Fisioterapia respiratória pediátrica e organização postural

Deixo hoje o link para uma excelente monografia de conclusão de pós-graduação da fisioterapeuta Renata Ungier. Geralmente eu publico postagens genéricas somente com o título da monografia e sem citar os autores. No entanto este trabalho é diferente.

Confesso que fiquei emocionado e com os olhos rasos d´água ao ler esta monografia, pois admito que o conceito RPG não me agrada muito (isto é uma opinião pessoal MINHA, não tenho intenção de iniciar um bate-boca científico aqui).

E é justamente neste ponto que esta monografia se destaca: A fisioterapeuta Renata Ungier conseguiu descrever as bases teóricas de sua abordagem de forma clara e ao mesmo tempo em uma linguagem elegante. Mesmo sem ser muito fã eu gostei bastante de ler a monografia. Realmente um trabalho de qualidade!!!!.

Sugiro a todos que pretendam trabalhar com pediatria ou que vão fazer o curso de Reequilíbrio Tóraco-Abdominal ler esta monografia.

Parabéns Renata!

OBS: Eu não conheço pessoalmente a Renata Ungier, não trabalho no IFF, não ganho jabá do Souchard pra fazer propaganda (mas se ele quiser contribuir eu aceito dinheiro vivo, cheque e notas promissórias). O trabalho merece estes elogios porque realmente me impressionou.

Espero que gostem tanto quanto eu gostei.

INTERAÇÕES BIOMECÂNICAS ENTRE A ORGANIZAÇÃO POSTURAL GLOBAL E A RESPIRAÇÃO: UM OLHAR AMPLIADO SOBRE A FISIOTERAPIA DE CRIANÇAS COM DOENÇA RESPIRATÓRIA.

Fisioterapia Pediátrica Baseada em Evidências

Hoje, enquanto lia o capítulo de Controle Motor na Neurologia do Desenvolvimento do livro Fisioterapia Pediátrica, me deparei com um trecho que me agradou bastante. Um texto claro e conciso, que aborda brilhantemente (uma pena que muito brevemente e em poucas palavras) o problema da carência de pesquisa clínica em reabilitação. Por isso decidi reproduzi-lo ipsi literis aqui no blog, espero que achem tão interessante quanto eu achei.


Fisioterapia Baseada em Evidências

"Até pouco tempo atrás, os fisioterapeutas se utilizavam predominantemente de abordagens nomeadas, baseando nelas a sua intervenção terapêutica muitas vezes empregada de forma genérica, focando principalmente nos distúrbios da criança com paralisia cerebral. É cada vez mais evidente que nenhuma abordagem empregada em sua forma "pura" consegue atender a todas as necessidades de cada criança (Mayston 2004). Conseqüentemente, estas abordagens são modificadas, e possivelmente deixaram de ser o que pretendiam originalmente. Isto gera confusões entre os prestadores de serviço, o mundo terapêutico e toda a equipe que lida com a criança (Damiano 2004). Apesar de alguns aspectos destas abordagens continuarem sendo úteis, a carência de evidências científicas concretas que sustentem o seu emprego é alvo de críticas contra a sua utilização contínua.
É imprescindível atender às constantes exigências para intervenções terapêuticas com eficácia comprovada, e foi sugerido que apenas as pesquisas clínicas de alta qualidade deveriam fundamentar as terapias baseadas em evidências (Herbert et al 2005). Entretanto, somos obrigados a reconhecer que, até hoje, as evidências experimentais são insuficientes para tal. A base de evidências para o tratamento fisioterapêutico de distúrbios neurológicos de movimento é limitada, particularmente na pediatria. Dromerick (2003) afirmou que os pacientes não morreriam de uma "má reabilitação", razão pela qual sempre existiu um número menor de pesquisas de alta qualidade nestas áreas. Talvez isto até seja verdade, contudo a pesquisa clínica é difícil, particularmente na pediatria, devido a aspectos éticos, preferências dos clientes, restrições financeiras, e insuficiência de números para fortalecer os cálculos estatísticos em busca de um resultado significativo. A menos que a pesquisa tenha sido bem planejada e executada, e possa ser repetida, a questão muitas vezes é se foi o tratamento que fez a diferença, ou se as mudanças significativas se devem mais ao curso natural do crescimento e desenvolvimento. Entretanto, isto não significa que os terapeutas devam ignorar o desafio: todos nós temos a responsabilidade para com os nossos clientes e prestadores de serviço de utilizar as evidências disponíveis e de procurar respostas para o que não sabemos ainda.

Sackett et al (1996) afirmou que a prática baseada em evidências não se baseia exclusivamente na evidência experimental; é muito mais a integração destas descobertas com o conhecimento técnico do terapeuta e os valores pessoais do cliente que, juntos, fornecem a informação necessária. O conhecimento técnico do terapeuta é valioso, o cliente está conquistando uma voz mais forte, e a evidência experimental está emergindo, mas, mesmo assim esta evidência precisa ser avaliada com senso crítico. Existe um interesse em aplicar as descobertas da emergente base de evidências que sustenta o emprego de técnicas como o alongamento muscular, esporte/treinamento esportivo, treinamento de tarefas específicas (p. ex: terapia de restrição, treinamento em esteira rolante), para citar algumas (Damiano 2004). Mas até mesmo estes estudos requerem uma análise crítica, uma vez que a maioria deles é realizada com crianças mais capacitadas, sendo muitas vezes das categorias I-III do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS, Palisano et al 1997). Ainda assim, existe um movimento encorajador em direção à abordagem científica do tratamento de crianças com distúrbios neurológicos motores, sendo o mais comum a paralisia cerebral."


Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/02/fisioterapia-respiratoria-pediatrica-e.html

Distrofia Muscular de Duchenne

Atenção, este é um relato técnico e não tem objetivo de informar pais ou cuidadores de crianças com distrofia muscular de Duchenne. Para maiores informações acesse a página da ABDIM - Associação Brasileira de Distrofia Muscular

O termo Distrofia Muscular refere-se à um grupo de miopatias genéticas hereditárias caracterizado pela fraqueza muscular progressiva e substituição do tecido muscular por tecido fibroso, conjuntivo e adiposo. A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é uma doença de herança recessiva ligada ao cromossomo X e que afeta predominantemente o sexo masculino. O gene responsável pela DMD localiza-se no braço curto do cromossomo X, mais exatamente no locus 21 (este é o gene que produz a proteína distrofina). Isto explica porque a DMD e a distrofia Muscular de Becker são algumas vezes descritas como distrofinopatias Xp21.

A distrofina tem um papel importante na integridade do citoesqueleto, sem ela podem ocorrer rompimentos tanto na membrana celular quanto na lâmina basal, o que impossibilita o influxo de cálcio, acarretando áreas de necrose segmentárias. Esta perda da integridade das células musculares possibilita que a enzima muscular Creatinofosfosquinase (CPK), seja utilizada na investigação diagnóstica. A CPK se eleva muito antes dos síntomas clínicos surgirem nos pacientes com DMD.

Os achados físicos na DMD incluem:

Pseudohipertrofia de panturrilha. Este achado provavelmente representa a substituição do músculo por tecido fibroso e adiposo.

Sinal de Gower. É a dificuldade que os pacientes apresentam em se levantar do solo. As crianças desenvolvem uma estratégia bastante característica. O paciente estabiliza suas pernas com os braços e vais "se escalando" até ficar de pé.

Fraqueza da cintura pélvica. Geralmente se desenvolve antes da fraqueza de cintura escapular, e manifesta-se por uma marcha anserina, com a base alargada. A criança progride com encurtamento dos músculos da panturrilha podendo desenvolver marcha na ponta dos pés.

Reflexos tendinosos. Podem estar diminuídos ou ausentes.

Achou meio confuso? Pois bem, encontrei um vídeo no youtube de uma avaliação de uma criança com Duchenne que apresenta todos os sinais comentados acima. Depois de assistir o vídeo abaixo, duvido que você ainda tenha dúvidas em relação a pseudohipertrofia, marcha anserina ou sinal de Gower.

