exercícios focados no condicionamento cardiovascular (capacidades aeróbia e anaeróbia) e/ou fortalecimento muscular dos MMII de crianças com PC.

METODOLOGIA
Estratégia de busca
As seguintes bases eletrônicas foram pesquisadas desde suas respectivas inserções até Setembro de 2006: MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Sports Discus, Cochrane, and PEDro. Os termos de busca incluíram cabeçalhos de assunto e palavras no texto baseadas em: (I) cerebral palsy; (II) exercise ( em combinação com strength, fitness, working capacity, aerobic power, anaerobic power, endurance, cardiorespiratory physical training or program); (III) lower extremity; and (IV) clinical trials. Os critérios de inclusão foram: (1) Crianças e adolescentes com PC, (2) Intervenção (programas de exercícios focados no fortalecimento muscular de MMII, condicionamento cardiovascular ou a combinação de ambos) e (3) desfecho (mensuração das mudanças na função corporal e estrutura, atividade ou participação). Os critérios de exclusão foram: (1) Dissertações de Doutorado, (2) relatos publicados em livros, (3) relatos publicados em conferências de congressos, e (4) estudos que incluíram crianças com PC e crianças com outros diagnósticos.
Extração de informações
Os Artigos incluídos foram lidos por 3 revisores independentes (foram sorteados entre 5 possíveis revisores para cada artigo), com experiência em fisioterapia pediátrica, fisiologia do exercício ou reabilitação. Todos os revisores registraram detalhes do desenho do estudo, participantes, intervenções, medidas de desfecho, resultados e conclusões. Quaisquer desacordos ou discrepâncias foram resolvidos por meio de discussão entre os revisores até um consenso ser alcançado e checagem do artigo original. Naqueles onde informações chave não foram relatadas, houve um esforço em contatar os autores para obter os detalhes.
O treino de fortalecimento dos membros inferiores foi definido como a prescrição de exercícios para os membros inferiores com o objetivo de ganho de força e resistência muscular, os quais são tipicamente efetuados por contrações musculares repetidas contra resistência, a qual pode ser o próprio peso do corpo, faixas elásticas, pesos, equipamentos de musculação ou equipamentos isocinéticos. O treinamento aeróbico foi definido como aquele com o objetivo de e melhorar o componente cardio-respiratório do condicionamento físico os quais são tipicamente realizados por longos períodos de tempo. O treinamento anaeróbico refere-se a exercícios que exijam grande gasto de energia por um curto período de tempo.

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
Os artigos obtidos foram avaliados pelos mesmos 3 revisores que realizaram o registros das informações específicas de cada trabalho. Os estudos empíricos que preenchiam os critérios de inclusão foram avaliados de acordo com a escala PEDro de qualidade metodológica. Com a escala PEDro, os seguintes indicadores de rigor metodológico foram avaliados de forma independente pelos revisores como ausente (pontuação = zero) ou presente (pontuação = 1ponto): (1) Especificação do critério de eligibilidade, (2) alocação aleatória da amostra, (3) alocação dissimulada, (4) Prognósticos similares no início da pesquisa, (5) pacientes “cegos” (6) terapeutas “cegos”, (7) avaliador “cego”, (8) acompanhamento de mais de 85% para pelo menos um desfecho chave, (9) Análise estatística do tipo “intention-to-treat”, (10)Análise estatística entre os grupos de ao menos um desfecho chave, e (11) estimativa de variabilidade de ao menos um desfecho chave. Os pontos só foram considerados quando o critério avaliado foi claramente satisfeito e relatado no estudo.

