Diabete Mellitus
- metabólica caracterizada por Hiperglicemia, resultantes de falha na secreção de insulina, ou incapacidade de secreção/produção da mesma.
Glicemia (mg/dl) para diagnóstico de DM e
estágios pré-clínicos
Epidemiologia
- 18,2 milhões de pessoas, 6,3 % da população
- milhões casos diagnosticados
- 5,2 milhões não diagnosticados
Tipo 1 Juvenil Diabete Insulino-Dependente
Produção insuficiente de insulina pelo pâncreas.
- Diminuição do transporte de glicose para a célula levando a hiperglicemia.
- Uso alternativo, metabólico de ácidos graxos.
Tipo 2
Diminuição da sensibilidade dos tecidos à insulina. Mais de 90% destes diabéticos são obesos.
Outros Tipos
Diabete Gestacional à Qualquer manifestação de intolerância a glicose, decorrente da gravidez.
Defeito genético da função da célula β:
- Cromossomo 20, HNFα.
- Cromossomo 7, glucocinase.
Hiperglicemia por endocrinopatias à alteração na secreção ou ação de diversos hormônios antagonistas de insulina, hiperglicemiantes (GH, cortisol, glucagon, epinefrina), normalmente deccorrentes a tumores.
Complicações do diabete:
Perda de visão, nefropatia, neuropatia periférica, ulceração das extremidades, neuropatia autonômica causando distúrbios gastro-intestinais, genito-urinário e sintomas cardiovasculares e disfunção sexual.
Predisposição a doenças cardiovasculares, hipertensão, vasculopatias periférica e doenças cerebrovasculares e anormalidades no metabolismo lipoproteico.
A glicação das proteinas dos tecidos e outras macromoléculas, e o excesso de produção de compostos poliois a partir da glicose são os mecanismos as quais se produzem danos teciduais pela hiperglicemia crônica.
| Categoria Situação | Jejum (8 horas) | 2h pos 75g glicose | Casual |
| Glicemia de jejum alterada | >110 e <126 | <140 | |
| Tolerância a Glicose diminuída | <> | >140 e <200 | |
| Diabete Mellitus | >126 | >200 | >200 + sintomas |
Hipertensão
• Problema importante de saúde publica
• Existe uma correlação positiva entre o risco de doença cardiovascular e hipertensão (desde uma pressão de 115/75).
• Uma pessoa com pressão normal aos 55 anos tem 90% de chances de desenvolver hipertensão.
Pressão Arterial
Débito cardíaco (PAS) vs RVP total (PAD)
Considera-se quadro Hipertensivo
PAS >= 140 e/ou PAD>= 90 mm Hg, ou sendo tratado com medicação antihipertensiva
Controláveis
· Obesidade IMC>30
· Ingestão excessiva de sal
· Uso de álcool
· Estresse
Incontroláveis
· Raça negra
· Hereditariedade
· Idade: Homens >35 anos - Mulheres na pósmenopausa
Complicações
· Doença Arterial Coronariana (DAC)
· Insuficiência Cardíaca
· Acidente Vascular Cerebral
· Doença Arterial Periférica
· Insuficiência Renal
Tratamento não farmacológico (estilo de vida)
· Perda de peso, se houver excesso.
· Limitar a ingestão de álcool até 28g de etanol por dia (2 copos de cerveja ou 1 taça de vinho).
· Reduzir a ingestão de sódio (<>
· Manter dieta com ingestão adequada de potássio (3,5g/dia), cálcio e magnésio.
· Parar de fumar.
· Fazer exercício.
Efeito do Exercício
Treinamento de endurance
Redução média de 10 mmHg tanto na PAS como na PAD em indivíduos portadores de hipertensão arterial leve (140-180/90-105 mmHg)
Reduções ainda maiores em indivíduos com hipertensão secundária a etiologia renal.
Intensidade do exercício?
Treinamento contra resistivo?
Prescrição de Exercício para Hipertensos
ACSM, 2004
Freqüência: na maioria ou preferencialmente todos os dias da semana
Intensidade: moderada (40-60% do VO2res)
Duração: > ou = 30 min de atividade continua ou acumulada
Tipo: primariamente atividade aeróbica (endurance) complementada por exercício de força.
Efeito Anti-Hipertensivo do Exercício Regular: Prováveis mecanismos
· Redução da atividade simpática e dos níveis de norepinefrina circulantes
· Aumento das substâncias vasodilatadoras circulantes (óxido nitrico, endorfinas).