A inteligência também é afetada na DMD, embora a causa exata ainda não esteja determinada, possivelmente a presença de formas anormais ou até mesmo a ausência de distrofina no sistema nervoso central (SNC) estejam relacionadas com as alterações neuropsicológicas observadas. Para saber mais, recomendo a leitura da dissertação de mestrado de Marcus Vinícius Della Coletta, defendida na UFPR

Tratamento

A fisioterapia faz parte do tratamento desde o diagnóstico até a idade adulta. Existem várias monografias e trabalhos sobre cinesioterapia empergada nestes pacientes. O fato é que estas crianças irão desenvolver contraturas. Inicialmente no tornozelo e quadril, e uma vez que pare de andar estas contraturas serão mais generalizadas e cuidados específicos devem ser tomados para assegurar que os membros superiores e mãos continuem funcionais.

O tratamento domiciliar é importantíssimo. Neste sentido, existe uma tradução do "Parent´s Guide to the Physical Management of Duchenne Muscular Dystrophy"

Vigilância Respiratória

A assistência ventilatória é uma medida crítica em pacientes com DMD, pois aproximadamente 90% destes pacientes morrem devido a insuficiência respiratória crônica. Neste sentido, medidas de vigilância ajudam a identificar o início de complicações respiratórias, sendo de extrema valia para o ajuste da abordagem terapêutica.

A realização de mensurações frequentes da CVF é um método fácil de documentar a evolução da fraqueza dos músculos respiratórios. Deve-se estar atento ao surgimento de sintomas de hipoventilação noturna (Sonolência diurna, Excitação noturna frequente, dores de cabeça, Náusea, palpitações e redução do vigor diurno) ou a uma redução da CVF abaixo de 1,25 L ou abaixo de 40% do valor estimado para o paciente. Na vigência de suspeita de hipoventilação noturna, recomenda-se também a mensuração contínua da oximetria de pulso durante o sono para a identificação de insuficiência respiratória noturna.
Hipoventilação noturna sintomática é indicativa de ventilação não invasiva. VNI noturna também deve ser considerada caso o exame de polisonografia demonstrar baixa SPO2 ou alta PCO2. A presença de umaPCO2 Noturna de 55mmHg o paciente pode apresentar os sintomas de hipoventilação noturna, mesmo quando a mensuração dos gases arteriais durante o dia seja normal.
Para saber mais leia a seguinte monografia: DMD, complicações respiratórias e tratamento

Manual de recomendações de distrofia de Duchenne

Artigo workshop of respiratory care

Uso de corticóides no tratamento da DMD

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/distrofia-muscular-de-duchenne.html

Síndrome do piriforme

Fisioterapeutas frequentemente se deparam com pacientes com queixas de dores lombares irradiadas para o membro inferior que chegam ao consultório com o diagnóstico de síndrome do piriforme. Tudo bem, todo mundo sabe (ou deveria saber) que por definição trata-se de uma síndrome neuromuscular que envolve a irritação ou em alguns casos a compressão do nervo ciático (L4, L5, S1,S2,S3) pelo músculo piriforme. Para muitos colegas trata-se de assunto banal, basicamente o arroz-com-feijão da clínica. Entretanto devemos aprofundarmos o nosso conhecimento, pois muitos pesquisadores consideram a Síndrome do Piriforme um diagnóstico controverso, sendo que esta questão gera polêmica desde sua descrição inicial em 1928(Yeoman W. The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica. Lancet. 1928;ii:1119-22.).

Alguns autores consideram que a Síndrome do Piriforme e a Neurite Ciática são a mesma entidade clínica. Creio que o motivo principal desta controvérsia é porque, em muitos casos, o diagnóstico é clínico, e sem exames complementares que ofereçam suporte aos achados da anmnese e do exame físico. Ambas as condições apresentam sinais e sintomas clínicos como dor unilateral na região glútea, podendo apresentar-se com "choques", queimação, "formigamento" e/ou parestesia geralmente irradiadas para a coxa e perna.
Como não há consenso sobre o tema, tomo a liberdade de expor alguns fatos e também a minha opinião a respeito do tema.

Ciática
A ciática, também denominada Neurite ciática, refere-se à compressão do nervo ciático. Esta compressão pode ocorrer em qualquer parte de seu trajeto. A causa mais comum de dor ciática é a compressão de uma ou mais raízes nervosas que formam o nervo ciático por hérnia de disco lombar (radiculopatia). Outros dois pontos comuns de compressão são: (1) pela sua passagem pelo Piriforme (devido a traumas, espasmo, contraturas ou hipertrofia do músculo piriforme), e (2) Na fossa poplíte, no ponto onde se divide em nervo tibial posterior e nervo fibular.

O exame neurológico é de extrema importância e pode proporcionar evidências objetivas de compressão radicular. Deve-se enfatizar que podem ocorrer compressões radiculares que causam dor, porém permitem uma acomodação do nervo de maneira que sua função ainda é normal, não apresentando, portanto, déficit neurológico evidente. Em casos de compressão da raiz de S1, gerando sofrimento do nervo e déficit neurológico, o paciente pode apresentar fraqueza do tríceps sural e pode ser incapaz de elevar repetidamente os dedos do pé do lado acometido. Atrofia da musculatura da panturrilha pode estar presente, bem como diminuição ou abolição do reflexo aquileu (relembrando: S1). A diminuição da sensibilidade, se presente, geralmente se localiza no aspecto posterior da panturrilha e na face lateral do pé .
O comprometimento de L5 leva a uma fraqueza da extensão do hálux e em menor freqüência a uma fraqueza dos eversores e dorsiflexores do pé. O déficit sensorial se apresenta na face anterior da perna e no aspecto dorsomedial do pé, em direção ao hálux. Não existem alterações de reflexos neste nível.

A compressão de L4 afeta o quadríceps. O paciente pode referir fraqueza na extensão do joelho, a qual freqüentemente se associa com instabilidade. A atrofia da musculatura da coxa pode ser evidente. Um déficit sensorial se apresenta sobre o aspecto anteromedial da coxa e o reflexo patelar pode estar abolido.

Síndrome do Piriforme
A Síndrome do Piriforme é, na minha opinião, um caso de dor referida causada por encurtamento muscular, pontos-gatilho miofasciais no músculo piriforme e/ou trauma, como por exemplo queda da própria altura sobre as nádegas. Os sintomas causados pela síndrome do piriforme podem ser muito semelhantes ou praticamente indistiguíveis da dor ciática verdadeira.

As dores geralmente inciam-se na região glútea e podem extender-se para baixo afetando o membro inferior até o pé. Em alguns casos, o músculo piriforme pode causar compressão ciática verdadeira, uma vez que em algumas pessoas o nervo Ciático tem seu trajeto por entre o ventre do piriforme. Assim, a contração do piriforme pode causar compressão suficiente para causar sintomas neurológicos verdadeiros. Esta é uma das principais causas de confusão quando tentamos distinguir a ciática verdadeira da síndrome do piriforme. Embora estas duas condições apresentem sintomas muito parecidos, o fator etiológico é diferente. Por isso o exame físico é tão importante. Para quem gosta de semiologia e raciocínio clínico, recomendo a leitura de um excelente Artigo médico sobre raciocínio clínico.

Na maioria dos casos, o uso de duas manobras simples podem ajudar bastante a entre estas duas condições (quando o problema é uma condição vesus a outra e não as duas ao mesmo tempo). Primeiro, o teste de elevação da perna retificada. Se a elevação da perna sintomática, nos primeiros graus de flexão de quadril causar dor, ou aumentar os sintomas, pode-se estar diante de uma radiculopatia verdadeira.

A segunda manobra é simplesmente o alongamento do piriforme

Solicito ao paciente que, deitado na maca, abrace o joelho da perna sintomática e traga-o em direção ao ombro contralateral (conforme a seta da figura acima), realizando Flexão+Adução+Rotação Interna. Esta manobra alonga o piriforme, e um aumento da dor é sugestivo de envolvimento muscular nos sintomas. A figura abaixo demonstar anatomicamente as relações entre o piriforme e o nervo ciático e os efeitos desta manobra.