Avaliação da Evidência
Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados (do inglês Randomized Controled Trials – RCTs) são o melhor desenho de estudo para garantir que os desfechos observados sejam resultado do tratamento e não de outros fatores. Eles têm boa validade interna, assim, são o método ideal par determiner a eficácia de um tratamento. Porém, este tipo de estudo são geralmente difíceis de serem conduzidos. Como resultado, muitos estudos empregam desenhos de pesquisa menos controlados. A variedade de desenhos de pesquisa na literatura obriga a utilizar um método para ajudar a avaliar os diferentes métodos e atribuir um peso a seus achados. Para determinar o grau de confiança que pode ser atribuído às evidências disponíveis sobre determinada intervenção, foi utilizado um sistema de graduação desenvolvido pela American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACPDM). Para os níveis de evidência, confira a Tabela 1

RESULTADOS:
Resultados da busca.
A busca inicial identificou 581 citações. Com base no título e nos resumos, excluímos 559 estudos, os quis não preenchiam os critérios de inclusão. Os 22 artigos restantes foram lidos na íntegra, sendo que 4 estudos foram excluídos pois a intervenção não preencheu os critérios de inclusão. Uma busca nas referências destes trabalhos nos levou a outros 2 artigos, os quais foram incluídos. Um total de 20 trabalhos restaram e foram incluídos na presente revisão sistemática. (FIG1): 11 estudos versam sobre fortalecimento, 5 sobre treinamento aeróbico, e 4 estudos sobre treinamentos mistos. Todas as informações foram obtidas diretamente dos artigos. Nenhum artigo sobre treino anaeróbico foi incluído, portanto, os estudos foram divididos em 3 categorias: treinamento de força de membros inferiores, treino aeróbico e treino misto.

DISCUSSÃO
Houveram apenas 5 RCTs que investigaram a eficácia de programas de exercícios para crianças com Paralisia Cerebral, e muitos deste estudos tiveram um controle ruim. Esta revisão sistemática oferece uma visão geral das características das intervenções e das medidas de desfecho utuilizadas nos programas de exercícios para crianças com paralisia cerebral.
Características Ida Intervenção
Os programas investigados variaram em relação ao desenho, população e avaliação, incluindo intervenções em laboratórios, na comunidade e programas domiciliares e escolares. Os supervisores dos exercícios foram fisioterapeutas ou os próprios pais.
Além disso, existe pouca evidência para identificar a freqüência, intensidade, local, supervisão e duração da atividade ideal para o programa de exercícios. Com base no treinamento de força, pode ser sugerido que um programa de no mínimo 6 semanas, com uma freqüência de 3vezes na semana pode ser o suficiente para melhorar a performance muscular dos membros inferiores.
Para melhorar a capacidade aeróbica, sessões de treinamento que variem de 2 a 4 vezes por semana por pelo menos 6 semanas pode ser adequado. O treino misto, que demonstrou aumento significativo na força muscular e no comprimento do passo variou de 4 semanas a 6 meses.
Nenhum estudo comparou a resposta ao treinamento em diferentes faixas etárias. Nos trabalhos revistos, não houve indicação de que crianças com menos de 12 anos reagissem de forma diferente aos programas de exercício comparado a crianças mais velhas. De forma geral, a capacidade aeróbica e a força muscular parecem ser treináveis em crianças de todas as idades
Nenhum dos programas de treinamento foi focado na capacidade anaeróbica. Isto é surpreendente, considerando que a maior parte das atividades diárias em crianças são de curta duração e de alta intensidade. Por este fato, o capacidade anaeróbica poderia ser uma importante medida de capacidade funcional. Em crianças com disfunção neuromotora, a força anaeróbica (anaerobic Power) é considerada uma medida de capacidade funcional mais adequada do que a força aeróbica máxima (maximal aerobic Power)
A capacidade de crianças com PC manterem os ganhos obtidos com estes programas permanece obscura pois poucos estudos incluíram um período de acompanhamento destas crianças. Com base nos achados limitados, pode-se sugerir que os benefícios obtidos com o treino de fortalecimento e treinamento misto se mantiveram ao longo do acompanhamento. No entanto, a capacidade aeróbica se reduz bastante neste acompanhamento.