· Efeito sobre hormônios que podem influenciar o metabolismo renal de sódio (renina, angiotensina, aldosterona, prostaglandinas).
· Adaptações estruturais: Maior diâmetro do lumen e maior distensibilidade da vasculatura e angiogenese.
· Fatores genéticos
· Melhora da sensibilidade a insulina.
Medicamentos para a Hipertensão
Objetivos:
· Baixar a PA no repouso e exerBaixar exercício
· Diminuir a resistência periférica total
· Não afetar a capacidade ao exercício
Medicamentos
· BetBeta-bloqueadores
· Antagonistas do cálcio
· Diuréticos
· Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Beta-bloqueadores: Efeitos farmacológicos
· Usados para diminuir a FC e a força de contração miocárdica, reduzindo a necessidade de O2 para o miocárdio
· Reduz o débito cardíaco leva a diminuição da PA
· Minimiza o tônus simpático e reduzindo a produção de renina responsável pela vasoconstricção
Beta-bloqueadores: Efeitos no exercício
· Redução no VO2max
· Redução na capacidade ventilatória máxima
· Redução na FC repouso, submáxima e máxima
· Redução do DC e da PA
· Redução da tolerância ao exercício
Antagonistas do Cálcio ou Bloqueadores de Canais de Cálcio
Interferem nas correntes lentas de cálcio durante a despolarização no músculo liso vascular
Antagonistas do Cálcio: Efeitos Farmacológicos
· Vasodilatação arterial por ação direta no músculo liso vascular e conseqüente redução da resistência periférica total
· Diminuição do retorno venoso por aumento da capacitância venosa
Antagonistas do Cálcio: Efeitos no Exercício
· Aumento da capacidade de exercício em indivíduos com angina
· Diminuição do consumo de O2 no miocardio
· Hipotensão
· O verapamil diminui os aumentos da FC e da PA causados pelo exercício.
Diuréticos: Indicações
· Hipertensão arterial
· Redução de edema
Diuréticos: Efeitos no exercício
· Não afetam a FC
· Hipocalemia e hipovolemia pode produzir alterações no teste de exercício: arritmias e resultados falso positivo para isquemia.
· Aumento da tendência a hipotensão pós-exercício
Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina
· Previnem a conversão na angiotensina I (vasoinativa) em angiotensina II (vasoativa)
· Atuam como vasodilatadores
DIABETES MELITO
O diabetes Melito, é um grupo de doenças caracterizado por altos níveis de glicose sanguínea resultantes de defeitos na secreção de insulina, ação da insulina ou ambos. Também estão presentes anormalidades no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras. As pessoas com diabetes têm organismos que não produzem ou não responde à insulina, hormônio produzido pelas células beta do pâncreas, necessário ao uso e armazenamento de combustíveis corpóreos. Sem insulina eficiente, ocorre hiperglicemia, a qual pode levar a complicações do diabetes melito a longo e a curto prazos.
Epidemiologia:
≡►É importante problema de saúde pública uma vez que é de alta prevalência, está associado a complicações que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos, além de envolver altos custos no seu tratamento e das suas complicações;
≡►É a principal causa de amputação de membros inferiores;
≡►É também a principal causa de cegueira adquirida;
≡►Representam 30% dos pacientes que se internam em unidades coronárias intensivas com dor precordial.
Classificação:
≡►Diabetes tipo 1 – Resulta da destruição das células beta pancreáticas , geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idiopática. Tem tendência a cetoacidose. Atinge apenas 5% dos diabéticos
≡►Diabetes tipo 2 - Resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa de secreção de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situações especiais, como durante infecções graves. Atinge 90% dos diabéticos.
≡►Diabetes gestacional – É a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os casos de DM e de tolerância à glicose diminuída detectados durante a gravidez. Atinge de 2 a 4% de todas as grávidas.
≡►Intolerância à glicose – Afeta mais pessoas que o tipo 1 e 2 juntos pode ter relação com excesso de peso e obesidade.
Fatores de risco para Diabetes Melito:
· Idade ≥ 45 anos; IMC ≥ 25 kg/m2;
· História familiar de DM; Sedentarismo
· HDL-c baixo ou Triglicerídeos aumentados;
· Hipertensão arterial; Doença coronária;
· DM gestacional prévio; Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal;
· Uso de medicação hiperglicemiante.
Diagnóstico:
A evolução para hiperglicemia mantida ocorrerá ao longo de um período de tempo variável, passando por estágios intermediários que recebem as denominações de “glicemia de jejum alterada” e “tolerância à glicose diminuída”.