É também importante a investigação de pontos-gatilho miofasciais em glúteo mínimo, médio e máximo e piriforme, pois também podem ser responsáveis pela sintomatologia nestes casos. Pra falar a verdade, deve-se lançar mão de todo arsenal semiológico que você dominar. Quando eu atendia este tipo de paciente, geralmente eu realizava uma avaliação articular utilizando os princípios do Maitland, uma avaliação utilizando os princípios da mobilização neural e terminava com uma busca por pontos-gatilho miofasciais que reproduzissem a dor do paciente. Naturalmente se você domina outras técnicas de avaliação, nada o impede de tratar o paciente com outros métodos: Osteopatia, RPG, Feldenkraiss, etc...
Como eu acabei de dizer, dependendo da gravidade dos sintomas e das características da dor, é possível lançar mão de uma série de abordagens manuais refinadas ou técnicas mais simples. No caso de Síndrome do Piriforme (e não radiculopatia), O tratamento pode incluir:
#1 Alongamento
#2 Uso de Gelo ou Calor (Obs: embora recomendado, o piriforme é um músculo muito profundo, e creio que a crioterapia não seria capaz de exercer totalmente seus efeitos devido à localização anatômica do músculo)
#3 Fisioterapia
#4 Medicação
#5 Injeção de anestésicos ou corticóides
#6 Eletroterapia - TENS

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/sindrome-do-piriforme.html

Epicondilite lateral e Nintendo Wii, você recomendaria?

Encontrei um artigo publicado na European School of Physiotherapy (confesso que nunca tinha ouvido falar desta revista) Comparando o método de massagem transversa de Cyriax com sessões de tênis via nintendo Wii para o tratamento de epicondilite lateral. (clique aqui e baixe o artigo)
Achei interesante, uma vez que uma amiga minha me contou que também utiliza o nintendo Wii para reabilitação de hemiparéticos, só que ela usa o jogo de boliche para trabalhar transferência de peso para a perna parética e movimentos funcionais e coordenação de membro superior.
Ah! eu quase esqueci, nem todo mundo conhece o Wii. Bem, eu costumo dizer brincando que trata-se do video-game dos sonhos de qualquer fisioterapeuta, pois exige que você se movimente para jogar. Se você não conhece assista ao vídeo abaixo e babe um pouco.

E tem mais, se você digitar Wii Rehabilitation no Youtube encontrará vídeos interessantes, como este aqui embaixo, sobre uma reportagem de um hospital norte-americano que integrou o wii como ferramenta de reabilitação. Veja uma simpática velhinha realizando transferência de peso de uma perna para a outra sobre a plataforma de peso do Nintendo Wii (naturalmente o hospital deve ganhar uma ajudinha de custo pra fazer propaganda do Wii né?).

Mas voltando ao assunto:
Estou fazendo um curso de saúde baseada em evidência, e o professor ensinou um método bem legal de se investigar rapidamente um estudo para se ter uma primeira noção se se trata de um trabalho válido ou não. Chama-se esquema PICO
P= Pergunta
I= Intervenção
C= Controle
O= Outcome (desfecho- se usa O só pra ficar bonitinho :P)

Assim, para o estudo com Nintendo Wii, as respostas seriam:
P= Exercícios com Nintendo Wii são úteis no tratamento de epicondilite lateral?
I= Sessões de 25 minutos de tênis no Nintendo Wii 2 vezes por semana durante 6 semanas
C= Pacientes recebendo massagem Cyriax
O= Redução da dor (por meio da Escala Visual Analógica)

O resultado mostrou que em ambos os casos houve uma redução da dor próxima a 50% sendo que não foram observadas diferenças estatísticas entre os dois grupos.
O estudo tem uma série de limitações, mas o grande barato é "abrir as portas" para uma nova possibilidade de tratamento. Eu tenho um Wii em casa e sou doido pra usar em alguns pacientes. Na minha opinião logo logo será mais um recurso nas clínicas de fisioterapia. Mas só espero que seja utilizado de forma terapêutica e de preferência baseada em evidênciae não somente de forma lúdica pura e simplesmente até porque, o Wii pode causar algumas lesões por esforço repetitivo (falo isso por experiência própria).

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/epicondilite-lateral-e-nintendo-wii.html

Doença de Parkinson e Exercícios Físicos

Encontrei um trabalho muito interessante publicado recentemente na revista Brain & Cognition. [Benefits of physical exercise on executive functions in older people with Parkinson’s disease. Brain and Cognition 69 (2009) 435–441] Este trabalho foi realizado por pesquisadores brasileiros da UNESP e investigou o efeito do exercício físico sobre as funções executivas de pacientes com doença de Parkinson.
O que eu achei mais legal foram os fundamentos teóricos e as evidências que justificam os benefícios dos exercícios físicos para a saúde do cérebro. Eu não vou traduzir na íntegra este artigo, mas vou comentar as passagens que eu considero mais interessantes. Quem quiser ler,  baixe aqui o artigo.

Então vamos começar com uma pequena definição: O termo funções executivas (FE) designa os processos cognitivos de controle e integração destinados à execução de um comportamento dirigido a objetivos, necessitando de subcomponentes como atenção, programação e planejamento de seqüências, inibição de processos e informações concorrentes e monitoramento. O lobo frontal, particularmente a região pré-frontal, tem sido relacionado com essas funções. Aqui temos o primeiro fato interessante do artigo. Ora, aprendemos na faculdade que a doença de Parkinson afeta a substância negra (mesencéfalo) relacionada aos movimentos voluntários, cursando classicamente com bradicinesia, tremor de repouso e rigidez plástica. Mas agora fica a pergunta: Como a degeneração de uma estrutura subcortical é capaz de afetar funções cognitivas relacionadas ao córtex cerebral ?
Pois bem, eu não sabia, mas a degeneração da substância negra e a conseqüente redução da atividade dopaminérgica afeta o funcionamento da via Nigro-estriatal e das vias do núcleo de Meynert . Estas duas vias possuem conexões com o córtex cerebral e portanto são capazes de influenciálo. A degeneração destas vias tem importantes repercussões neurofisiológicas como:
(a) A ruptura do circuito nigro-striatum-thalamus-cortical o qual interconecta o striatum ao córtex pré-frontal
(b) Causa déficits colinérgicos relacionados à degeneração dos neurônios do núcleo basal de Meynert e dos neurônios segmentais do tegmento pedunculo pontino-lateral .
O segundo fato interessante deste artigo é a descrição de como exercícios físicos beneficiam a função cerebral. São citados 6 trabalhos que sugerem que o exercício físico regular é capaz de:

(1) induzir fatores neurotróficos que beneficiam neurônios glutamatérgicos, os quais influenciam o aprendizado, função e possui efeitos angiogênicos.

(2) Promover a neuroplasticidade, e

(3) melhorar a função cognitiva.

Assim, a resposta à pergunta: Exercícios físicos beneficiam a Função executiva de pessoas com Parkinson? Pode ter um efeito direto sobre intervenções que visem prolongar independência e autonomia destes pacientes. Neste sentido exercícios físicos poderiam ser um fator contribuinte na lentificação do declínio cognitivo destes pacientes, e portanto de grande impacto para a qualidade de vida destas pessoas.
Ah! Quase esqueci da conclusão.

O estudo conclui que 6 meses de exercícios físicos regulares é capaz de beneficiar a função executiva de pacientes com Parkinson.


Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/doenca-d-eparkinson-e-exercicios.html

Circuito de atividades físicas para pacientes com Parkinson

Voltando a falar sobre a doença de Parkinson, a realização de exercícios terapêuticos regulares é um aspecto importante do tratamento destes pacientes. Naturalmente a atividade física não irá parar a progressão da doença, no entanto pode amenizar alguns sintomas secundários como depressão e constipação, melhorar o equilíbrio, prevenir encurtamentos musculares e manter ao máximo a capacidade funcional do paciente. Os exercícios tem importância não só para os aspectos motores do paciente com Parkinson, mas também para os aspectos psicológicos e neurocognitivos.
Uma sugestão de tratamento que eu particularmente gosto muito é a realização de sessões de cinesioterapia em grupo por meio de um circuito de exercícios. Como se trata de um programa de condicionamento físico, algumas medidas importantes devem ser observadas:

#1- Solicitar atestado médico liberando o paciente para a prática de exercícios físicos.

