CLASSIFICAÇÃO DO RISCO ERGONÔMICO NAS DIVERSAS SITUAÇÕES DE TRABALHO

Este quadro deve ser lido na horizontal e é colocado por área do corpo; no final do mesmo discorremos sobre as situações de sobrecarga ergonômica para todo o corpo. A classificação é de responsabilidade técnica do autor deste livro, que, para alguns riscos, faz referência à literatura científica existente. (*)
PARTES DO CORPO	AÇÃO TÉCNICA NORMAL (A)	IMPRO-VÁVEL, MAS POSSÍVEL (B)	SITUAÇÕES DE DESCONFOR-TO, DIFICULDADE OU FADIGA (C)	RISCO(D)	ALTO RISCO(E)	REFERÊNCIAS
1 - Olhos 1.1 - Visão longe / perto	1 - Visão para longe alternada com visão para perto e vice-versa	1 – Manuten-ção de fixação visual para perto, com pausas bem definidas ou com atividades de descanso rotineiras	1 - Trabalho com fixação visual em tela de computador em ambiente com ar condicionado, fazendo uso de lentes de contato 2 - Trabalhar mais que 6 horas por dia em posto de trabalho informatizado, sem pausas regulares ou sem possibilidade de mecanismos de regulação	1 - Fixação visual com peça em movimento 2 - Empenho visual prolongado em detalhes exibidos pelo monitor de vídeo, sem pausas regulares 3 - Monitor de vídeo apresentando tremores na tela 4 - Empenho visual prolongado em ações técnicas de precisão feitas próximo dos olhos, sem pausas regulares		5 16
1.2 - Ofuscamento			1 - Claridade incidindo direta-mente ou por reflexo nos olhos			5 16
1.3 - Visibilidade e contraste	1 – Visibilidade normal	1 - Situação de visibilidade difícil, porém sem maiores conseqüências	1 - Contraste ruim, seja no monitor de vídeo, no papel ou no revestimento de mesas e bancadas 2 - Contraste excessivo 3 - Distância de visão muito longa ou muito curta	1 - Visibilidade difícil, com possibilidade de acidentes (especialmente humanos), gerando tensão ao fazer a operação	1 - Visibilidade difícil, de forma constante - exemplo, dirigir sempre à noite, em estrada ruim ou perigosa, sem sinalização, condições meteorológicas desfavoráveis	5 16
2 - Pescoço 2.1 – Posicio-namento				1 - Posicionamento estático 2 - Posicionamento estático com objeto visualizado acima da horizontal dos olhos	1 - Posicionamento estático fletido maior que 40 graus 2 - Pescoço mantido em torção ou inclinação	5 8
2.2 - Monitor de vídeo	1 - Monitor de vídeo na frente dos olhos	1 - Monitor de vídeo ligeiramen-te laterali-zado, mas ainda centralizado	1 - Monitor de vídeo lateralizado, uso ocasional	1 - Posicionamento estático ao trabalhar com terminal de vídeo colocado na lateral do posto de trabalho	1 - Idem ao item 2.2 D1, porém sem espaço para os membros inferiores, exigindo desvios posturais adicionais	10
2.3 - Uso de telefone	1 - Uso normal do telefone; uso de headset	1 - Ombreira para usar o telefone	1 - Telefone preso no pescoço, uso ocasional	1 - Telefone preso no pescoço, uso freqüente
3 - Ombro e braço 3.1 - Flexão/ elevação do braço	1 - Elevação eventual até o nível dos ombros, ação e volta ao ponto neutro	1 - Elevação até o nível dos ombros, ação e volta ao ponto neutro menos que 1.000 vezes por turno, esforço fácil	1 - Elevação até o nível dos ombros, menos que 1.000 vezes por turno, porém ações técnicas difíceis	1 - Elevação acima do nível dos ombros, mais que 1.000 vezes por turno, ações técnicas rápidas; ou menos de 1.000 vezes por turno, porém ações técnicas difíceis	1-Acima do nível dos ombros, mais de 1.000 vezes por turno e ações técnicas difíceis ou prolongadas	20 22
3.2 - Abdução do braço	1 - Abdução até 45 graus, não estática	1 - Abdução 45 a 90 graus, não estática 2 - Braços abduzidos, porém com apoio	1 - Sustentação em abdução sem força	1 - Sustentação em abdução com força		5 17
3.3 - Áreas de alcance dos braços e mãos	1 - Movi-mento dentro da área de alcance normal (25 cm na frente do operador)	1 - Movimento dentro da área de alcance máximo (31 cm trabalhando sentado ou 61 cm trabalhando de pé) menos de 1.000 vezes por turno, com flexão ou abdução de no máximo 45 graus.	1 - Movimento freqüente dentro da área de alcance máximo (mais de 1.000 vezes por turno) 2 - Movimento dentro da área de alcance máximo, com flexão ou abdução entre 45 e 90 graus, até 1.000 vezes por turno 3 - Movimentos raros além da área de alcance máximo, porém como rotina.	1 - Movimento freqüente além da área de alcance máximo (31 cm) 2 - Movimento dentro da área de alcance exercendo força intensa para se empurrar ou puxar peças, usar parafusadeiras ou ferramentas	1 - Movimentos fora da área de alcance máximo (31 cm) exercendo força intensa	5 19 22
4 – Cotovelo 4.1 – Susten-tação de pesos	1 - Cotovelos em posição neutra ou fletida sem sustentação de peso	1 - Cotovelos fletidos com sustentação de pesos ocasionalmente	1 - Cotovelos em posição neutra com sustentação de peso não excessivo 2 - Cotovelos fletidos com sustentação de pesos freqüentemente	1 - Cotovelos fletidos com sustentação de peso elevado e esforço estático constante 2 - Carregar cargas mais pesadas que 12 kg de forma constante
4.2 - Força	1 - Esforços normais de flexão ou extensão do antebraço			1 - Flexão ou extensão do antebraço fazendo força súbita 2 - Alta intensidade de força enquanto roda o antebraço ou braço	1 - Flexão ou extensão do antebraço fazendo força súbita, em alta intensidade 2 - Força nítida com os membros superiores, utilizando o tronco para auxiliar no esforço	5 20
5 – Antebraços 5.1 – Posicio-namento	1 - Trabalho na posição neutra 2 - Trabalho estático, porém com apoio	1 - Trabalho em pronação	1 - Trabalho em supinação 2 - Alternância entre pronação e supinação mais de 1.000 vezes por turno, sem esforço; ou com esforço, porém menos de 1.000 vezes por turno 3 - Membro superior mantido em pronação estática	1 - Alternância entre pronação e supinação mais de 1.000 vezes por turno e com esforço.	1 - Cotovelo comprimido contra superfície dura	5 22
5.2 - Apoio para os antebra-ços	1 - Antebraços apoiados sobre superfície arredonda-da ou macia		1 - Antebraços sem apoio 2 - Antebraços encostando em quinas vivas ocasionalmente	1 - Antebraços tendo que trabalhar apoiados em quinas vivas.
6 - Punhos	1 - Postura neutra	1 - Desvio ligeiro do punho	1 - Desvio ulnar significativo 2 - Desvio radial significativo 3 - Extensão ou flexão do punho	1 - Fazer força intensa ou muito intensa com a mão em desvio ulnar ou radial 2 -  Fazer força intensa ou muito intensa com flexão significativa do punho	1 - Fazer força intensa ou muito intensa com extensão significativa do punho	5 17
7 - Mãos 7.1 - Preensão	1 - Mão exerce a função de agarrar (preensão) e solta logo em seguida	1 - Mão como morsa, alternando com repouso, rodízio ou em baixa freqüência	1 - Mãos como morsa, sem mecanismos de regulação 2 - Preensão com força excessiva, ocasional	1 - Mão como morsa, em esforço intenso 2 - Preensão com força intensa ou muito intensa, freqüente		20
7.2 - Pinça	1 - Pinça sem esforço	1 - Pinça com esforço, alternando com repouso, rodízio ou em baixa freqüência	1 - Pinça com esforço, de forma prolongada	1 - Pinça com esforço, alta freqüência (mais que 1.000 vezes no turno)		20 22
7.3 - Pegas			1 - Pegas muito largas ou muito estreitas 2 - Falta de encaixe adequado para os dedos 3 - Pegas cilíndricas, lisas e sem ranhuras	1 - Fazer força com pegas muito largas ou muito estreitas, mais que 1.000 vezes no turno 2 - Pegas com quinas vivas		5