Os critérios diagnósticos:
| Categorias | Jejum* | 2 horas 75g de glicose | Casual** |
| Glicemia de jejum alterada | >110 e >126mg/dL | <140mg/dl> | |
| Tolerância à glicose diminuída | <126> | ≥140mg/dL e <> | |
| Diabetes melito | ≥126mg/dL | > 200mg/dL | ≥200mg/dL sintomas clássicos*** |
*Jejum é definido como falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas
**Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da última refeição.
***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso, além de fraqueza e fadiga.
Complicações agudas:
≡►Hiperglicemia (Poliúria, polidipsia, polifagia, fadiga, irritabilidade, visão turva e perda de peso )
≡►Hipoglicemia / causas: refeições não realizadas ou atrasadas, consumo de álcool sem alimentos e excesso de exercícios.
≡►Sintomas: Confusão, cefaléia, coordenação deficiente, irritabilidade, tremor, ira, sudorese , coma.
≡►Tratamento: 15g de CHO (elevar a glicose entre 50 – 100mg/dl em 15 minutos)
Complicações à longo prazo:
≡►Retinopatia diabética;
≡►Nefropatia diabética;
≡►Neuropatia diabética;
≡►Aterosclerose (DAC);
≡►Amputação de membros.
Objetivos da terapia nutricional:
· Manter a glicemia próxima do normal;
· Concentrações desejáveis de glicídios.
Objetivos específicos:
· Glicemia normalizada;
· Lipídeos plasmáticos desejáveis;
· Reduzir as complicações específicas do DM;
· Retardar o desenvolvimento de aterosclerose.
Objetivos gerais:
· Fornecer seleção de nutrientes;
· Atingir ou manter o peso corporal desejável;
· Satisfazer as calorias necessárias;
· Adaptar para necessidades específicas.
Componentes da dieta:
Æ Carboidratos: 50 – 60% do VET
Os CHOs simples devem representar menos de 1/3 do total de carboidratos;
Os CHOs não refinados ou integrais devem representar a maior parte do total de carboidratos, pois tem menor índice glicêmico, dão sensação de saciedade e fornecem fibras.
Fibras dietéticas – devem estar presentes na dieta 20 – 35g / dia.
As Fibras Solúveis melhoram o controle da glicose sanguínea, possivelmente por retardar o esvaziamento gástrico e aumentar o tempo de trânsito intestinal.
Æ Lipídeos: até 30% do VET
As gorduras saturadas devem corresponder a no máximo 10% do VET, e devem predominar os ácidos graxos insaturados.
Ômega 3 : Vantagens – Redução de triglicerídeos séricos e de pressão arterial;
Desvantagens – Elevam a hiperglicemia e o LDL-colesterol.
Æ Proteínas: 10 – 20% do VET
As proteínas de origem animal devem ser reduzidas, por conter elevado teor de gordura. Deve-se enfatizar o uso da proteína da soja.
ÆMicronutrientes:
· Cromo – Faz parte do Fator de tolerância à glicose. Aumenta a tolerância à glicose por aumentar a sensibilidade insulínica.
Ex. de alimentos: Brócolis, cereais integrais (principalmente cevada), cogumelos, ostras, nozes, levedo de cerveja.
NUTRIÇÃO E SAÚDE CARDIOVASCULAR
X
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
1- DEFINIÇÃO: As doenças cardiovasculares correspondem a um grupo de condições que afetam o coração e os vasos sanguíneos. Tais condições principais consistem em alterações degenerativas na camada íntima (endotélio) das artérias mais calibrosas que irrigam o miocárdio. As artérias mais acometidas são as coronárias, sendo chamada também de: DOENÇA CARDÍACA CORONARIANA, DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA OU CORONARIOPATIA.
- Arteriosclerose: esclerose (endurecimento e espessamento) da parede arterial com perda de elasticidade.
- Aterosclerose: uma forma de arteriosclerose - endurecimento e espessamento das paredes arteriais causado pela placa de ateroma formada pelo acúmulo de lipídios, principalmente colesterol, no endotélio vascular. A placa de ateroma é composta por outras substâncias também como sais de cálcio responsável pela dureza e resistência da mesma.