#2- Conferir o horário da medicação para que os exercícios sejam realizados preferencialmente no "período on" para que o desempenho nos exercícios seja otimizado.

#3- Monitorização da FC e PA antes, durante e ao término do circuito.

Exemplos de exercícios que podem ser realizados pelo grupo:

*Caminhadas para frente, costas e lateral, podendo solicitar que os pacientes acelerem e desacelerem o passo.

*Marcha por um circuito de obstáculos (geralmente usa-se therabands no solo ou pequenas caixas. O objetivo é fazer o paciente dar passos "mais compridos" e passos "mais altos" alternadamente)

*Ainda treinando marcha, pode-se usar a imaginação e desenvolver atividades em que o paciente precise mudar rapidamente de direção enquanto anda (exemplo: gritando direita volver!)

*Andar sem sair do lugar, levantando os joelhos bem alto

*Pernas afastadas, mãos na cintura e rodando um bambolê imaginário.

*Arremesso de bola de vôley de um paciente para o outro ou entre o paciente e o terapeuta.

*Ainda com bola, pode-se organizar jogo de basquete (mulheres geralmente não gostam de jogar basquete)

*Exercícios resistidos com caneleiras, medicine ball ou resistências elásticas (theraband).

*Se o seu ginásio possuir, pode-se também realizar atividades com esteira ou bicicleta ergométrica.

*Podem ser feitas também atividades de sentar e levantar

*Não esqueça os pequenos músculos da mão, atividades com os dedos como subir a escada de dedos, usar massinha, catar feijão, abotoar e desabotoar a camisa, etc... Além de exercícios para a mímica facial. Nestas atividades o maior desafio será motivar os pacientes, pois são atividades meio chatas.

Estas são apenas algumas sugestões de exercícios a serem realizados em grupo. Acho que dá pra ver que o leque de possibilidades de exercícios é enorme. Use a criatividade, dá pra fazer muito mais coisas do que as exemplificadas aqui.
Fazendo minha habitual busca na internet encontrei algumas coisas interessantes:

• Site com exercícios para doença de Parkinson em português utilizando animações.
• Artigo Atuação da fisioterapia no paciente com doença de Parkinson (Fisioter. Mov. 2008 jan/mar;21(1):79-85)
• Artigo Fisioterapia respiratória na doença de parkinson idiopática: relato de caso (Fisioterapia e Pesquisa 2005; 12(3))
• Site Pequi - Portal Equilíbrio e Quedas em Idosos - neste site tem uma série de informações para quem deseja aprender a atrabalhar com idosos, com vários tópicos interessantes:
  Exercícios para treinar a flexibilidade
  Exercícios para treinar a força
  Exercícios para treinar a resistência aeróbia
  Exercícios para treinar o equilíbrio
  Fundamentos de treinamento (equilíbrio)
  Fundamentos de treinamento (flexibilidade)
  Fundamentos de treinamento (resistência)
  Guia para profissionais
  Treinamento do equilíbrio na posição sentada
  Forçando o uso do sistema vestibular
• Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/circuito-de-atividades-fisicas-para.html

Treino de marcha com suporte parcial de peso em esteira ergométrica

A incorporação de novas tecnologias ao arsenal terapêutico de reabilitação é um fenômeno inevitável. Existe uma verdadeira corrida contra o tempo para o desenvolvimento destes sistemas (equipamentos mais eficazes = maiores lucros) Eu não estou falando de biofeedback, nem do cybex e muito menos de novos equipamentos de eletroterapia. Estou falando de novas tecnologias que são pouco faladas nas Faculdades de fisioterapia, mas que dentro de alguns anos serão equipamentos de rotina nos grandes centros de reabilitação.

Creio que muitos leitores deste blog já tenham ouvido falar de treino de marcha com suporte de peso em esteira ergométrica, mas para aqueles que desconhecem o assunto, trata-se basicamente do uso de um mecanismo que suspende os pacientes e os posiciona sobre uma esteira ergométrica. Assim é possível que eles caminhem sobre a esteira sem risco de cair e sem precisar suportar o peso total do corpo sobre as pernas. Desta forma, é possível retreinar a marcha de forma precoce em pacientes com AVC, em pacientes com Parkinson, crianças com diplegia e quadriplegia espásticas e até mesmo pós TRM (Fig acima).

Nem sempre dá para deixar o paciente na esteira e dispensar os fisioterapeutas. No caso de TRM na figura ao lado, terapeutas auxiliam na mobilização das pernas. O benefício neurofisiológico está aparentemente relacionado à estimulação do Gerador Central de Padrões (GCP) o qual é um "pool" de neurônios existente na medula responsável pela marcha automática e que pode ser estimulado pelo treino de marcha com suporte de peso. (é por causa do GCP que gatos cuja conexão entre a medula e o cérebro foi interrompida mantém o padrão de marcha quando as patas são encostadas sobre uma esteira rolante).
Ficção científica? fora da realidade brasileira? Creio que não.

Existem vário trabalhos feitos no Brasil, sendo que uma mestranda da UFRJ "manufaturou" um destes dispositivos com a ajuda do pai (engenheiro) ao custo aproximado de R$500,00 (sem a esteira). Infelizmente este tipo de solução artesanal é o que temos em terras tupiniquins.

Para se ter uma idéia na aposta que está sendo feita neste sistema de suporte de peso, uma pesquisa está sendo desenvolvida no Center for Applied Biomechanics and Rehabilitation Research, National Rehabilitation Hospital, em Washington, EUA para o desenvolvimento de um protótipo de um equipamento de suporte de peso dinâmico chamado ZeroG.

Trata-se de um mecanismo robótico suspenso por esteiras presas ao teto e que ajusta continuamente a tração garantindo assim o suporte de peso conforme constante durante o deslocamento do paciente sobre obstáculos. Eu babei quando vi o vídeo. Só espero que a relação custo-benefício seja favorável, pois um bichinho desses não tá com cara de ser barato não.

Veja o vídeo abaixo do ZeroG prevenindo uma queda. Imagina isso aí pra tratar velhinhos com labirintite com amis segurança, ou então combinado à uma atividade com o balanceboard do nintendo wii.


Fonte:

AVC e Zona de Penumbra

O AVC pode ser definido como déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida evolução de origem vascular (espasmo, isquemia, hemorragia, trombose). É classificado em isquêmico (80 a 85% dos casos) ou hemorrágico (15 a 20%). Há ainda o Ataque Isquêmico Transitório (AIT), que é um déficit focal passageiro, com regressão em até 24hs, sendo que a maior parte dura menos de 1 hora.
Todos, ou pelo menos a maioria esmagadora dos fisioterapeutas já atenderam a um paciente com hemiplegia resultante de AVC. No entanto, os cuidados de reabilitação destes pacientes iniciam-se ainda na fase aguda, e não estou me referindo apenas à mobilização precoce ou cuidados posturais na UTI.
Tanto no AVC isquemico quanto no hemorrágico, ocorre a morte celular (a quantidade de neurônios perdidos é um dos fatores que determinam a gravidade das sequelas). Entretanto, ocorre um fenômeno interessante na região cerebral suprida pelo vaso obstruído. É possível observar por meio de Tomografia Computadorizada uma área central de isquemia, denominada "núcleo da isquemia", rodeada por uma área de hipoperfusão sanguínea que contém células ainda vivas porém em sofrimento. A esta região dá-se o nome zona de penumbra, e é justamente no salvamento dos neurônios da zona de penumbra que se concentram os esforços da equipe que atende um paciente com AVC agudo.

Considerando que os neurônios basicamente necessitam de duas coisas para sobreviver: oxigênio e glicose, e que a interrupção do fluxo sanguíneo após a oclusão de uma artéria cerebral impede que eles recebam estas duas coisas, é fácil entender que esta área sem suprimento sanguíneo rapidamente evolui para danos irreversíveis, sendo ela o “núcleo da isquemia” propriamente dito. O tecido desta região exibe fluxo sanguineo cerebral (FSC), volume sanguíneo cerebral (VSC) e índices metabólicos de oxigênio e glicose muito baixos. ----- Veja a figura a baixo.