CONCLUSÃO.
Em geral, a qualidade metodológica e o nível de evidência nos estudos incluídos foram baixos. Apenas 5 RCTs foram incluídos. No entanto, a partir de uma avaliação crítica da informação atualmente disponível, parece que crianças com PC podem se beneficiar de programas de exercícios focados no fortalecimento das extremidades inferiores, condicionamento cardiovascular ou em uma combinação destes. As medidas de desfecho utilizadas não eram específicas para a intervenção, e geralmente focadas na função corporal e nível de atividade da CIF. Assim, apesar dos programas aumentarem a força muscular e capacidade aeróbica , há a necessidade de mais evidências para se determinar até onsde este treinamento é capaz de se traduzir em ganhos substanciais e prolongados nas atividades de vida diária, no nível de participação, competências e qualidade de vida destas crianças.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/05/programas-de-exercicios-para-criancas.html

DIFERENÇAS ANATÔMICAS ENTRE O SISTEMA RESPIRATÓRIO DO ADULTO E DA CRIANÇA

Hoje publico um resumo rápido sobre as diferenças anatômicas entre as vias aéreas da criança e o adulto. Resolvi abordar diferenças que costumam não ser valorizadas. Geralmente se dá mais atenção ao formato do gradil costal e ao fato do diafragma tender a ser mais horizontal, por isso resolvi falar somente das vias aéreas. fico devendo outro post sobre o diafragma. De fato existem muitas diferenças anatômicas e fisiológicas entre neonatos, crianças e adultos. O conhecimento dessas diferenças é essencial para o fisioterapeuta que pretende se especializar em pediatria.

Cabeça e Vias Aéreas Superiores.

Comparada ao resto do corpo, a cabeça da criança é proporcionalmente maior do que a do adulto (Figura ao lado) O peso da cabeça pode causar uma flexão aguda da coluna cervical em crianças com baixo tônus, e esta flexão tende a obstruir a passagem de ar. Neste sentido, é interessante saber que a hiperextensão cervical facilita a passagem de ar. Por isso que bebês com esforço respiratório tendem a hiperextender a cervical e algumas vezes até o tronco. (fiquem alertas para não confundir isto com um opistótono!) Apesar da cabeça ser maior, a passagem nasal é proporcionalmente menor do que a de um adulto. Isto torna a entubação nasal em crianças mais difícil e arriscada.

A laringe encontra-se anatomicamente mais superior no pescoço do que nos anos seguintes, a glote localiza-se entre C3 e C4 e é mais afunilada do que a de um adulto. A epiglote infantil é mais longa, menos flexível e mais horizontal. Desta forma, durante a deglutição a laringe provê uma conecção direta com a nasofaringe. Isto cria duas passagens praticamente separadas, uma para a respiração e outra para alimentação, permitindo a criança que respire e alimente-se ao mesmo tempo. É importante enfatizar que a mucosa da via aérea superior da criança é fina e facilmente traumatizável. Aspirações freqüentes e contínuas podem causar edema e obstrução destas áreas. Além disto, a estimulação mecânica da laringe na criança pode resultar em estimulação vagal e bradicardia.

Vias Aéreas de Condução

As vias aéreas de condução são aquelas que contém epitélio ciliado. Estendendo-se da traquéia aos Bronquíolos respiratórios. O conhecimento da propriedades estruturais e funcionais da via aérea é de grande importância clínica pelo simples fato de que patologias da via aérea periférica representam uma fonte comum de problemas respiratórios na infância.