7.4 – Repeti-ção de movi-mentos das mãos	1 - Repetição do mesmo movimento menos que 1.000 vezes por turno	1 - Repetição do mesmo movimento de 1 a 3 mil vezes por turno, com rodízio eficiente e pausas	1 - Repetição do mesmo movimento de 1 a 3 mil vezes por turno, com rodízio eficiente ou pausas	1 - Repetição do mesmo movimento de 1 a 3 mil vezes por turno, com força ou desvio postural, mesmo com rodízio e pausas 2 - Repetição do mesmo movimento mais de 6.000 vezes por turno	1 - Repetição do mesmo movimento entre 3.000 e 6.000 vezes por turno, exercendo força ou em desvio postural 2 - Repetição do mesmo movimento mais que 12.000 vezes por turno	20 22
8 – Digitação de dados	1 - Até 8.000 toques por hora, com pausa de 10 minutos a cada 50 minutos trabalhados	1 - De 8.001 a 12.000 toques por hora, com pausa 2 - Até 8.000 toques por hora, sem pausas	1 - De 12.001 a 15.000 toques por hora, com pausa; ou mais de 8.000 toques por hora, sem pausa	1 - Mais de 15.000 toques por hora; ou mais de 12.000 toques por hora, sem pausas		15
9 - Postura para o trabalho	1 - Trabalhar alternado, sentado e de pé	1 - Trabalhar sentado, com pouca alternância, em cadeira em boa condição ergonômica 2 - Trabalhar de pé, com possibilida-de de sentar-se em intervalos regulares ou quando necessário 3 - Trabalho de cócoras, ocasional-mente	1 - Trabalho sentado durante a maior parte da jornada, em cadeira em más condições 2 - Trabalhar sentado, estático 3 - Postura de cócoras com movimentação do corpo 4 - Trabalho de cócoras, constante 5 - Trabalhar deitado com os braços elevados, ocasionalmente 6 - Trabalhar em postura de torção do corpo ocasionalmente, com alternância (ex. manutenção) 7 - Trabalhar em pé, andando, sem carga, mais que 5,5 km por dia 8 - Posições incômodas, freqüentes	1 - Trabalhar de pé, parado, ou com pouca movimentação durante a maior parte da jornada. 2 - Trabalhar sentado, tendo que levantar ou movimentar pesos com mais de 3 kg, como rotina no ciclo, especialmente longe do corpo; ou levantar mais de 10 kg, ocasionalmente, nesta posição 3 - Trabalho sentado durante a maior parte da jornada em condições extremas de desconforto 4 - Trabalho de cócoras com deslocamento do corpo 5 - Trabalho com torção do corpo, constantemente 6 - Trabalho deitado com os braços elevados constantemente	1 - Trabalhar continuamente com exigências posturais extremas	5
10 - Eixo do corpo	1 - Corpo na posição vertical	1 - Inclinação ocasional do tronco 2 - Torção  do tronco, sem flexão com pesos leves, ocasional	1 - Tronco encurvado até 60 graus algum período da jornada, sem apoio 2 - Torção do tronco, sem flexão, com pesos moderados ou pesados, ou freqüentemente	1 - Permanência de tronco encurvado durante boa parte da jornada de trabalho, sem apoio 2 - Torção do tronco e flexão da coluna, tendo que manusear ou levantar pesos, mesmo que leves	1 - Torção do tronco e flexão da coluna manuseando carga pesada	5
11 - Esforços musculares	1 - Esforços dinâmicos	1 - Esforços estáticos ocasionais	1 - Esforços estáticos freqüentes	1 - Esforços estáticos contínuos		5 10
12 - Levanta-mento de cargas - 12.1 - Critério qualitati-vo	1 – Levanta-mento ocasional de cargas até 10 kg	1 – Levan-tamento ocasional de cargas até 14 kg (a partir do piso), 18 kg (a partir da canela) ou até 23 kg (elevada no nível do púbis)	1 - Idem anterior, porém freqüente	1 - Levantamento mesmo que ocasional de cargas entre 18 e 35 kg (a partir do piso) ou de 25 a 45 kg (estando elevada no nível do púbis) 2 - Tronco encurvado sustentando pesos	1 - Levantamento de cargas acima de 35 kg (a partir do piso) ou acima de 45 kg (estando elevada no nível do púbis)	1 23
12.2 - Critério quantita-tivo (NIOSH, 1994)	1 - Índice de Levan-tamento (IL) ≤ 0,7	1 - IL até 1,2		1 - IL de 1,21 a 2,5	1 - IL > 2,5	23
13 – Manu-seio de cargas				1 - Situações em que, embora seja impossí-vel definir um Limite de Peso Recomenda-do, haja movimenta-ção freqüente de cargas acima de 20 kg sem possibilidade de posturas corretas – por exemplo, pessoal de manuseio de bagagens em aero-portos, colocação de bagagens no interior de aeronaves, manu-seio de apare-lhos domésticos pesados	1-Situações idênticas ao 13-D-1, porém freqüentes.
14 - Esforços estuda-dos em modelo biomecânico 3DSSPP Universi-dade de Michigan 14.1 - Coluna		1 - Esforço que resulte em força De compressão no disco L5-S1 até 3.400 N	1 - Esforço que resulte em força de compressão no disco L5-S1 entre 3.400 e 5.000 N	1 - Esforço que resulte em força de compressão no disco L5-S1 entre 5.000 N e 6.400 N	1 - Esforço que resulte em força de compressão no disco L5-S1 acima de 6.400 N	4
14.2 - Demais articulações	1 - Mais que 90% da população feminina é capaz de fazer o esforço	1 - Entre 75 e 90% da população feminina é capaz de fazer o esforço	1 - Entre 50 e 74% da população feminina é capaz de fazer o esforço	1 - Menos que 50% da população feminina é capaz de fazer o esforço	1 - Menos de 20% da população masculina é capaz de fazer o esforço	4
15 – Vibração 15.1 - De corpo inteiro		1 - Trabalhar sentado durante a maior parte da jornada em equipamento pouco dotado de amortecimento, porém deslocando em piso liso	1 - Idem, em piso irregular (por exemplo, empilhadeira em piso irregular de fábrica) 2 - Vibração até 1,6 m/s2 3 - Vibração maior que 1,6 m/s2, porém respeitado o limite de exposição definido pela Norma ISO 2631 (1997)	1 - Trabalho em escavadeiras em piso irregular; motoniveladoras ou equipamento de arraste de madeira em trabalho florestal (necessariamente em piso irregular) 2 - Vibração entre 1,6 e 2,5 m/s2 sem respeito ao limite de exposição definido pela Norma ISO 2631, de 1997 (seja equipamento móvel ou fixo)	1 - Vibração acima de 2,5 m/s2 sem respeito ao limite de exposição definido pela Norma ISO 2631, de 1997 (seja equipamento móvel ou fixo)	12
15.2 - Vibração mão-braço (proveniente de ferramen-tas vibratórias)	1 - Equipamentos com baixa velocidade e baixa aceleração		1 - Equipamentos com alta velocidade ou alta aceleração, porém utilizados em tempo compatível com as definições da norma ISO 5349 (2001)	1 - Equipamentos com alta velocidade ou alta aceleração, utilizados em tempo acima dos limites definidos pela normal ISO 5349, 2001		13
16 - Duração da jornada em atividade repetitiva (Considerar até 528 minutos por dia se for para compensação de sábados)	1 - Até 480 minutos por dia, com pausas equivalentes a 17% da jornada	1 - Até 480 minutos por dia – pausas equivalentes a 8% da jornada	1 - Até 480 minutos por dia, pausas menores que 8% da jornada (sem pausas) Ou com pausas equivalentes a 8%, porém com horas extras de até 8 h por mês	1 - 480 minutos por dia e, além disso, mais que 8 horas extras por mês (como continuação de jornada)	1 - 480 minutos por dia e mais que 8 horas extras por mês (como continuação de jornada) ou prática de dobras de turno	9
17 - Sistema de trabalho Atividades repetitivas avaliadas pelo Método TOR-TOM	1 - Taxa de ocupação máxima >91%	1 - Taxa de ocupação máxima entre 85 a 91% 2 - TOM menor que 85% porém TOR-TOM igual a zero ou menor que zero	1 - Taxa de ocupação máxima < 85% e TOR-TOM até +5.	1 - Taxa de ocupação máxima < 85% e TOR-TOM de +6 a +10	1 - Taxa de ocupação máxima <85% e TOR-TOM >+10	7
18 - Grau de dificuldade	1 - Tarefas difíceis, porém pouco freqüentes ou de curta duração	1 - Tarefas difíceis, freqüentes, porém de pouca duração; ou de longa duração, porém pouco freqüentes	1 - Tarefas difíceis, freqüentes e durando muito tempo	1 - Tarefas muito difíceis, durando muito tempo e freqüentes		7 14