No entanto, existe uma zona em volta do “núcleo da isquemia”, cujo fluxo sanguíneo é reduzido a cerca de 20 a 40% do normal e que representa uma área de lesão reversível, contendo neurônios ainda viáveis e “salváveis”. O tecido cerebral na zona de penumbra é funcionalmente deficiente e contribui para o déficit clínico exibido pelo paciente.

Slides acima retirados da página http://www.lafip.org.br/aulas/neuro/fisiopatologiadve.pdf

Apesar dos neurônios da zona de penumbra reduzirem seu metabolismo e não necessitarem de tanto oxigênio e glicose quanto os neurônios de zonas não afetadas, eles não são capazes de sobreviver indefinidamente nesta situação. O fluxo sanguíneo reduzido tende a matar mais e mais neurônios com o tempo aumentando gradualmente o “núcleo da isquemia” e reduzindo a zona de penumbra. Este fenômeno representa o ponto central da intervenção terapêutica, devido ao encolhimento gradual da janela de oportunidade de resgate. Existem evidências que sugerem que a zona de penumbra pode persistir sem isquemia total até uma hora após o ataque isquêmico. Portanto, vale a regra: “tempo é cérebro” (alusão à tempo é dinheiro). O curso destes eventos varia de paciente para paciente, mas cerca de 1/3 dos pacientes ainda apresenta amplos volumes de penumbra 18 horas após o evento isquêmico.
O resgate destes neurônios contidos na zona de penumbra é motivo de diversos estudos e levou à investigação de estratégias de neuroproteção como o uso de medicamentos trombolíticos (referência 1), (Referência 2 ), vasodilatadores, anticoagulantes além de condutas visando a correção da glicemia, controle da hipertermia (o aumento da temperatura no AVC está associado a pior prognóstico neurológico secundário ao aumento da demanda metabólica, liberação de neurotransmisores e aumento na pordução de radicais livres)

Neste momento do tratamento do AVC, o papel do fisioterapeuta é principalmente o de monitorização da ventilação e prevenção da hipóxia. No caso do AVC existem controvérsias sobre o benefício da hiperventilação no tratamento da fase aguda do AVC, principalmente se a pressão intracraniana for > 35 mmHg. A hiperventilação é uma conduta de emergência, sendo efetiva e recomendada no controle inicial de pacientes cujas condições estejam deteriorando secundariamente à hipertensão intracraniana aguda (referência). É importante salientar que embora seja um assunto estudado, ainda não há consenso quanto às melhores estratégias neuroprotetoras a serem conduzidas durante um evento isquêmico cerebral. Espero que logo hajam guidelines específicos e embasados, pois menos neurônios perdidos é igual a maiores possibilidades de recuperação funcional.

Você sabia?

Em inglês, o Acidente Vascular Cerebral é denominado stroke. Esta palavra vem do verbo “strike” (derrubar) e não designa primariamente um quadro médico, mas sim algo que ocorreu de maneira súbita, inesperada e também pode ser traduzido como pancada, golpe ou ataque.”

A origem deste termo remonta ao século XVI, na Inglaterra. Em épocas medievais, não haviam ainda conhecimentos médicos que explicassem um evento cerebral isquêmico. A perda súbita da consciência, sem um fator desencadeante, evoluindo para a paralisia de um lado do corpo era associada à uma punição divina, e a expressão que se usava era “stroke of God´s hands”(traduzível como: Um golpe das mãos de Deus).

Obviamente trata-se de um termo de origem nada científica, entretanto foi consagrado pela prática, tanto que a principal revista médica internacional especializada em doenças neurovasculares, isquêmicas ou hemorrágicas denomina-se exatamente Stroke, publicação da American Heart Association.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/avc-e-zona-de-penumbra.html

Encefalopatia Crônica da Infância, classificação

A Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância (eu prefiro este termo à Paralisia Cerebral) é uma condição bastante heterogênea, com apresentação clínica e funcional diversificada. A ECNPI pode ser brevemente definida como um distúrbio do movimento ou da postura decorrente de uma lesão cerebral não progressiva ocorrida durante o período do desenvolvimento cerebral (ou seja, durante a gestação e até cercad e 3-4 anos após o nascimento) . É possível encontrar várias outras definições em livros, no entanto todas concordam com o fato de que se trata de uma lesão ocorrida em um cérebro ainda imaturo. Neste sentido, a região cerebral acometida é fator determinante em como esta condição irá afetar o paciente.
Para o fisioterapeuta não basta o diagnóstico clínico, o mais impotante para quem vai atender um paciente com ECNPI é a classificação do paciente. Creio que este seja o primeiro passo para estabelecer um plano de tratamento adequado.
A classificação de ECNPI deve ser feita basicamente considerando o tipo clínico e a distribuição da disfunção motora no corpo (topografia). A classificação por tipo clínico tenta especificar o tipo de alteração de tônus e/ou do movimento que a criança apresenta, podendo ser classificada em: espástica, (lesão no córtex motor), discinética (lesão nos núcleos da base - subdividida em atetose, coréia e distonia), atáxicas (lesão no cerebelo), e hipotônicas (transitória ou relacionado a ataxia ou atetose). Como se isso não fosse o bastante, ainda é possível observamos sinais de um e outro tipo no mesmo paciente - ECNPI do tipo misto.

Em relação à topografia das áreas do corpo acometidas, tem-se a forma hemiplégica, com envolvimento de extremidade superior e inferior de um lado do corpo, quadriplégica com o envolvimento de extremidades superiores e inferiores, e diplégicos, com maior comprometimento de membros inferiores. (Figura abaixo)

ECNPI Espástica
A alteração do tônus muscular do tipo espástica é a mais comum, acomete cerca de 75% das crianças com ECNPI. As crianças espásticas geralmente apresentam musculatura tensa, contraída, difícil de ser movimentada. Tal contração predomina em alguns grupos musculares e outros não. Também é comum o aparecimento de deformidades musculares. Para estas crianças é importante que sejam indicados aparelhos que possam controlar o aparecimento de deformidades. Este quadro pode ser sub-dividido conforme a distribuição da lesão no corpo, podendo ser diplégica, quadriplégica e hemiplégica. Enquanto a diplégica é definida como um comprometimento maior dos membros inferiores em relação aos superiores, a quadriplégica, é caracterizada pelo comprometimento igual ou maior dos membros superiores e a hemiplégica ocorre quando apenas, um dos lados do corpo é prejudicado. Os pacientes espásticos podem também apresentar características discinéticas, sendo classificados como ECNPI do tipo mista. Nestes casos eu gosto de usar uma nomenclatura que destaca a disfunção mais importante. Ex: Paciente quadriplégico espástico com componente atetóide.
E já que citei os discinéticos, é importante saber que a lesão nos núcleos da base pode levar a apresentação de movimentos involuntários e flutuação do tônus muscular (estas lesões podem também ser causadas por acúmulo de bilirrubina no SNC - Kernicterus). Geralmente são quadriplégicos, observando-se grandes assimetrias e tendências a mover-se em padrões globais (freqüentemente padrões imaturos). Diferem-se entre si pelo padrão de movimento apresentado, podendo ser classificados em atetóides, distônicos e coreicos (alguns autores utilizam também o termo coreoatetóides).

ECNPI do tipo Discinética
A lesão que resulta no aparecimento de movimentos involuntários. Os reflexos primitivos existentes nos recém nascidos podem perdurar e também é comum a falta de controle da saliva e expressões faciais involuntárias. O desenvolvimento motor é retardado. As características típicas desta classificação são movimentos lentos, suaves e contorcidos. De acordo com o tipo destes movimentos existe uma classificação que subdivide esse quadro clínico em três grupos: atetose, coréia e distonia.
Na atetose encontra-se movimento involuntário, lento, também denominado vermiforme, presente nos dedos dos pés e das mãos, os quais dificultam a execução dos movimentos voluntários, pois estes são induzidos ou se acentuam mediante emoção, mudança de postura ou na realização de movimentos intencionais.
A coréia é caracterizada por movimentos rápidos, amplos, irregulares e imprevisíveis comprometendo os músculos da face, os músculos bulbares, as partes proximais das extremidades e os dedos dos pés e das mãos. Estas características podem ser agravadas mediante estresse, excitação e febre.
Na distonia (também conhecida como distonia de torção) ocorre contrações involuntárias, geralmente de grandes grupamentos e afetando principalemente os músculos proximais.
Nos pacientes com ECNPI discinética encontramos uma hipotonia (flacidez muscular) na infância, podendo haver uma mudança para hipertonia (rigidez muscular) na fase adulta, asim sendo, é possível que um paciente mude de classificação ao longo do tempo. É comum que uma pessoa apresente características de mais de um dos agrupamentos acima.