As vias aéreas de condução na criança são menores e mais estreitas do que as do adulto. A traquéia do recém-nascido tem aproximadamente 5 a 6 cm de comprimento e 4mm de diâmetro, enquanto em pretermos pequenos, ela pode medir apenas 2cm de comprimento e 2-3mm de diâmetro. As vias aéreas aumentam de largura e comprimento com a idade. No entanto, parece haver evidências de que as vias aéreas distais têm um ritmo de crescimento mais lento do que as durante os primeiros 5 anos de vida. Estas vias relativamente mais estreitas até a idade de 5 anos é presumivelmente responsável pela alta resistência periférica ao fluxo aéreo neste grupo. A lei de Poiseuille estabelece que a resistência ao fluxo de ar em um tubo é inversamente proporcional à quarta potência do raio (r) do tubo. Portanto, uma pequena redução no calibre da via aérea doa criança devido à inflamação ou edema pode levar à um aumento muito grande na resistência da via aérea periférica. Este fenômeno explica porquê infecções virais das vias aéreas inferiores (periféricas) representa uma grande ameaça à recém-nascidos e crianças pequenas.

O suporte cartilaginoso é essencial para a estabilidade das vias aéreas de condução, desde a traquéia até o nível dos bronquíolos segmentares. A fraqueza relativa da estabilidade cartilaginosa em crianças comparada à de adultos leva ao fenômeno de compressão dinâmica da trquéia em situações associadas à altos fluxos expiratórios e aumento da resistência à passagem de ar, tais como ocorrem na bronquilite, asma ou mesmo durante o choro. A árvore traqueobrônquica de um recém nascido é mais complascente, e até a idade de 5 anos, a estrutura bronquiolar tem poucas fibras elásticas. Portanto, a via aérea da criança é mais propensa ao colapso.

Parede torácica e musculatura

O gradil costal do recém nascido é composto principalmente por cartilagem e tem alta complascência. Durante períodos de esforço respiratório, a parede torácica da criança é facilmente tracionada para dentro. Esta retração da parede torácica pode ser observada acima do esterno (retração de fúrcula esternal), abaixo do esterno (retração sub ou infra esternal) e também entre as costelas (retração intercostal). Ao contrário do adulto, a musculatura torácica da criança é imaturae não garantem um bom suporte estrutural e nem ventilatório. Além disto, as costelas da criança são horizontalizadas. Desta foram, o diâmetro A-P do tórax modifica-se pouco durante a inspiração, isto sobrecarrega o diafragma, o qual move-se principalmente para cima e para baixo, sendo que este movimento tem pouco efeito no aumento das dimensões laterais do tórax. Além disto, vísceras abdominais proporcionalmente maiores limitam a excursão vertical.

FISIOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Ventilação alveolar.

Fisiologia do desenvolvimento

As vias aéreas de condução possuem epitélio ciliado em toda a sua extensão. Em última análise, estendem-se da traquéia ao bronquíolo respiratório. Análise das propriedades estruturais e funcionais da via aérea é de gtrande importância clínica pelo fato de que a afecção das vias aéreas periféricas representam uma causa comum de doenças respiratórias na infância. A formação das vias aéreas de condução acontece entre a 4a e a 16a semanas de gestação, durante o estágio pseudoglandular do desenvolvimento pulmonar. (Bucher U, Reid L. Development of the intra-segmental tree: the pattern of brnaching development of cartilage at various stages of intra-uterine life. Thorax 1961:16:207) O crescimento intra uterino das vias aéreas de condução pode ser inibido por uma hérnia diafragmática, lresultando em hipoplasia pulmonar e grande sofrimento respiratório ao recém-nato (Kitagawa M, et al. Lung Hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia. A quantitatiuva study of airway, artery and alveolar development. Br J Surg 1971:58:342) . mesmo após a correção da hérnia diafragmática ao nascimento, o porgnóstico de sobrevivência permanece grave, pois o crescimento vias aéreas de condução já não ocorre após o nascimento, assim, a hipoplasia pulmonar permanece irreversível.