19 - Atividades de mecânicos		1 - Tarefas em que, embora haja posiciona-mentos forçados do corpo, são de curta duração ou de baixa freqüência e não contêm esforços críticos		1 - Idem ao item 19 B1, porém com esforços críticos ou grande repetitividade ou postura inadequada por tempo prolongado		5
20 - Ambiente - conforto térmico	1 - Temperatura efetiva entre 20ºC e 23ºC	1 - Temperatura efetiva entre 19ºC e 20ºC ou entre 23ºC e 24ºC	1 - Temperatura efetiva abaixo de 19ºC ou acima de 24ºC	1 - Ver critérios do IBUTG relaciona-dos ao grau de exigência física da tarefa		15
21 - Ambiente - conforto acústico	1 - Nível de ruído < 60dBA	1 - Nível de ruído entre 60 e 65dBA	1 - Nível de ruído acima de 65dBA	1 - Ver critérios da higiene ocupacional		15
22 - Ambiente - iluminação	1 - Nível de iluminamento adequado à exigência da NBR 5413	1 - Nível de iluminamento um pouco abaixo (até 80%) ou um pouco acima (até 120%) do recomendado pela NBR 5413	1 - Nível de iluminamento abaixo de 80% do recomendado ou acima de 120% do recomendado pela NBR 5413			15
23 - Geral (Pressupõe-se exposição não ocasional aos itens citados a seguir)			1 - Trabalho físico pesado; 2 - Trabalho pesado em ambiente quente 3 - Protetores tipo concha em ambiente quente 4 - Ambiente de trabalho muito ruidoso 5 - Trabalho com alta carga mental 6 - Trabalho de alta densidade 7 - Jornadas prolongadas 8 - Sistemas e recursos auxiliares do trabalho trazendo dificuldade para o trabalhador (não ocasional) 9 - Posição gargalo 10 - Leiaute apertado e falta de espaço 11 - Ter que trabalhar em ambiente quente ou frio (independente de avaliação quantitativa) 12 - Veículos apertados 13 - Veículos sem ar condicionado 14 - Veículos com direção mecânica 15 - Falta de sanitários no campo 16 - Odor fétido ou forte 17 - Exposição a intempéries, sol ou frio excessivo 18 - Botina de segurança muito pesada			15
Observações: • (*) Quando não há referências científicas, o autor utilizou o senso comum da verificação extensiva em campo de situações de trabalho causadoras de transtornos e lesões, contando que a validação seja pelo critério da intersubjetividade (isto quer dizer, profissionais da área que possuam bom conhecimento técnico-científico sobre Ergonomia e sobre doenças relacionadas com as condições ergonômicas desfavoráveis tenderão a concordar com a classificação aqui colocada). • Nas situações classificadas como de RISCO ou ALTO RISCO é sempre possível prever uma conseqüência em termos de distúrbio, lesão ou adoecimento do trabalhador. • Não se deve penalizar a condição de trabalho quando a mesma é adequada e existe uma má postura do trabalhador. • Para muitas das situações, uma condição que seria classificada como de RISCO pode ser revertida para IMP se houver mecanismos adequados de regulação: rodízio com tarefas de exigências biomecânicas distintas, atividades de baixa exigência ergonômica e pausas suficientes. Não aplicar este critério se a situação for classificada como de ALTO RISCO. • Seguindo o mesmo raciocínio, uma determinada classificação poderá ser agravada se houver coexistência de outras inadequações. • A codificação colocada nos quadros facilita o mapeamento ergonômico de uma determinada área operacional. Dois exemplos: (a) numa fábrica, uma tarefa de CORTE DE FIOS foi classificada como de RISCO pelos motivos 7.2 D 1 e 16 D 1; buscando na tabela, verificamos com facilidade que os fatores levantados para classificá-la como de risco foram: 7.2 D 1 (pinça com esforço, alta freqüência, mais que 1.000 vezes no turno) e 16 D 1 (480 minutos por dia e, além disso, mais que 8 horas extras por mês como continuação de jornada); (b) num call center, o trabalho do pessoal de atendimento foi classificado como de RISCO ERGONÔMICO pelos motivos 2.1 D 1 – (posicionamento estático do pescoço) e 17 D 1 (taxa de ocupação máxima de 80% e taxa de ocupação real de 89%). • Isso permite também à chefia ter uma noção clara e rápida dos aspectos que deve solucionar a fim de melhorar a condição ergonômica daquela tarefa. Referências Bibliográficas 1. American Conference of Governmental Industrial Hygienists. TLVs and BEI. Cincinnati, EUA, 2005. 2. BARNES, R. Estudo de movimentos e de tempos: projeto e medida do trabalho. São Paulo: Edgard Blücher, 1977. 3. BERNARD, B. P. Musculoskeletal disorders and workplace factors; a critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity and low back. Cincinatti: National Institute of Occupational Safety and Health, 1997. 4. CHAFFIN, Don B.; ANDERSSON, Gunnar; MARTIN, B. J. Occupational Biomechanics. New York: John Wiley, 2006. 360 p. 5. CHENGALUR, S. (org) Kodak’s Ergonomic Design for People at Work. 2. ed. New York: John Wiley, 2004. 704 p. 6. COLOMBINI, D.; OCCHIPINTI, E.; GRIECO, A. Risk assessment and manegement of repetitive movements and exertions of upper limbs. Milão, Itália: Clinica de Medicina del Lavoro, 2002. 7. COUTO, H. A. Índice TOR-TOM; Indicador ergonômico da eficácia de pausas e outros mecanismos de regulação. Belo Horizonte: Ergo, 2006. 336 p. 8. COUTO, H. A. O fenômeno LER/DORT no Brasil; natureza, determinantes e alternativas das organizações e dos demais atores sociais para lidar com a questão. 2000. 487 f. Dissertação (Doutorado em Administração) – Centro de Pós-Graduação e Pesquisa em Administração, FACE, UFMG, Belo Horizonte. 9. COUTO, H. A. Novas perspectivas na abordagem preventiva das LER/DORT; o fenômeno LER/DORT no Brasil: natureza, determinantes e alternativas das organizações e dos demais atores sociais para lidar com a questão. Belo Horizonte: Ergo, 2000. 478 p. 10. HAGBERG, M. et al. Work-related musculoskeletal disorders. A reference book for prevention. London: Taylor & Francis, 1995. 11. NIEBEL, B. FREIVALDS, A. Methods, standards and work design. 11th ed. New York: McGraw Hill, 2003. 746 p. 12. NORMA ISO 2631, Mechanical vibration and shock evaluation of human exposure to whole-body vibration, Part 1: General Requirements, ISO, Suíça, 1997 13. NORMA ISO 5349, Mechanical vibration – measurement and evaluation of human exposure to hand-transmitted vibration, Part 1: General requirements, Suíça, 2001 14. NORMA ISO 10075, Ergonomic Principles related to mental work-load – general terms and definitions, ISO, Suiça, 1991 15. NORMA REGULAMENTADORA 17 – Portaria 3751, – Ministério do Trabalho e Emprego, Brasil, 1991 16. PICCOLI, B. – ICOH Scientific Working Group on Work and Vision – final version. Milão: Istituto di Medicina del Lavoro, 1997. 17. PUTZ-ANDERSON, V. Cumulative trauma disorders: A manual for musculoskeletal diseases of the upper limbs. Philadelphia: Taylor & Francis, 1988. 18. RODGERS, S. H. Ergonomic design for people at work, Belmont-CA: Lifetime, 1983. vol.1. 19. RODGERS, S. H. Ergonomic design for people at work, New York: Van Nostrand Reinhold, 1986. vol.2. 20. SILVERSTEIN, B. The prevalence of upper extremity cumulative trauma disorders in industry. 1985. 198 f. Dissertação (Tese de Doutorado) University of Michigan, Ann Arbor. 21. SILVERSTEIN, B. New work-related musculoskeletal epidemics; a review. In: New epidemics in occupational health. Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health, 1994. p. 34 – 41. 22. VIIKARI-JUNTURA, E. The epidemiologic context of work-related musculoskeletal disorders. Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health, 1996. 23. WATERS, T.R; PUTZ-ANDERSON, V; GARG, A. Applications Manual for the Revised NIOSH Lifting Equation. Estados Unidos: NIOSH, 1994. 119 p.