ECNPI do tipo Atáxica
Nestes casos podem haver predeterminantes genéticos que apresentam condições autossômicas recessivas que não são progressivas (hipoplasia cerebelar, deficiência da célula granular e síndrome de Joubert). A denominação ataxia pura é dada à hipoplasia congênita do cerebelo causando um transtorno acentuado da função motora. Em geral as crianças andam de pernas abertas para facilitar a base de sustentação do corpo, aumentando, assim, o equilíbrio. Existe, também, falta de coordenação dos movimentos manuais. Devido a semelhança com características de outros tipos de P.C., sua detecção ficará a cargo de um clínico. Este quadro é evidenciado por uma hipotonia muscular ao nascer e retardo das habilidades motoras e da linguagem. A ataxia tende a melhorar com o tempo. A habilidade verbal está relacionada com a capacidade intelectual, pois geralmente quanto mais acentuada for a deficiência motora pior a deficiência associada.

Naturalmente a avaliação de uma criança com ECNPI não termina por aqui, é essencial avaliar também os marcos do desenvolvimento motor normal, se o paciente realiza trocas posturais e a qualidade do movimento, o nível de atenção e interação com o terapeuta além de aspectos musculoesqueléticos como presença de deformidades ou encurtamentos musculares, apenas para citar alguns fatores a que devemos estar atentos.
Recomendo a leitura de uma monografia com excelente revisão dos fundamentos teóricos dos tipos de ECNPI.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/encefalopatia-cronica-da-infancia.html

Traqueostomia em crianças

A Traqueostomia é um procedimento cirúrgico que visa estabelecer uma passagem entre a traquéia cervical e o meio externo de forma a criar uma entrada de ar artificial na altura do pescoço. Uma vez obtido o orifício na traquéia, teremos um atalho para levar o ar aos pulmões ou para remover secreções dos brônquios. A palavra traqueostomia vem do grego "stóma" e significa boca ( ou abertura da boca) na traquéia. A primeira descrição cirúrgica com sucesso data de 1546, por um médico italiano, Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta".

A decisão de realizar a traqueostomia em crianças é complexa e depende de vários fatores, incluindo gravidade de obstrução de via aérea, tempo de entubação endotraqueal, dificuldade com entubação e problemas clínicos subjacentes da criança.

As indicações de traqueostomia recaem em 3 grandes grupos:

1. Alívio da obstrução respiratória alta;

Esta obstrução pode ser causada por inúmeros fatores, entre os quais destacam-se: tumores volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório, traqueomalácia, aspiração de corpo estranho e anomalias congênitas do trato respiratório superior ou digestivo.

2. Manutenção de ventilação mecânica prolongada;
Trata-se basicamente de gerar uma via de assistência ventilatória prolongada. Pacientes em suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade, para prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência.

3. Toalete pulmonar.

Necessidade de toalete pulmonar adequada em pacientes com reflexo de tosse diminuído ou com fraqueza extrema (ex: doenças neuromusculares), mesmo na ausência de ventilação mecânica.

E já que estamos falndo em higiene brônquica... Aspiração via TQT, como fazer?

É importante saber que pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de umidificação das vias aéreas, e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia.

Existem duas técnicas par aa realização da aspiração: a técnica estéril e a técnica limpa.

A técnica estéril consiste na utilização de luvas e sondas de aspiração estéreis e a técnica limpa com materiais não estéreis. A primeira tem sido um método típico em ambientes hospitalares e a técnica limpa em cuidados domésticos. O cuidador deve lavar as mãos antes e após o procedimento. Álcool ou solução desinfetante podem ser utilizados na desinfecção.

Quanto à profundidade da aspiração:

Aspiração superficial é a técnica de inserção da sonda de aspiração apenas no trajeto do tubo para limpeza deste. Na técnica semi-profunda introduz-se a sonda 0,5 cm ou menos da extremidade distal do tubo e na aspiração profunda introduz-se o cateter até uma resistência ser encontrada, a aspiração é feita na retirada. Modelos experimentais demonstraram desnudamento do epitélio e inflamação. O abandono da aspiração profunda tem sido advogado na literatura por mais de uma década. A injúria da via aérea pode ser minimizada usando a técnica semi-profunda. A utilização de sondas pré marcados pode ajudar. Técnica semi-profunda é recomendada para todas as rotinas. A técnica inclui ainda movimentos giratórios feitos com os dedos. Técnica de aspiração profunda pode ser utilizado em situações especiais, ponderando-se os riscos do dano epitelial.

Instilação Salina

Salina isotônica tem sido recomendada a fim de ajudar a estimular tosse, fluidificar se secreção e lubrificar o cateter. Entretanto o uso desta está associado a dessaturação, inabilidade em se misturar com muco e contaminação da via aérea inferior.

Rotina não recomendada!!!!.

Curiosidades

Quem atende em enfermarias ou em CTIs já deve ter percebido que algumas pessoas falam "traqueotomia" (sem o "s") enquanto outras falam traqueostomia (com o "s"). Afinal, qual é o termo correto? . . .

O termo traqueotomia deriva do grego "tomo" (incisão, divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação da traqueostoma – do grego "stóma" (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada de traqueostomia.

Você sabia?

Guia do fisioterapeuta, cultura e hora certa....

Para saber mais, recomendo os links abaixo

Andrade CF, Fortunato G, Ferreira HPC. Cuidados com traqueostomia em crianças

Fraga JC, de Souza JC, Kruel J. Traqueostomia na criança, JPediatr(RioJ).2009;85(2):97-103.

RUOPPOLO GMRP, Guia de cuidados com criança traqueostomizada

Curcio A. HCFMUSP 2003 - Traqueostomias

site medstudents. conteúdo: traqueostomia

TRAQUEOSTOMIA E ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA: REVISÃO LITERÁRIA

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/traqueostomia-em-criancas.html

Diferença entre Objetivo e Conduta

Ao final da avaliação de um paciente, o fisioterapeuta deve ser capaz de estabelecer um plano de intervenção com objetivos claros e bem definidos. Porém esta tarefa aparentemente simples acaba se tornando um verdadeiro suplício para muitos alunos em período de estágio.
Isso acontece pela grande dificuldade em se estabelecer a diferença entre duas palavras: Objetivos e Condutas.

Pois é, quem durante a faculdade nunca teve dúvidas em relação aos Objetivos e as Condutas de tratamento ao escrever um relatório que atire o primeiro Theraband. Para ajudar o pessoal que está cursando os últimos períodos, elaborei este texto para tentar facilitar a interpretação e a utilização correta destes termos. Mas antes de continuar eu preciso dar um aviso aos navegantes: Como eu não encontrei nada a respeito do uso dos termos Objetivo e Conduta nem em livros e nem na internet, as orientações seguintes são baseadas na minha própria opinião e na de colegas e professores.

Pra começar, vou poupar tempo e dizer logo a diferença entre objetivos e condutas.

Objetivo => Refere-se à sua Meta, ou seja: é tudo aquilo que você pretende alcançar ao tratar o paciente. Os objetivos geralmente são descritos no infinitivo.

Conduta => São as técnicas que você vai usar para o tratamento. Em outras palavras: é o caminho que você vai seguir para alcançar seu objetivo.

Apesar da descrição parecer simples, existem alguns pontos de confusão:

Primeiro: Para algumas pessoas é extremamente difícil diferenciar a meta do meio utilizado para alcançá-la. Por exemplo: Fortalecimento muscular é um objetivo ou uma conduta? Eu afirmo que é uma conduta, pois vc fortalece um músculo para que o paciente seja capaz de realizar alguma tarefa. Este mesmo raciocínio se aplica ao alongamento, ao treino de equilíbrio, propriocepção, etc. Todas estas condutas visam permitir que o paciente realize uma função, portanto não são um fim, mas um meio para alcançar um objetivo.