Com a idade, as vias aéreas aumentam seu comprimento e diâmetro. No entanto, o crescimento das vias aéreas distais é mais lento do que o das vias aéreeas proximais durante os primeiros 5 anos de vida (Hogg JC. Age as a factor in the distribution of lower-airway condutance and in the pathologic anatomy of obstructive lung disease. N Engl J Med 1970: 282:1283) Este estreitamento relativo das vias aéreas até a idade dos 5 anos, é possivelmente responsável pela alta resistência periférica nesta faixa etária. A resistência ao fluxo de ar é inversamente proporcional à quarta potência do raio de um tubo (Lei de Poiseuille): Portanto, uma pequena redução no calbre da via aérea da criança cusado, por exemplo por inflamação ou edema, pode levar à uma umnto significativo na resistência à passagem de ar. Este fenômeno explica porque infecções virais das vias aéreas inferiores é uma grande ameaça aos lactentes e crianças pequenas. (Hogg JC. Age as a factor in the distribution of lower-airway condutance and in the pathologic anatomy of obstructive lung disease. N Engl J Med 1970: 282:1283)

O suporte cartilaginoso é essencial para a estabilidade das vias aéreas de condução desdee a traquéia até o nível do bronquíolo segmentar. Após o nascimento, as cartilagens aumentam em número até os 2 meses de idadee então passam a cresscer em ralação à área total pelo restante da infância. A relativa fraqueza do suporte cartilaginoso em crianças, comparado com o de adultos pode levar à compressãoi dinâmica da traquéia em situações associadas a altos fluxos expiratórios e aumento da resistência aérea , como na bronquiolite, asma ou mesmo durante o choro. A pressão transmural da traquéia intratorácica diminui durante a expiração forçada e é a principal causa da compressão dinâmica (Wittenborg MH et al. Tracheal dynamics in infants with respiratory distress, stridor , and collapsing trachea. Radiology1967:88:653 )

Após o nascimento, ocorre um aumento dramático no número de alvéolos (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329) dos 20 milhões de sacos alveolares presentes ao nascimento (20), para cerca de 300 milhões de alvéolos na idade de 8 anos (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329).

Embora a multiplicação alveolar seja o mecanismo predominante de crescimento pulmonar, o aumento de tamanho dos alvéolos individuais é também um fator a ser levado em consideração. O diâmetro médio de um alvéolo é 150-180 m aos 2 meses de idade. Em adultos, o diâmetro aumenta para 250-300 m (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329) O menor tamanho alveolar em crianças é responsável pela maior predisposição ao colapso alveolar de crianças.

Esta tremenda expansão no número e nas dimensões resulta em um consequente aumento da área de superfície alveolar durante a infância. Ao nascimento, a área de superfície alveolar é de 2.8 metros quadrados (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329). Aos 8 anos de idade, a criança tem uma superfície alveolar de 32 metros quadrados, e no adulto esta superfície alcança os 75 metros quadrados (Dunnil MS. Postanatal growth of the lung. Thorax 1962:17:329). embora a área de superfície seja apenas um dos muitos fatores determinantes da capacidade de difusão de O2 é digno de nota que a capacidade de difusão da criança varia entre 1/3 a 1/2 do que a do adulto, mesmo quando esta proporção é normalizada em relação à superfície corpórea (14).

O pulmão adulto possui canais anatômicos que permitem a ventilação à áreas distais a um uma via aérea obstruída ou "ventilação colateral". Três estruturas forma descritas: (a) interalveolar (poros de Kohn), (b) bronquíolo-alveolar (cnais de Lambert) e (c) interbronquilar. Embora a presença de ventilação colateral em recém nascidos tenah sido defendida baseada em radiografias (15), Não foram identificadas estruturas responsáveis por ventilação colateral em estudos histológicos. Portanto, assume-se que a ventilação colateral não se desenvolve até o final da infância. Os poros de Kohn surgem em algum momento entre o pormeiro e o segundo ano de vida (16)O canais de Lambert surgem com cerca de 6 anos (17). Os canais interbronquiolares não foram encontrados em pulmões humanos normais; no entanto, eles podem se desenvolver na presença de doenças (16). Sem a ventilação colateral, presume-se que as crianças tenham mais risco de desenvolver atelectasias ou mudanças enfisematosas, e poretanto alterações na realção ventilação perfusão.