Profissionais de Saúde Precisam de Marketing

Sobre Marketing Por Ari Lima
jari_limaj@yahoo.com.br

"O posicionamento estratégico, no mercado, de médicos, dentistas, fisioterapeutas, psicólogos e outros profissionais da área de saúde exige uma abordagem de marketing".

A pergunta que muitos profissionais da área de saúde deveriam se fazer ao final de cada mês, quando têm de analisar o balanço financeiro de suas atividades e percebem que seu negócio poderia render melhores resultados, é: como captar, conquistar e manter clientes em um mercado cada vez mais competitivo? Talvez esta não seja uma pergunta tão difícil de responder para um profissional especializado em marketing e vendas, mas certamente não é fácil para os profissionais da área de saúde, que tiveram pouca ou nenhuma formação acadêmica em relação a marketing, e nem mesmo dispõem de tempo para pensar no assunto.  

Como consultor de marketing pessoal, acredito que é possível desenvolver um plano básico de marketing, que seja voltado para o setor de saúde, e que possa ajudar estes profissionais a responder três questões básicas para promover seu negócio:

• Como captar novos clientes?
• Como conquistar estes clientes?
• Como construir um relacionamento duradouro com eles?

Vamos apresentar um conjunto de sugestões, apontando ações e ferramentas que poderão ser úteis para responder com sucesso a estas três questões.

Captando novos clientes

A captação de novos clientes exige que o profissional, o escritório ou a clínica médica desenvolva as seguintes ações de maneira habitual em suas atividades:

• Definir o perfil do seu cliente alvo, em termos de condição sócio-econômica, sexo, idade, necessidades, etc.
• Pesquisar a localização deste cliente em termos geográfico, profissão, instituição em que estuda ou trabalha, locais que freqüenta, outros profissionais que o atendem, etc.
• Desenvolver networking, rede de relacionamentos profissionais, de forma a obter informações e indicações para ter contato com estes clientes.
• Desenvolver um sistema de parceria com profissionais de áreas complementares a sua, para que possam se beneficiar mutuamente com troca de informações e indicação de clientes.
• Construir um sistema de relações públicas, com participação em entidades e associações, ministrar palestras com apresentação de temas de interesse social em sua área e escrever artigos sobre temas de interesse público. Estas ações proporcionarão um relacionamento com a comunidade e a imprensa de forma a construir uma reputação respeitável, e que possa gerar novas oportunidades, além de ajudá-lo a fechar negócios por ser reconhecido como competente em sua profissão.

Conquistando clientes

Para conquistar clientes é preciso que todo profissional desenvolva dois tipos de habilidades essenciais em qualquer carreira profissional:

• Capacidade de comunicação interpessoal, ou seja, a habilidade para transmitir informações de forma efetiva ao seu cliente, tanto verbalmente quanto não verbalmente, e o desenvolvimento da acuidade perceptiva para entender exatamente a mensagem que estiver recebendo. Como afirma o psicólogo Daniel Goleman, autor do livro "A Inteligência Emocional" (Editora Objetiva, 2001), em seu novo livro "A inteligência Social" (Editora Campus, 2006), é preciso desenvolver a capacidade de entender os sinais não verbais durante a comunicação, para podermos receber a mensagem "verdadeira" que estão nos passando.

• Capacidade de construir relacionamentos é a outra parte do contexto para conquistar um cliente. É necessário desenvolver uma empatia desde o primeiro momento, evitando posturas profissionais que passem uma imagem de estar acima social e intelectualmente de seu cliente, dificultando a empatia ou rapport que possa ter com eles.

É importante que tanto o profissional quanto sua equipe de apoio possam desenvolver estas competências, comunicação e relacionamento interpessoal, e aprender a lidar de forma adequada com os clientes, transformando os contatos com este em oportunidades de negócios.

Construindo relacionamentos duradouros

Existe um conceito em marketing que diz que "é muito mais fácil e barato manter um cliente do que conquistar um novo". No entanto, muitos profissionais e empresas desconhecem este preceito, e insistem em atender mal seus clientes, perdendo uma ótima oportunidade de consolidar um relacionamento duradouro com vantagens para ambas as partes.

Sugerimos algumas ações que os profissionais e os colaboradores da área de saúde deveriam adotar para consolidarem relacionamentos duradouros com seus clientes:

• após a realização do primeiro "negócio" entre cliente e consultório, envie uma correspondência agradecendo por este cliente ter escolhido seu consultório para ser atendido;
• crie um sistema de contatos periódicos que reflitam a intenção do consultório e do profissional de manter um relacionamento profissional estreito;
• procure deixar claro em sua comunicação habitual com seus clientes, mas sem ser direto, que o consultório tem interesse de prestar os mesmos serviços aos parentes, colegas de trabalho e conhecidos deles;
• crie e utilize mecanismos de fácil interação entre os clientes e o consultório, como sites e blogs que permitem transmitir informações, prestar serviços adicionais e receber críticas e sugestões sobre o atendimento prestado;
• nos sites e na correspondência, o consultório pode incluir sugestões para os clientes recomendarem o endereço eletrônico, ou mesmo um folder ou cartão de visita extra para seus conhecidos sobre os serviços oferecidos.

Estas são apenas algumas sugestões sobre como captar, conquistar e manter relacionamentos duradouros com clientes. Existem muitas outras idéias e sugestões que ajudam a promover um consultório e a carreira de um profissional da área de saúde. Todavia, a implantação destes conceitos passa necessariamente por dois fatores.

Primeiramente, a elaboração de um plano de marketing específico para o profissional ou consultório, e em seguida, o treinamento da equipe de apoio para implantar e praticar este plano de marketing no dia a dia. Desta forma, o marketing em um consultório poderá deixar de ser apenas uma idéia distante e transformar-se na alavanca que vai proporcionar a viabilização econômica do consultório e a realização do profissional.   

http://www.algosobre.com.br/marketing/profissionais-de-saude-precisam-de-marketing.html

Plano Marketing Para Fisioterapeutas

Muitos profissionais da área de saúde desconhecem a importância de implantar um plano estratégico de marketing em seus consultórios, pois imaginam que este tipo de plano é muito complicado para ser executado. Acreditam que demanda grande investimento financeiro, intenso treinamento de pessoal e outros recursos, acima de suas possibilidades. Mas um plano de marketing não precisa ser assim.