Segundo: Para um mesmo objetivo você pode ter várias condutas diferentes, dependendo do tipo de paciente. Suponha que você esteja atendendo um paciente com AVC com 2 meses de evolução e que não deambula. Provavelmente a reaquisição da marcha seria um de seus objetivos. A marcha também pode ser o objetivo ao se tratar um idoso com história de imobilidade prolongada no leito, uma criança com Encefalopatia Crônica, ou um paciente com alteração vestibular grave. Como vocês podem observar, temos 4 exemplos de quadros clínicos radicalmente diferentes porém todos com o mesmo objetivo - a marcha. Naturalmente, as condutas empregadas nos exemplos também serão diferentes.

Terceiro: Como se não bastasse, alguns objetivos podem preceder outros objetivos, no estilo curto médio e longo prazo. Exemplo: Antes de alcançar a marcha, o paciente deve ser capaz de ficar de pé. Portanto, você pode estabelecer como objetivo de curto prazo a aquisição do ortostatismo (alcançar a ortostase) e a médio prazo a marcha.

Para concluir, posso dizer que o objetivo primário de qualquer programa de intervenção fisioterápica é a melhoria do estado funcional do indivíduo, mas este é um objetivo muito vago. Para você estabelecer um plano de intervenção adequado é essencial a realização de uma avaliação criteriosa utilizando questionários e/ou testes clínicos e funcionais. Ah! não esqueça de perguntar ao paciente qual é o objetivo dele (ou dela); ou seja, o quê ele(a) gostaria de fazer mas que não é capaz devido às limitações funcionais. Com o resultado desta avaliação em mãos, você terá uma idéia clara do "cenário" no qual o seu paciente está inserido, seus desejos e suas limitações. Assim fica muito mais fácil estabelecer seus objetivos.
A propósito, recomendo que a meta do tratamento deve ser passível de avaliação clínica de forma minimamente científica e quantitativa. Assim você é capaz de demonstrar seus resultados de forma clara.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/04/diferenca-entre-objetivo-e-conduta.html

Bandagem para tendinite do tendão patelar

Conforme prometido, passei o feriadão imaginando alguns posts legais como forma de me redimir das duas últimas semanas de abandono. A primeira coisa que me veio à cabeça foi ensinar o passo-a-passo da técnica de bandagem para tendinite do tendão patelar (Jumper`s Knee). Pois bem, antes de iniciar, aviso a todos que esta bandagem é específica para casos de Tendinite do Tendão Patelar , e não tem efeito em pacientes com disfunção fêmuro-patelar, ou quaisquer outros problemas articulares envolvendo o joelho.

Uma dica: Durante o seu exame físico, inclua um teste simples de isometria de quadríceps. A presença de dor sobre o tendão patelar durante a isometria (realizada com o joelho em extensão, conforme a figura abaixo) é sugestiva de que ao menos parte do problema do seu paciente pode estar sendo causado por uma tendinite do tendão patelar.

Uma vez identificado o tendão patelar como fonte das dores do seu paciente, você pode decidir aplicar uma bandagem como forma de dispersar as forças, reduzindo a dor, e minimizando o stress mecânico sobre o tendão. Então o primeiro passo é identificar o tendão por meio da palpação, lembrando que ele está situado entre a patela e a tuberosidade da tíbia. Veja a figura abaixo.

Estas fotos foram tiradas aproveitando a boa vontade de um estagiário de fisioterapia. Utilizei o material que eu tinha em mãos naquele momento, ou seja: um rolo fino de esparadrapo tipo micropore (como vcs podem ver na foto abaixo, precisei colar duas tiras, uma ao lado da outra para ter uma largura boa o suficiente) e um outro rolo de esparadrapo comum. O ideal mesmo é que sejam utilizadas bandagens específicas, que não são fabricadas no Brasil. Mas se assim como eu você não tiver este material, utilize os produtos tupiniquins. Não são tão duráveis ou antialérgicos como os importados, mas vão funcionar. Outra dica importante: Limpe a área que vai receber bandagem com álcool, pois você tira a gordura da pele garantindo uma melhor aderência do esparadrapo.

Primeiro Passo: Aplique uma tira de esparadrapo antialérgico sobre o tendão patelar, conforme a figura abaixo.

Segundo Passo: Cole duas tiras de esparadrapo comum nas bordas do esparadrapo antialérgico. A tira mais comprida na borda lateral e a mais curta na borda medial, conforme a figura abaixo.

Terceiro Passo: Existe um bom motivo para que estas duas tiras tenham sido aplicadas do jeito que eu mostrei. Basicamente você vai aproximar com os dedos a região sobre o tendão patelar que está coberta apenas com o esparadrapo antialérgico, como na figura abaixo. Em seguida você vai colar as pontas das duas tiras de esparadrapo comum.

Quarto Passo: Você vai colar as duas pontas do esparadrapo comum. Preste atenção na figura... apenas as pontas ! O objetivo aqui é formar um triângulo com o esparadrapo enquanto você mantém a aproximação da pele ( a pele deve ficar enrugada como na foto). Depois de formado o triângulo, vá colando as pontas de forma a reduzir o tamanho do triângulo enquanto você mantém a pele e o esparadrapo antialérgico aproximados entre seus dedos. Detalhe importante: A minha mão esquerda mantém-se tracionando o ápice do triângulo durante todo o processo.

Quinto Passo: Tá quase terminado! Agora que você já uniu as duas tiras de modo a manter a região central enrugada com sucesso, você vai descobrir porque a tira da borda lateral tinha de ser mais comprida. Mantenha a tração sobre as tiras e tracione-as medialmente e cole sobre o esparadrapo antialérgico como na figura abaixo.

Fim: Este é o aspecto final da bandagem. Solicite ao paciente realizar os moviementos que causavam dor. Se você aplicou a bandagem corretamente vai haver uma redução significativa na dor. Esta bandagem deve ser retirada em no máximo 48hs sob risco de causar alergia e ferir a pele do paciente. Se esta bandagem funcionar e o paciente tiver condições financeiras, Sugira a ele(a) adquirir um brace patelar, o qual será muito mais prático e terá um efeito parecido (embora em casos mais graves, as adaptações possíveis de serem feitas com bandagem possam ser mais eficazes)

Um detalhe importante que eu esqueci de mencionar e que foi gentilmente lembrado pelo Pada em um comentário: Se esta bandagem não tiver o efeito esperado podemos pensar em algumas hipóteses: a técnica foi aplicada errada, a avaliação foi insuficiente levando a um diagnóstico errado, existe inflamação importante no tendão e a bandagem não será suficiente para o tratamento.
Lembre-se que esta técnica de bandagem é coadjuvante no tratamento. Quero salientar este aspecto, pois a bandagem vai gerar um conforto pela redução da dor e reduzir um pouco o stress mecânico sobre o tendão, mas de forma alguma deve ser considerada isoladamente como tratamento.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/04/bandagem-para-tendinite-do-tendao.html

Esclerose Lateral Amiotrófica

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa de etiologia ainda não identificada que foi descrita pela primeira vez pelo médico francês Jean-Martin Charcot, sendo também denominada de "doença do neurônio motor" no Reino Unido, e nos EUA é conhecida como "doença de Lou Gehrig" (nome de um jogador de basebal da década de 20-30 que desenvolveu esta doença). Trata-se de uma doença progressiva e fatal, caracterizada pela degeneração dos neurônios motores em todos os níveis do Sistema Nervoso, desde o córtex até o corno anterior da medual.

Os sinais clínicos desta doença envolvem tanto sinais de comprometimento de primeiro quanto de segundo neurônios. Os pacientes evoluem com comprometimento progressivo da força muscular dos membros, da fala, da deglutição e da respiração. Esta doença envolve apenas o sistema motor, sendo que sintomas sensitivos ocorrem apenas no caso de alguma comorbidade associada. O curso da doença é progressivo, com 50% dos pacientes falecendo até 3 anos após o início dos sintomas.