Durante o período de desenvolvimento das vias aéreas e dos alvéolos, o sistema respiratório infantil é deficiente em diversas formas; todavia, existe uma distinta vantagem no desenvolvimento alveolar contínuo. uma vez que um porcesso de doença resulta em destruição de uma porção do pulmão infantil, sua área de superfície irá se expandir com o tempo para a troca gasosa. Uma destruição pulmonar semelhante no adulto é improvável de conseguir levar ao crescimento compensatório como observado na infância.

Efeitos da pressão pleural sobre a distribuição de gases

Entre os fatores que governam a distribuição do gás inspirado, a variação na pressão pleural é de especial importânica. Durante a respiração espontânea, a maior parte do gás é direcinado para regiões dependentes dos pulmões. Embora o mecanismo exato ainda não esteja desvendado, assume-se que a força gravitacional gera áreas de pressão intrapleural (Ppl.) menores (mais negativas) nas bases do que nos ápices pulmonares. A Pressão alveolar P.alv permanece constante em todas as regiões do pulmão. Entretanto as pressões de distenção transpulmonares (Palv - Ppl) é reduzida em regiões dependentes. Uma Pressão de distenção transpulmonar reduzida implica em um volume pulmonar reduzido nestas regiões do pulmão. Se traçarmos um gráfico relacionando a pressão transpulmonar com o volume pulmonar veremos que estes alvéolos menores, localizados nas regões dependentes do pulmão, estarão em uma parte ingreme da curva. Assim, uma pequena mudança na pressão transpulmonar implica em grande mudança no volume alveolar (FIG abaixo). Consequentemente uma grande porção do volume corrente é direcionada para alvéolos em regiões dependentes durante a respiração, com a inspiração se iniciando ao nível da Capacidade Residual Funcional (CRF). Este direcionamento é positivo, uma vez que grande parte do fluxo sanguíneo pulmonar também é direcionado para regiões dependentes do pulmão, deixando assim, a relação entre a ventilação e a perfusão mais próxima.

Efeitos das mudanças na pressão pleural do ápice até a base do pulmão. A pressão pleural aumenta do ápice para a base. Com o aumento da pressão pleural, os alvéolos se tornam menores nas bases. Alvéolos menores estão localizados na parte mais ingreme da curva pressão-volume (complacência), e portanto uma dada variação na pressão transpulmonar produz um grande aumento de volume nos alvéolos menores.

Entretanto, é possível que os volumes pulmonares estejam tão reduzidos abaixo da CRF que pequenos alvéolos e vias aéreas localizados em regiões dependentes do pulmão estejam "fechados". O volume pulmonar em que este fenômeno acontece é denominado "capacidade de fechamento". A relação entre a CRF e a capacidade de fechamento determinam, em grande extensão, a relação ventilação X perfusão e, portanto, a PaO2 (CRAIG DB et al. Closing volume and its relationship to ga exchange in seated and supine positions. J Appl Physiol 1971:31:717) Este fato é extremamente relevante para aprática clínica, uma vez que muitas das doenças respiratórias pediátricas podem ser vistas como alterações da CRF, da Capacidade de Fechamento, ou de ambos.

Resistência Elástica Progressiva - Thera Band

COMO MENSURAR A RESISTÊNCIA OFERECIDA A UM PACIENTE UTILIZANDO THERA BAND

A resistência elástica progressiva (REP), vulgarmente conhecida como thera-band (na verdade, thera-band é o nome de um fabricante de REP) é, na minha opinião, um dos equipamentos mais versáteis com que o fisioterapeuta pode contar. Ora, todo mundo sabe que as cores das faixas elásticas determinam a resistência que o paciente precisa superar para realizar o exercício, E que é possível fazer exercícios de resistência para membros superiores, membros inferiores e abdominais.
No entanto, pouca gente sabe que é possível mensurar a resistência oferecida ao paciente, sendo que esta mensuração vai muito além do que apenas anotar a cor da faixa elástica que está sendo usada. As faixas elásticas garantem uma resistência linear que é quantificável, reprodutível e facilmente aplicável na prática clínica. A figura baixo é uma tabela que acompanha cada faixa elástica da marca thera band (não ganho jabá da thera band, estou usando-a como exemplo simplesmente por ser a única marca que oferece este tipo de informação). Muita gente não sabe pra que serve esta tabela e acaba jogando fora, e muitas vezes nem sequer percebe a existência desta tabela.