Em função desta realidade, vamos propor a elaboração de um plano de marketing, definindo alguns aspectos fundamentais. É preciso que o profissional esteja sempre atento ao código de ética de seu setor, para que trabalhe sempre em sintonia com estas regras. É necessário construir uma marca para este profissional. Definir os serviços que fornecerá ao mercado em função das necessidades dos clientes. Relacionamento com os clientes. Relacionamento com a sociedade. Utilizar o cartão de visitas de maneira dinâmica Criar um folheto ou panfleto para divulgar os serviços do consultório. Organizar o cadastro de clientes antigos. Criar um cadastro de clientes em potencial. Utilização da Internet. Construção de relacionamentos de parcerias e networking. Participação em eventos Criar um telemarketing. Criar um sistema de correspondência. Criar o roteiro de marketing do consultório. Montar o plano estratégico. A marca profissional É necessário construir uma marca para este profissional se posicionar no mercado frente à concorrência. O objetivo é que este consultório possa se tornar uma "referência" para os clientes desta região na prestação de serviços em sua especialidade. Elabore um slogan (frase), que sintetize a principal qualidade do consultório, ou a principal necessidade dos clientes. Um dos melhores ingredientes de uma marca é a credibilidade. Esta qualidade é conquistada com competência técnica e com relacionamento de transparência e bom atendimento com seus clientes. Definir quais são seus produtos ou serviços Defina um conjunto de serviços que possam ser percebidos pelos clientes como benefícios e que façam uma diferença relevante na hora da contratação dos serviços, em relação aos concorrentes. Para isto é preciso realizar pesquisas junto aos clientes e ao mercado, para entender melhor as necessidades não satisfeitas, as demandas latentes e as tendências futuras. Um dos grandes segredos do marketing é a competência do profissional em atender necessidades dos clientes. Para isto, é necessário ter sensibilidade, estar atento e oferecer produtos e serviços que atendem as necessidades não satisfeitas. Relacionamento com os clientes Um ótimo relacionamento com os clientes continua sendo o principal diferencial de um profissional na área de saúde. Pode parecer um clichê, um conceito muito "batido", mas o relacionamento ainda é o principal fator de fidelização, de construção da marca de um profissional e em conseqüência do sucesso do consultório. É preciso desenvolver empatia e comunicar as mensagens de maneira congruente. O que o profissional falar para um cliente, deve significar o seu pensamento e suas ações. Alem disso, todos os colaboradores do consultório precisam falar a mesma linguagem e apresentar o mesmo nível de atendimento adequado. Relacionamento com a sociedade Mais do que em outras profissões, o profissional da área de saúde precisa desenvolver uma política de relacionamento com a sociedade. Através de contatos com a imprensa, publicação de artigos, opiniões, estatísticas, matérias informativas e sugestões de saúde ao seu público alvo. Existem diversos mecanismos para realização destas tarefas, não apenas através de envio destes artigos e informações aos meios de comunicação de maneira sistemática, como também na publicação destes, através da internet. O relacionamento com a imprensa poderá ser uma importante forma de promoção social, tanto do consultório quanto do profissional. Utilizar o cartão de visitas de maneira dinâmica O cartão de visita é uma arma pequena, mas poderosa, na conquista de novos clientes. O profissional precisa se habituar a utilizar esta importante ferramenta de marketing de maneira ativa e em todas as oportunidades principalmente em eventos e reuniões que participar. O cartão poderá ser importante para conquistar novos parceiros e ampliar sua networking. Material promocional Elabore um panfleto ou folheto, com a relação de todos os serviços prestados, e a descrição da forma de trabalhar do profissional. Crie um material com boa qualidade visual, mas dentro das condições financeiras do consultório. Relacione todos os serviços oferecidos, realce os benefícios em relação aos clientes, e coloque logomarca, slogan e telefone bem destacados. Este folheto deverá ser divulgado frequentemente, em locais estratégicos, através de parceiros e de outros consultórios ou empresas de áreas complementares. Cadastro de clientes Organize seu cadastro de clientes, num computador ou mesmo num fichário, de forma a colocar todas as informações sobre estes clientes, e os serviços que já foram prestados no passado a eles.  Crie o hábito de fazer contato com estes clientes periodicamente, para saber se estão precisando de algum serviço. Isto é telemarketing. Clientes em potencial Elabore um cadastro de clientes em potencial, que possam vir a precisar dos serviços de seu consultório. Por exemplo: se o profissional presta serviços de fisioterapia em um clube ou academia, certamente outros clubes e academias iguais a estes também devem necessitar dos mesmos serviços. Utilize o poder da Internet Utilize a Internet como importante ferramenta de marketing. Através da elaboração e publicação de artigos em sites, da utilização de blogs, da elaboração de um site pessoal, da participação em comunidades profissionais e de muitos outros recursos quer a internet possibilita. Parcerias e networking Construção de relacionamentos de Parcerias e Networking, que são relacionamentos profissionais e pessoais com o objetivo de ajuda mútua, são uma das mais eficazes formas de conquistar clientes. Para isto, é necessário construir uma rede de relacionamentos com profissionais e entidades com atuação profissional complementar a sua, que possam possibilitar uma troca de informações e indicação mútua de clientes. Dependendo da situação, será necessário combinar o pagamento de uma comissão, se for o caso. Forneça frequentemente certa quantidade de cartões de visitas e folhetos para estes parceiros. Certamente, com o tempo, eles se tornarão uma fonte importante de novos negócios. Participação em eventos É fundamental para construção da sua imagem profissional que o fisioterapeuta possa participar de reuniões e eventos tanto em associações e entidades de sua classe, como também ministrar palestra e curso para seu público alvo.  Em função de sua participação nestes eventos, o profissional irá construindo sua marca pessoal e tornar-se uma referencia profissional, além de possibilitar uma maior interação com outros profissionais de áreas correlatas ajudando a construir parcerias e sua networking. Telemarketing Crie um telemarketing no seu consultório, para contatar os clientes em potencial e os antigos. O telemarketing é simplesmente uma rotina de ligações telefônicas que você poderá criar no consultório para fazer contatos comerciais. Escreva um pequeno roteiro do que irá falar, e como irá oferecer os serviços. Importante! Evite tentar vender por telefone, simplesmente coloque seus serviços à disposição daquele cliente em potencial, e combine de remeter um folheto com sua relação de serviços e o telefone de contato. Certamente, no dia que aquele cliente precisar, ele irá lhe procurar. Este serviço pode ser executado rotineiramente por uma secretária devidamente treinada. O objetivo destes contatos deve ser informativo, para não ferir o código de ética do setor. Correspondência Utilize um sistema de correspondência para enviar periodicamente mensagem aos seus clientes, pode ser inclusive via e-mail, por ser mais econômico. A correspondência serve de apoio ao telemarketing, os dois são complementares. A correspondência cria um relacionamento e mantém o cliente informado sobre a realidade do consultório e do profissional. Incorpore o marketing às rotinas Crie um roteiro de atividades relacionadas à propaganda e promoção do consultório para ser incorporado às tarefas do dia a dia. Defina uma pessoa responsável pelo setor de marketing, e inclua todas estas ações às tarefas a serem realizadas habitualmente. Marketing é hábito. Deve ser realizado todo dia, da mesma forma que a faxina do consultório, a contabilidade e o serviço bancário. Documente seu plano Ponha tudo no papel e transforme estas ações em seu plano estratégico de marketing. Se possível faça um documento, para que periodicamente possam avaliar os resultados. Incluam neste documento os itens abaixo: defina os objetivos do consultório para os próximos anos; qual o faturamento pretendido; quantos colaboradores, sócios e funcionários terão; que investimentos pretendem fazer nos próximos anos; que objetivos pretendem realizar com o sucesso do escritório; outras metas; O objetivo deste plano estratégico é sempre estar apontando um caminho, mostrando aonde o profissional quer chegar, e também motivar a todos, principalmente nos momentos mais difíceis. Como se pode perceber, todo esse conjunto de idéias e ações propostas são facilmente implantáveis por qualquer fisioterapeuta a um custo mínimo. São conceitos que funcionam de verdade. Foram úteis no passado a milhares de consultórios, e certamente serão úteis no presente e no futuro a todos os profissionais que precisam se estabelecer e enfrentar um mercado cada vez mais competitivo, exigente e complexo.   http://www.algosobre.com.br/marketing/plano-marketing-para-fisioterapeutas.html

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Que Imagem as Pessoas Têm de Você?

Por Ari Lima

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Normalmente existe uma grande diferença entre a percepção que você tem de si mesmo e a forma como os outros o avaliam. O problema é que esta diferença pode representar um grande prejuízo para sua carreira e dificuldades em sua vida pessoal.

Muitas pessoas definem-se como perfeccionistas, acreditando ser isso uma de suas mais importantes qualidades. No entanto, quem convive com estas pessoas podem estar insatisfeitas com estas características, por tornar a vida delas difícil. Algumas se consideram sinceras, mas o que as outras consideram mesmo é que elas são extremamente críticas. Muitas vezes você acredita realmente que é de um determinado jeito, mas acontece que as pessoas podem está percebendo você de uma maneira completamente diferente.

Uma Janela para o Auto Conhecimento

Existe um modelo de auto conhecimento, a chamada Janela de Johari, criada por dois psicólogos americanos, Joseph Luft e Harrington Ingham, há cerca de 50 anos, que mostra a interação entre nossa auto percepção e a maneira como os outros nos vêem.

Criar sua própria Janela de Johari, pode ser uma forma para verificar o quanto sua auto percepção está alinhada com a imagem que os outros têm de você.

A Janela de Johari é dividida em quatro quadrantes, veremos a seguir o que significa cada um destes partes.

EU PÚBLICO

Este primeiro quadrante, chamado de eu aberto ou eu público, é formado por sua auto percepção e pela maneira como os outros percebem você. Quanto mais informações sobre si mesmo você disponibilizar para as pessoas maior transparência haverá nas relações.

EU FECHADO

Esta é nossa área secreta, neste quadrante estão incluídas as informações e características pessoais que somente você conhece sobre si mesmo. E só você mesmo é quem pode decidir o que irá revelar ou não aos outros. Muitos mal entendidos poderiam ser desfeitos se você se mostrasse mais e se abrisse mais para as pessoas com quem convive.

EU CEGO

Esta é nossa área cega. Aquela área de nossa vida que desconhecemos em relação ao que os outros percebem de nós. Quando temos um baixo nível de relacionamento interpessoal, a tendência é que as pessoas não exponham o que pensam de nós, e com isso ficamos sem ter feedback. Ficar mais atento às mensagens transmitidas pelas pessoas em relação a nós ajuda a diminuir esta área do eu cego.