Comumente as primeiras manifestações da ELA são: fraqueza assimétrica, mais evidente em um membro, sendo que o predomínio da fraqueza geralmente é distal. Devido a ELA cometer tanto os neurônios motores superiores quanto os inferiores, existe uma grande variedade nas manifestações clínicas. Quando predominam anormalidades do motoneurônio inferior, são encontrados flacidez, hiporreflexia, fasciculações e atrofia muscular. Quando o predomínio é do motoneurônio superior, são encontrados hiperreflexia e espasticidade.O tratamento multidisciplinar, rápido e coordenado, não só melhora a longevidade, mas também, sobre tudo, melhora a qualidade de vida.

Para saber mais:

leia um artigo de revisão sobre a reabilitação na ELA

leia outro artigo sobre reabilitação na ELA, só que em espanhol (vale a pena, gostei muito)

leia um artigo de revisão publicado no the Lancet.

veja também o site: tudo sobre ELA

Agora que você já sabe um pouco mais sobre a ELA olhe para a foto abaixo:

Você sabia que este
Eficiente Físico é
um Deficiente Físico?

Pois é, pra quem não conhece, este aí de cima é Stephen Hawkins, professor lucasiano de Matemática na Universidade de Cambridge (posto que foi ocupado por Isaac Newton), doutor em Cosmologia, um dos mais consagrados físico teóricos do mundo, diagnosticado com ELA quando tinha 21 anos (hoje com 67 anos). Mesmo sendo uma doença devastadora e com um prognóstico bastante reservado, a ELA não o impediu de desenvolver teoremas sobre o espaço-tempo (eu sou fã de Jornada nas Estrelas, então adoro coisas sobre as quais eu entendo lhufas como teoremas sobre espaço-tempo), escrever livros, experimentar a sensação de gravidade zero e até participar de uma partida de Pôker com Einstein, Isaac Newton e o tenente comandante data (em um episódio de Jornada nas Estrelas- Nova Geração).

Fala sério. O cara é um gênio, bem humorado e apesar das limitações físicas fez duas das coisas que eu ainda pretendo fazer antes de morrer (viajar em gravidade zero e participar de um episódio de Jornada nas Estrelas). Pois é, quantas pessoas vocês conhecem que fez metade do que ele fez? Trata-se de uma estória de superação e principalmente de nunca desistir (mesmo quando artigos científicos com sofisticados cálculos estísticos demonstram matematicamente que a sua sobrevida será de míseros 3 anos).

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/04/esclerose-lateral-amiotrofica.html

Lesão das Vias Motoras Descendentes. A síndrome do neurônio motor superior

Como este é um blog direcionado para acadêmicos, decidi hoje fazer uma breve revisão sobre a síndrome do neurônio motor superior, também conhecida como síndrome piramidal ou síndrome do primeiro neurônio motor. Se esta é a primeira vez que você ouve falar nestes nomes, fique tranquilo, pois vou tentar explicar do jeito mais descomplicado possível. Mas não me esqueci do pessoal que já conhece o assunto! Deixei um monte de links ao longo do texto para aqueles que queiram aprofundar os seus conhecimentos.
Para entender esta síndrome, convém retornarmos a algumas noções de neuroanatomia e neurofisiologia do ato motor:

ENTENDENDO O PRIMEIRO NEURÔNIO

Para fins práticos, podemos considerar que após o planejamento do movimento voluntário no córtex cerebral o passo seguinte seja enviar estes comandos para os músculos de forma que eles possam pôr em prática o ato motor desejado. Para explicar como este processo acontece, vou tentar utilizar exemplos o mais disáticos possíveis. Neste momento não estou preocupado em descrever os detalhes do primeiro neurônio, mas sim um conceito geral para aqueles que estão tendo os primeiros contatos com neuroanatomia.

Para entendermos o primeiro neurônio, vamos imaginar que você queira levantar o braço esquerdo. Agora vamos supor que um único neurônio tenha sido escalado para transmitir esta mensagem (apenas para fins didáticos, pois no mundo real alguns milhares de neurônios são ativados toda vez que você desejar levantar o braço esquerdo). Assim, a mensagem vai partir do corpo celular deste neurônio hipotético (localizado no córtex cerebral) e continuar sua transmissão em um trajeto descendente ao longo do seu axônio até a medula espinhal, conforme a figura abaixo.

Em seu caminho em direção a medula, o neurônios motores convergem para uma região anatômica denominada "cápsula interna". A cápsula interna é uma área de substância branca no cérebro que separa o núcleo caudado e o tálamo do núcleo lentiforme. Quando os neurônios motores alcançam o bulbo, eles se cruzam, trocando de lado (é por isso que o lado esquerdo do cérebro comanda o hemicorpo direito e vice-versa) e continuam seu trajeto descente agora já na medula espinhal.

Desta forma, é importante entendermos que uma vez decidido o ato motor, este comando será enviado para baixo, em uma viagem descendo todos os andares do encéfalo

Pronto, este é o primeiro neurônio motor! Uma única célula que comunica o córtex à medula por meio de vias e tractos descendentes (eferentes) O conjunto de todos estes primeiros neurônios é chamado de sistema piramidal .

Podemos definir o sistema piramidal como uma grande via eferente (uma via eferente é aquela que leva informações para fora do Sistema Nervoso Central - lembrete: Via Eferente = aquela via que vai Embora), responsável por levar as informações motoras do córtex cerebral até outros neurônios localizados na substância cinzenta na região ventral da medula. (outro lembrete: Para jamais esquecer que a região ventral ou anterior da medula é a região motora, basta lembrar-se de onde fica o motor de um carro = na frente [Observação importante: Fusca não é carro!!!!]).

Resumindo:
Informações motoras elaboradas no córtex cerebral (link) são transmitidas por meio de vias descendentes (link) até o neurônio motor inferior, também denominado segundo neurônio, sendo estas vias descendentes chamadas de via ou sistema piramidal. Detalhe importante: O corpo celular do primeiro neurônio localiza-se no córtex, e seu axônio é gigantesco, percorrendio todo um caminho descendente desde o córtex cerebral até a porção inferior da medula. Qualquer lesão a estes neurônios em qualquer parte de seu trajeto vai gerar um conjunto de sinais e sintomas bastante característicos, denominados de síndrome piramidal.
Classicamente, existe uma tríade de sintomas que são considerados como os principais indicadores da síndrome piramidal:

1- Sinal de Babinski.
Este é o nome da resposta alterada do reflexo cutâneo plantar. Este reflexo é pesquisado utilisando-se uma espátula ou outro material ligeiramente pontiagudo. Estimula-se a região plantar, próximo a borda lateral e no sentido póstero-anterior (ou seja: do clacanhar para os dedos)A resposta normal deste reflexo superficial é descrita como a flexão do hálux e dos demais dedos do pé. Após uma lesão das vias descendentes, a resposta alterada é descrita como extensão do hálux e abertura dos outros dedos em leque.

OBS: os mais puristas não gostam da expressão "sinal de Babinski Positivo". Pois consideram que a denominação deve ser apenas se ele está presente ou ausente

2- Hiperreflexia Profunda:
Lesões do primeiro neurônio tornam os reflexos profundos aumentados (mais bruscos e amplos) em relação ao padrão normal da pessoa (essa observação é importante pelo fato de existir grande variação individual na intensidade dos reflexos profundos)

3- Hipertonia Espástica
O tônus muscular, definido como o estado de relativa tensão do músculo durante o repouso, encontra-se aumentado na síndrome piramidal, caracterizando a chamada hipertonia espástica, cuja fisiopatologia parece dever-se ao aumento de excitabilidade dos motoneurônios alfa e gama. Esta hipertonia é descrita como “velocidade-dependente”, sendo mais acentuada no inicio do movimento, cessando repentinamente, o que caracteriza clinicamente o clássico sinal do canivete.

Além desta tríade clássica, outros sinais estão associados à Síndrome Piramidal, como Clônus, aumento da área reflexógena, espasticidade e padrões de contração muscular em sinergias primitivas.
Naturalmente não dá pra esgotar este assunto em poucas linhas, mas este post foi elaborado como um referencial rápido (confesso que até rápido demais). Espero que possa ser complementado com observações dos leitores.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/04/lesao-das-vias-motoras-descendentes.html