Tudo bem, sei também que muita gente não suporta tabelas e nem gráficos, e que você provavelmente pulou a tabela sem nem sequer se dar ao trabalho de olhá-la com calma. Por isso vou direto ao ponto: A primeira coluna indica o percentual de deformação da faixa elástica, e a primeira linha indica a cor da faixa elástica, e as colunas com números no meio da tabela indicam a resistência em Kilogramas
Assim, quando um paciente faz um exercício no qual o thera band vermelho é deformado em 100% do seu comprimento inicial (ou seja, dobra de tamanho ao final do exercício), equivale dizer que este paciente estará se exercitando com uma resistência de 1,8 Kg.
Outro exemplo: Vamos supor que você queira trabalhar extensão de braço contra uma resistência de 6,0 kg. Como faríamos? Se você não conhece as propriedades da REP, uma alternativa seria deitar o paciente em prono e mandar ele elevar o braço com um halter de 6,0 kg na mão - isso é meio tosco né?- . Mas agora, após ler estas mal escritas linhas, você pensaria melhor e consultando a tabela acima certamente optaria por um thera-band prata (silver) em um exercício como o da figura abaixo, utilizando uma deformação de 100% da faixa elástica. ( na figura abaixo, 1X é um comprimento inicial qualquer e 2X representa o comprimento final que é o dobro do inicial - portanto uma deformação de 100%)

Grande coisa, e pra que isso serve? dirão alguns colegas ímpios. Bem, inicialmente para você poder registrar em prontuário a evolução de seu paciente, e, para quem gosta, como método de mensuração para um artigo científico ou traablho de cmpo de conclusão de curso.
Para quem quiser saber mais, acesse o site da thera band academy , fazendo um cadastro gratuito, você terá acesso a alguns artigos e à vários protocolos e sugestões de exercícios com bolas, resistências elásticas y otras cositas más.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/resistencia-elastica-progressiva-thera.html

Radiografia pediatrica - O que observar em um Raio-X em AP

Olá, após um breve recesso natalino estou de volta!. No post de hoje, vou deixar algumas dicas sobre o que observar em uma radiografia frontal (AP) de crianças. Tentarei descrever as principais estruturas a serem identificadas em uma radiografia de um paciente pediátrico normal. Estou usando como base 3 bibliografias:
O livro Felson - Princípios de Radiologia do Tórax; excelente livro (tem um link para o download de um CD Rom em inglês do mesmo autor) e os artigos : Reuter-Rice K. Approach to Interpreting a Pediatric Chest Radiograph. Advanced Emergency Nursing Journal 2006 Vol. 28, No. 3, pp. 175–187. e Arthur R Interpretation of the paediatric chest X-ray. paediatric respiratory reviews (2000) 1, 41–50. Os artigos estão disponíveis para download, basta clicar nos links acima.