EU DESCONHECIDO

O eu desconhecido compreende o campo de nosso inconsciente, daquilo que tanto você desconhece sobre si mesmo, como também os outros desconhecem sobre você. Desenvolver um maior auto conhecimento através do estudo de suas próprias atitudes, muitas vezes sem nexo aparente, ou se necessário através de análise pode ajudar muito a diminuir está área em sua vida.

Para desenvolver um programa de Marketing Pessoal é fundamental que os profissionais trabalhem melhor o auto conhecimento, procurando ampliar a área do eu público e diminuir as áreas do eu cego, do eu fechado e do eu desconhecido.

O desequilíbrio entre estas áreas certamente irá prejudicar sua carreira profissional, como também sua vida e relacionamentos pessoais. Como orientação básica oferecemos a seguir um conjunto de sete dicas para melhorar nosso marketing pessoal baseado no estudo da Janela de Johari:

• faça um levantamento de todas as características positivas e negativas sobre sua pessoa;
• seja transparente, torne público o maior número de características sobre sua pessoa no seu ambiente de trabalho e pessoal, tomando o cuidado de não prejudicar sua imagem expondo informações desnecessárias e inadequadas ao contexto;
• mantenha um grupo restrito de pessoas no trabalho e na vida pessoal em que possa compartilhar um número maior de informações recíprocas, isto gera confiança mútua e possibilita uma maior abertura pessoal;
• procure dar abertura às pessoa para falar de você mesmo, peça feedback, procure deixar as pessoas à vontade e com liberdade para falar sobre você, assim, diminuirá a sua área cega, pelo menos saberá mais o que os outros acham de você e poderá se beneficiar dessa informações, corrigindo erros;
• pergunte mais às pessoa sobre si mesmo, e preste bastante atenção nas respostas;
• desenvolva alguma forma de auto conhecimento, leia mais sobre o assunto, descubra-se mais, conheça-se mais;
• defina todas as área que precise mudar, e crie disposição e vontade para fazer a mudança.

Concluímos que, para construirmos uma imagem positiva tanto pessoalmente como profissionalmente, é necessário que possamos perceber a diferença existente entre a imagem que as pessoas têm de nós e a nossa própria percepção pessoal, e diminuirmos esta diferença. O objetivo do marketing pessoal é construir uma imagem positiva, para ser apresentada às pessoas e organizações e conseguir passar uma imagem o mais próxima possível do que definirmos como a ideal.

 

http://www.algosobre.com.br/marketing/que-imagem-as-pessoas-tem-de-voce.html

Espondilite Anquilosante

1. Definição

Deriva do grego: spondylos (vértebra) e ankylos (enrijecimento). É uma doença inflamatória sistêmica crônica, que afeta a coluna vertebral em indivíduos geneticamente predispostos. Ocorre também entesites, fusão bilateral da articulação sacro-ilíaca. É uma espondiloartropatia soronegativa.

2. Incidência e Etiologia

Incidência: Seis de cada 1000 adultos do sexo masculino. i. e. 0,6% (comparado com a incidência de 5% da AR).

Idade: A maior freqüência é entre os 15 e 40 anos, porém pode ocorrer em qualquer idade: muitos casos de espondilite anquilosante, permanecem assintomáticos durante muitos anos, sendo diagnosticados em fase posterior da vida.

Sexo: A proporção entre homens e mulheres é de 5:1.

Herança: Autossômica dominante não ligada ao sexo, com70% de penetração nas mulheres. É 30 vezes mais comum nos parentes dos pacientes do que na população em geral. Na história familiar não se encontra artrite reumatóide com freqüência superior a dos controles. Ocorre histocompatibilidade do antígeno HLA B27 em mais de 80% dos pacientes com espondilite anquilosante, e 50% dos parentes em primeiro grau.

Raça: É rara nos negros. O HLA B27 também é raro nos negros.

Infecção genitourinária / intestinal: Foi encontrada alta incidência de infecções prostáticas na espondilite anquilosante quando comparada com os controles.

3. Patologia

1. Articulações sacroilíacas: de início sinovite e infiltração celular, como na Artrite Reumatóide (porém, sem necrose da camada superficial da membrana sinovial). Posteriormente, destruição da cartilagem, causando estreitamento das articulações e destruição do osso justa - articular, cursando esclerose. Ao final, anquilose óssea.

2. Coluna: as articulações apofisárias e costovertebrais são acometidas conforme já relatado. Pode ocorrer subluxação da articulação atlanto - axial. Os discos intervertebrais podem ser normais ou ser invadidos por tecido fibroso vascular com ossificação da periferia (annulus fibrosus), principalmente na parte anterior, lesões destrutivas dos discos e planos vertebrais adjacentes (discite) podem estar associadas as fraturas traumáticas da lâmina adjacente.

3. Articulações periféricas: podem ocorrer alterações idênticas as da Artrite Reumatóide, especialmente nas grandes articulações proximais (ombros, quadris). A hemorragia no interior do espaço sinovial e a anquilose óssea são mais comuns do que na Artrite Reumatóide. Ocasionalmente são acometidas as pequenas articulações periféricas. As vezes são acometidas também outras articulações cartilaginosas (manubrioesternal, sínfise pública), com progressão para fibrose e ossificação.

4.Lesões extra - articulares:

> Músculos: É freqüente a atrofia. As linforragias são menos freqüentes que na Artrite Reumatóide.

> Válvulas aórticas: Lesão (fibrose) na média e na base da cúspide em 5% dos casos que leva a espessamento, dilatação do anel aórtico e insuficiência.

> Irite: (10-25% dos casos).

> Fibrose pulmonar (rara), acomete principalmente os lobos superiores. Provavelmente inicia com pneumonias irregulares levando a fibrose alveolar.

4. Quadro Clínico

4.1. Início – Tipos graves

a) Dor lombar: É clássico em uma pessoa jovem qeu se queixa de início gradual de uma dor lombar, que piora a noite e de rigidez ao se levantar pela manhã. A dor se irradia freqüentemente para as nádegas e face posterior das coxas.

b) Dor tipo ciática: Dores referidas às faces posteriores das coxas, até os joelhos, algumas vezes relacionada periostite isquiática ou ossificação nas origens dos tendões poplíteos (chamado de entesopatia). São raras a ciática verdadeira e as parestesias de raiz. O prolapso de disco é raro na espondilite anquilosante devido ao entalamento da coluna vertebral, porém muitos casos tem sido documentados.

c) Dor na nuca: Algumas vezes nos pacientes mais idosos, e freqüentemente nas mulheres.

d) Acometimento das grandes articulações periféricas: Pode ser o primeiro sinal da espondilite anquilosante, principalmente nas crianças, quando os joelhos tumefeitos e dolorosos podem simular artrite tuberculosa ou febre reumática. É raro o início semelhante a uma AR nas pequenas articulações das mãos ou dos pés.

e) Dor torácica: irradia-se a partir da coluna torácica, ou das articulações costovertebrais ou manubrioesternal.

f) Irite: Pode preceder a outros sinais e sintomas.

4.2. Fase intermediaria

a) Coluna: Rigidez e dor progressiva que se propaga à coluna cervical. Movimentos (flexão, extensão, flexão-lateral, rotação) limitados com achatamento lombar e espasmos dos músculos paravertebrais. É comum a limitação bilateral da elevação da perna. Desenvolve cifose toracolombar, com a cabeça projetada para a frente. A rotação da coluna cervical é limitada. Acometimento da coluna torácica, das articulações costovertebrais e manubrioesternal que levam a redução da expansão torácica, do volume residual funcional e finalmente da capacidade vital. Pode surgir logo uma “espondilite deformante” com encurvamento ventral.

Outros distúrbios funcionais na espondilite anquilosante avançada foram bem descritos por Pierre Marie (1898). “Para levantar os pacientes... mantém os joelhos flexionados. Na verdade, sem esse expediente, o tronco inclina notavelmente para a frente; como resultado dos quadris encurvados e fixos jogaria o paciente para cima... a flexão das articulações do joelho previne isso; e é compensada pela flexão dos quadris, como resultado esses pacientes, em pé lembram a letra Z. Quando eles necessitam permanecer nessa posição por algum tempo, são forçados a fazer uso de uma bengala... Na cama, não podem deitar como gostariam, pois se deitarem se maneira plana com suas costas, a coluna flexionada fixa tenderia a erguer para cima a pelve e os membros inferiores.

A única posição na qual o paciente consegue dormir é de lado... O caminhar depende dos movimentos das articulações do joelho e do tornozelo, e os pacientes parecem bonecos de madeira”.

b) Articulações periféricas: A artrite é menos simétrica do que na Artrite Reumatóide e não há nódulos subcutâneos. Freqüentemente há rigidez de ombros e o acometimento do quadril pode levar a grande incapacidade. Raramente são afetadas as pequenas articulações da não ou do pé. Não são incomuns derrames recorrentes do joelho.

c)Transtornos constitucionais: Nos casos muito ativos há cansaço, lassidão e atrofia. Algumas vezes; pirexia leve nos estágios agudos.

d) Irite: Ocorre uveite anterior unilateral em 10 a 20% dos casos. É comum ser recidivante, e pode ser grave. Nunca progride até a escleromalacia perfurante, porém pode se manifestar catarata secundária.

e) Manifestações cardíacas: Insuficiência aórtica em 2 a 5% dos casos. São mais freqüentes os defeitos de condução AV com prolongamento do intervalo PR, ocasionalmente bloqueio de ramo ou fibrilação atrial. Os pacientes não operados com insuficiência aórtica sobrevivem em média 10 anos após o diagnóstico.

f) Manifestações pulmonares: Fibrose crônica do lobo superior em poucos casos, causando dispnéia, tosse expectoração. Os raios-X exibem imagem em mosqueado, apical bilateral e difusa.

5. Diagnóstico

O diagnóstico da espondilite anquilosante será baseado, fundamentalmente, em três pilares: a sintomatologia clinica, as alterações radiológicas e a determinação do HLA-B27. Nos quadros clínicos bem desenvolvidos não é difícil firmar-se um diagnostico; é nas formas iniciais ou atípicas que surgem as dificuldades.

A doença deverá ser suspeitada em todo indivíduo do sexo masculino, jovem e com dores lombares que piorem pela madrugada.

Poliartrite com acometimento preferencial das juntas dos membros inferiores, soronegativas e pouco exuberantes devem fazer lembrar o diagnóstico de espondilite anquilosante. Estabeleceram-se, a exemplo da artrite reumatóide, alguns critérios que ajudam no diagnostico. São muito variadas essas series de critérios, mas a de Roma, estabelecida em 1961, é das mais empregadas. Eis esses critérios:

1. Dor lombar, com mais de três meses de duração, não aliviada com o repouso;
2. Dor e rigidez na região torácica;
3. Limitação da expansibilidade torácica;
4. Limitação de movimento (flexão) da coluna lombar;
5.Historia ou evidencia de irite ou suas seqüelas.
6. Sacroileite bilateral, característica da espondilite anquilosante.

O diagnóstico será firmado com quatro dos cinco critérios ou com o sexto e mais um critério. Posteriormente, foram acrescentados a estes critérios de segunda ordem, os quais seriam valorizados com meio ponto:

1.Momento patogênico favorável (carga hereditária, infecção genital, psoriase, disenteria);
2. Ataque reumático prévio, entre 15 e 20 anos;
3.Uretrite ou conjuntivite inespecífica;
4.Dor sacrilíaca unilateral;
5.Hipercifose pré-senil;
6.Esclerose de alguns ângulos vertebrais anteriores;
7.Resultado terapêutico importante com a fenilbutazona.
Com pelo menos 5 pontos o diagnostico é de certeza, e com 4,5 pontos será de probabilidade.

6. Complicações

1. Colite ulcerativa;
2. Infecções genitais masculinas;
3. Psoriase;
4. Síndrome de Reiter;
5. Amiloidose;
6. Síndrome da cauda eqüina;
7. Acometimento da articulação cricoaritenoide;
8. Luxação atlantoaxoidea;
9. Fraturas vertebrais

7. Avaliação

> ANAMNESE E HDA: detalhes demográficos, história social, história familiar, história médica presente e passada (Tratamentos, saúde geral, tempo decorrido desde o diagnóstico e duração dos sintomas).

> AVALIAÇÃO SUBJETIVA:

- DOR: escala visual analógica ou descritiva de 5 p., diagramas de corpo.
- RIGIDEZ: duração matutina
- INCAPACIDADE: AVD’S E AVI’S
- FADIGA
- FATORES PSICOSSOCIAIS

> AVALIAÇÃO OBJETIVA:

- Exames radiológicos:

1.Sacroileíte bilateral com esclerose e contornos irregulares da art., retificação lombar.

2.Corpos vertebrais quadrados, sindesmófitos
- TC, RMN, US
- ÍNDICE DE ENTESITE: pressionar os pontos de entese e o paciente referir dor.

8. Tratamento

> Medicamentoso: Sulfasalazina, AINE, Analgésicos e relaxantes musculares

> Cirúrgico: substituição da articulação do quadril.

> Fisioterápico

A fisioterapia regular é essencial no tratamento de um paciente com espondilite anquilosante. O tecido fibroso é continuamente depositado como resultado de uma grande inflamação e a fisioterapia regular com um programa de exercícios monitorizados molda o tecido fibroso ao longo das linhas de pressão que não restringem os movimentos do paciente.

8.1. Objetivos do Tratamento
- Aliviar a dor;
- Mobilizar as articulações afetadas;
- Minimizar a deformidade;
- Reassumir a forma física.

8.2. Avaliação fisioterápica
- Postura geral
- Postura da coluna vertebral
- Mobilidade da coluna vertebral
- Avaliação da função respiratória
- Marcha
- Forma física geral

8.3. Conduta
- ELETROTERAPIA (TENS, ULTRA SOM, ONDAS CURTAS, FES), COMPRESSAS QUENTES, - INFRA VERMELHO = Dor, espasmo muscular, atrofia, ADM.
- EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS
- ATIVIDADE EM GRUPO
- CINESIOTERAPIA INDIVIDUAL / GRUPO
- Aquecimento: (5min): subir e descer degraus.
- Alongamento: MMSS e MMII (peitorais e coxa)
- Mobilização: rotação do pescoço, flexão lateral(sentado)
- Força: extensão do tronco
- Atividades aeróbicas: natação
- Resistência: basquete
- Flexibilidade: flexão lateral do tronco
- Equilíbrio, coordenação, propriocepção: jogos, bola
- Cadeia cinética aberta: circundação MS e MI
- Cadeia cinética fechada
- Relaxamento (5 min): exercício respiração profunda.
- ERGONOMIA
- APARELHOS ORTOPÉDICOS

8.4. Exemplos de procedimentos
- Boiar deitado (prática de relaxamento);
- Boiar deitado (braços e pernas empurrando para baixo na água e repousando);
- Deitado em posição de semi-estiramento (exercícios de respiração profunda);
- Deitado em posição de semi-estiramento (pernas empurrando para baixo);
- Deitado em posição de semi-estiramento (pernas empurrando para baixo e para fora);
- Boiar deitado (braços estirados para os lados e para cima);
- Sentado (tronco virando de um lado para o outro. O progresso é adquirido mantendo os braços para frente e segurando um bastão;
- Deitado em pronação segurando a barra (ação de bater as pernas);
- Natação (progresso para nadar embaixo da água).

Um programa de hidroterapia e trabalho no ginásio é benéfico para o paciente readquirir a mobilidade, força e forma físicas antes de retomar o regime dos exercícios domésticos, a natação também e benéfica.

> Exercícios adequados:

- Deitado: relaxamento fisiológico. Praticar tendo a sensação de uma posição de coluna vertebral estendida reta. Empurrar braços e pernas para o assoalho (isometria para quadríceps, glúteos e extensores da coluna lombar).

- Deitado com o joelho fletido: rolar os joelhos de um lado para o outro. Levar o braço direito para cima e para baixo, virar a cabeça para ver a mão, repetir com a esquerda. Exercícios de respiração profunda com mãos sobre o abdômen superior (encorajar o uso total do diafragma). Fazer movimentos de antero e retro versão.

- Deitado em decúbito ventral: levantar e abaixar os membros inferiores estendidos, alternando as pernas e depois com ambas. Mãos presas atras das costas, impulsionas as mãos na direção dos pés com a cabeça e ombros se elevando e relaxando. Colocar as mãos no assoalho, elevar a cabeça e os ombros (andar levando as mãos para a direita e depois para a esquerda).

- Sentado: estirar a cabeça e o pescoço para cima (correção da postura). Mãos sobre os ombros, virar o tronco de um lado para o outro. Prender as mãos, fletir e girar para tocar o pé direito, estirar para cima e para trás para a esquerda, olhando as mãos, repetir do outro lado. Cabeça e pescoço virando de um lado para o outro.