A interpretação de radiografia de tórax em pediatria pode parecer intimidadora à primeira vista, no entanto algumas regras básicas e o conhecimento de como a idade influencia a aparência da radiografia ajudam bastante na interpretação da imagem. Minha primeira dica é antes de começar a procurar por atelectasias, derrames pleurais ou quaisquer outras anormalidades, verificar se a radiografia está rodada ou não. Você sabia que rotações são alterações bastante comuns em radiografias? Pois é, mas a boa notícia é que elas podem ser facilmente identificadas avaliando-se as seguintes estruturas:
(1) Posição da traquéia – A traquéia deve ser visualizada na linha média, mais exatamente no 1/3 superior do tórax.
(2) Curvatura da coluna – A coluna deve apresentar-se como uma linha reta e os corpos vertebrais devem ser visíveis com poucos detalhes. Caso as vértebras sejam bem visualizadas, trata-se de um R-X penetrado.
(3) Tamanho e simetria das clavículas e costelas – As clavículas devem estar simétricas e eqüidistantes da traquéia. Os arcos costais devem ser visualizados de forma simétrica e devem ter aproximadamente o mesmo comprimento.
Na prática, dificilmente você encontrará uma radiografia perfeita, sem nenhum sinal de rotação (principalmente em se tratando de crianças). O lance é avaliar o grau de rotação e decidir se você pode ou não confiar nos achados da imagem

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Na imagem acima, as setas indicam a traquéia centralizada (o discreto desvio para direita pode ser considerado normal), observe as clavículas e as costelas simétricas e a coluna vertebral sem inclinação significativa.

Anatomia na interpretação de R-X pediátrico
Crianças com mais de 6 anos de idade possuem estruturas internas similares à de adultos. O ponto onde a traquéia bifurca-se em brônquios fonte esquerdo e direito chama-se Carina, e o hilo esquerdo é normalmente mais alto do que o direito devido ao coração. O posicionamento cardíaco normal é aproximadamente 2/3 para a esquerda da linha média do tórax e o 1/3 restante para a direita. Em crianças, o hemidiafragma direito é normalmente mais alto do que o esquerdo 9algusn citam 2cm de diferença) isto ocorre devido ao fígado, o qual é proporcionalmente maior do que o do adulto. Abaixo, um desenho esquemático das estruturas observáveis em um Raio-X AP de um adulto. Algumas diferenças devem ser notadas: (1) as costelas e os hemidiafragmas tendem a ser mais horizontalizados (2) presença do timo (3) formato triangular do tórax infantil.

(1) Traquéia, (2) Brônquio Fonte Direito (3) Brônquio Fonte Esquerdo, (4)Arco Aórtico, (5) Veia Ázigos (6)Artéria interlobar Direita (7) Artéria Pulmonar Esquerda (8) Artéria Pulmonar do lobo superior Direito (9)Veia Pulmonar Inferior Direita, (10) Átrio Direito, e (11) Ventrículo Esquerdo.

Uma estrutura importante que é observada em crianças e pode vir a gerar uma interpretação errada da imagem é o timo. A sombra do timo, observada no terço superior do mediastino é mais freqüente do nascimento à idade dos 2 anos, e pode ser reconhecido por sua característica de “vela” (parece a vela de um barco à vela, nada de vela de macumba hein!). O timo possui lobos direito e esquerdo, os quais podem se sobrepor à silhueta cardíaca.
O Timo gradualmente regride e torna-se menos evidente entre as idades de 2-8 anos após a qual não pode mais ser visualizado no R-X frontal. Em algumas situações o timo normal pode se apresentar bastante largo, e deve ser diferenciado de uma massa mediastinal ou condensação pulmonar como na figura abaixo.

Radiografia normal de um neonato. Observar que o timo se sobrepõe à silhueta cardíaca.

As mudanças graduais na aparência normal de um raio-x de tórax da infância à idade adulta devem ser apreciadas. Em um bebê, a configuração do gradil costal é mais triangular. Os pulmões são mais hipertransparentes do que em crianças maiores e broncogramas podem ser visualizados no terço médio dos pulmões.
Em um pulmão com insuflação adequada, em bebês deve-se visualizar até o 5o arco costal anterior. Em crianças maiores os hemidiafragmas localizam-se ao nível do 9o ou 10o Arcos costais porsteriormente. Caso os hemidiagfragmas estejam no 7o arco ou superior, a radiografia é considerada expiratória.

Mais uma vez o post ficou kilométrico, mas espero que as informações tenham sido úteis.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/radiografia-pediatrica-o-que-observar.html