- Em pé: mãos nos ombros, tronco virando de um lado para o outro. Respiração profunda. Tronco virando de um lado para o outro.

8.5. Objetivos após a fase de exacerbação
- Manter a mobilidade da coluna vertebral e das articulações periféricas;
- Treinar o paciente na consciência postural;
- Melhorar e manter a forma física;
- Dar motivação e encorajamento;
- Manter a mobilidade das articulações costovertebrais e a capacidade vital.

Um regime diário de exercícios é importante para o paciente. Esses devem ser simples e poucos, de modo que seja realista para o paciente executar. O principio a enfatizar é que é possível manter uma capacidade funcional muito aceitável pelo exercício. Diariamente a coluna vertebral deve ser movida na excursão máxima em todas as direções e os músculos extensores da coluna vertebral devem ser trabalhados.

8.6 Aconselhamento
O paciente deve evitar esportes de contato e exercitar-se todos os dias. Se o paciente não está passando bem, ainda assim é importante dar alguma atenção aos exercícios. De outra forma, é importante para que o estilo de vida se adapte ao indivíduo.

Se as atividades de lazer incluírem ficar sentado (leitura, ver televisão, etc.) a extensão da coluna vertebral deve ser praticada em intervalos que variam de quinze minutos a meia hora.

8.7. Monitorização
Pode-se utilizar um espondilômetro. É uma armação que tem canilhas. O paciente fica em pé em uma plataforma com as costas voltadas para as canilhas, que são então empurradas até tocar as vértebras, obtendo-se uma silhueta da coluna vertebral.

Pode-se usar uma fita métrica ou régua para medir:

- A medida pode ser feita entre o trago do ouvido e a parede posterior. Isso dá um guia para o desenvolvimento de uma deformidade de flexão da coluna vertebral e como o endireitamento da cabeça pode ser mantido.
- Medida da flexão da coluna vertebral para a frente pode ser obtida colocando-se a fita métrica verticalmente entre o dedo médio e o assoalho.
- Pode-se adaptar um goniômetro vertebral para ser usado na medida da flexão lateral da coluna cervical.
- É importante que o paciente tenha um método simples de medir pelo menos um movimento em casa e que seja mantida uma ficha. Se houver perda rápida de variação de movimento, deve-se procurar o fisioterapeuta ou o médico, as sessões de acompanhamento em geral são marcadas com intervalos de 6 meses.

RESUMINDO

A espondilite ancilosante é uma doença do tecido conjuntivo caracterizada por uma inflamação da coluna vertebral e das grandes articulações, provocando rigidez e dor.

A doença é três vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres e desenvolve-se em geral entre os 20 e os 40 anos de idade. Não se conhece a causa, mas poderá haver uma influência genética, dado que a doença tende a ser de carácter familiar. Esta perturbação é de 10 a 20 vezes mais frequente nas pessoas cujos pais ou irmãos sofrem dela.

Sintomas e diagnóstico

A dor da coluna da espondilite ancilosante caracteriza-se por acometer a coluna toda de um modo lento, mas, progressivo, durante semanas,
associada à rigidez matinal da coluna, logo ao despertar, mas, que diminui de intensidade durante o dia. A dor, geralmente, é persistente
mesmo com a medicação antiinflamatória e tem outra característica especial, isto é, melhora com exercícios e piora com repouso.
Essa dor pode se localizar nas nádegas, e tem o aspecto de dor ciática, doendo na parte inferior da coluna lombar e na parte de trás das coxas. Essa dor tem origem nas articulações sacro-ilíacas.
A inflamação das articulações da espondilite pode ocorrer entre as costelas e a coluna vertebral e causar dor no peito, que piora com a respiração profunda, sentida ao redor das costelas, o que pode diminuir a expansibilidade do tórax, durante a respiração profunda. Os sintomas são mais graves nos homens do que nas mulheres, e sua evolução pode causar uma rigidez total denominada anquilose ou ancilose de várias juntas, além da coluna, tais como articulações dos quadris, ombros, joelhos, entre outras.
As alterações características da doença ocorrem nas articulações sacro-ilíacas, mas podem levar alguns meses para se desenvolver, podendo não ser notadas na primeira consulta, mas, com certeza, estarão presentes nos casos de longa evolução.
O Assessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS) é um grupo coordenado por A. Van Tubergen e colaboradores, do Hospital Universitário, de
Maastricht (Holanda), que reuniu diversos médicos e pacientes para verificar quais desses 4 sintomas é o que melhor define os sintomas clínicos que incomodam os pacientes com espondilite: dificuldades físicas de se movimentar, dor, inflamação e mal estar geral. Para 62% dos pacientes a dor foi a principal queixa, confirmada pelos estudos estatísticos dos médicos.
O mais importante que foi identificado é que a resposta ao placebo, experimentado para aliviar essa dor dos pacientes variou de 27 a 42% entre as diversas variáveis de sexo, idade, tempo de doença, etc, em contraste à idéia dos médicos do ASAS que admitiam a resposta ao placebo em apenas 25% dos casos.

De modo característico, os acessos ligeiros ou moderados alternam com períodos quase assintomáticos. A dor de costas é o sintoma mais frequente, com uma intensidade variável de um episódio para outro e de pessoa para pessoa. Em muitas ocasiões a dor piora durante a noite e com frequência aparece rigidez pela manhã, aliviando-se com a actividade. A dor na zona lombar e o espasmo muscular associado aliviam-se inclinando-se para a frente; por isso, é frequente que as pessoas adoptem uma postura encurvada que pode ser permanente se não for tratada. Noutros casos, a coluna vertebral torna-se muito direita e rígida. A perda de apetite e de peso, o cansaço e a anemia podem acompanhar a dor de costas. Se as articulações que ligam as costelas à coluna vertebral se inflamam, a dor pode limitar a capacidade de expansão do peito para respirar profundamente. Por vezes, a dor inicia-se nas grandes articulações como as ancas, os joelhos e os ombros.

Um terço dos doentes sofre de ataques recidivantes de inflamação ocular ligeira (irite aguda), que raramente afecta a vista. Em muito poucos casos, a inflamação provoca lesões numa válvula do coração. Se as vértebras lesadas comprimem os nervos ou a espinal medula, pode-se observar rigidez, fraqueza ou dor na área de inervação correspondente. A síndroma da cauda equina é uma complicação pouco frequente que consiste no aparecimento de sintomas que se desenvolvem quando a coluna vertebral inflamada comprime os nervos que se encontram no fim da espinal medula. Estes sintomas consistem em impotência, incontinência urinária nocturna, diminuição da sensibilidade da bexiga e do recto e perda de reflexos nos tornozelos.

O diagnóstico baseia-se no conjunto de sintomas e nas radiografias da coluna e das articulações afectadas, que mostram a deterioração das articulações entre a coluna e o osso da anca (articulações sacroilíacas) e a formação de pontes ósseas entre as vértebras, o que provoca rigidez da coluna. A velocidade de sedimentação globular tende a ser elevada. Além disso, encontra-se um gene específico (o HLA-B27) em cerca de 90 % das pessoas que sofrem desta doença.

Prognóstico e tratamento

A maioria dos doentes não desenvolve incapacidades e pode levar uma vida normal e produtiva, embora, em algumas ocasiões, a evolução da doença seja maior e cause deformações graves.

O tratamento dirige-se ao alívio das dores de costas e articulares, e à prevenção ou correcção das deformações da coluna. A aspirina e outros medicamentos anti-inflamatórios não esteróides podem reduzir a dor e a inflamação. A indometacina pode ser o medicamento mais eficaz (os efeitos secundários, os riscos e os preços variam). Os corticosteróides são eficazes apenas nos tratamentos a curto prazo da irite e da inflamação articular grave, administrando-se em injecções dentro da articulação, no último caso. Os relaxantes musculares e os analgésicos de tipo narcótico administram-se apenas durante breves períodos para aliviar a dor intensa e os espasmos musculares. Os procedimentos cirúrgicos para substituir uma articulação podem aliviar a dor e restabelecer o funcionamento das ancas e dos joelhos quando se deterioram ou ficam fixos numa posição dobrada.

A longo prazo, o tratamento tem como objectivo manter a postura adequada e reforçar os músculos das costas. Os exercícios diários fortalecem os músculos que se opõem à tendência para as pessoas se torcerem e curva

Postado por Stenio Guilherme Vernasque da Silva às 07:37
Fonte:http://sotstenio.blogspot.com/2009/04/espondilite-ancilosante.html