2- ALTERAÇÕES CELULARES:
- LESÕES AO ENDOTÉLIO (processo inflamatório):
- ESTRIAS GORDUROSAS (primeiro sinal de alteração aterosclerótica)
- PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS MUSCULARES LISAS (que se acumulam devido à resposta inflamatória)
- PLACA ATEROMATOSA (cápsula fibrosa ou tecido cicatricial fibroso, que estreita a luz da artéria): O processo de aterosclerose é progressivo e começa desde a infância com o surgimento de estrias gordurosas sob o endotélio. Com o passar dos anos, essas estrias aumentam progressivamente desencadeando uma resposta inflamatória, podendo evoluir com a formação da placa de ateroma e posterior obstrução do fluxo sanguíneo. O grau de obstrução do vaso sanguíneo pode prejudicar a saúde endotelial e o ritmo cardíaco.
3- PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO:
- ANORMALIDADES NOS NÍVEIS DOS LIPÍDIOS SANGUÍNEOS (DISLIPIDEMIAS – Hipercolesterolemia, Hipertrigliceridemia)
- HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) – redução no calibre dos vasos sanguíneos
- FUMO - redução no calibre dos vasos sanguíneos
- OBESIDADE / SEDENTARISMO
- DIABETES
- HIPERHOMOCISTEÍNEMIA
HIPERTENSÃO + HIPERCOLESTEROLEMIA + FUMO
+OBESIDADE + SEDENTARISMO
ATEROSCLEROSE
ISQUEMIA CARDÍCA
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Hipercolesterolemia:
- aumento nos níveis de colesterol total
- má alimentação - dieta rica em gorduras e calorias vazias e pobre em vitaminas e minerais antioxidantes, assim como de fibras;
- sedentarismo, tabagismo
- hereditaridade (redução no número e atividade dos receptores de LDL, localizados em diversos órgãos destacando-se o fígado, que são os principais determinantes dos níveis de LDL no sangue)
4- DETERMINAÇÃO CLÍNICA:
- ELETROCARDIOGRAMA
- ECOCARDIOGRAMA
- TESTE DE ESFORÇO
- ANGIOGRAFIA INVASIVA (CATETERISMO CARDÍACO)
- EXAMES BIOQUÍMICOS:
LIPIDOGRAMA (DOSAGEM DE LIPÍDIOS SANGUÍNEOS – PERFIL LIPÍDICO):
COLESTEROL TOTAL
VALORES DE REFERÊNCIA: IDEAIS: até 200 mg/dl
LIMÍTROFES: 201 a 240 mg/dl
ALTOS: acima de 240 mg/dl
COLESTEROL – HDL
VALORES DE REFERÊNCIA:
MASCULINO: acima de 35 mg/dl
FEMININO: acima de 45mg/dl
COLESTEROL – LDL
VALORES DEREFERÊNCIA:
IDEAIS: até 130 mg/dl
LIMÍTROFES: até 160 mg/dl
ALTOS: acima de 160 mg/dl
TRIGLICERÍDEOS
VALORES DE REFERÊNCIA:
IDEAIS: até 200 mg/dl
AUMENTADOS: acima de 200 mg/dl
HOMOCISTEÍNA
VALORES NORMAIS: 5 -15 micromoles por litro (µmol/L) Þ níveis ideais
VALORES ANORMAIS: 16-30 µmol/L Þ níveis moderados
31-100 µmol/L Þ níveis intermediários
maiores que 100 µmol/L Þ níveis severos
A homocisteína é um aminoácido não essencial produzido a partir do metabolismo normal do aminoácido essencial metionina. Ambos contêm enxofre (aminoácidos sulfurados). O metabolismo da homocisteína é realizado por várias vitaminas do complexo B que atuam como co- fatores, destacando-se folato (ácido fólico), vitamina B6 e B12. Logo uma deficiência de tais micronutrientes na dieta pode levar a um prejuízo no metabolismo da homocisteína e à hiperhomocisteínemia. Níveis sangüíneos elevados de homocisteína têm sido ligados ao aumento do risco de doença coronariana prematura, derrame e tromboembolismo, mesmo entre pessoas que têm níveis normais de colesterol. Níveis anormais de homocisteína parecem contribuir para aterosclerose devido ao seu efeito tóxico direto que danifica as células que revestem o interior das artérias (células endoteliais), ou seja, a homocisteína induz a expressão e secreção de substâncias nas células endoteliais que podem atrair monócitos e neutrófilos (iniciando o processo inflamatório).
5- PREVENÇÃO: OBJETIVOS: REDUZIR A MORBI - MORTALIDADE
e MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA
6- TRATAMENTO DIETOTERÁPICO (DIETOTERAPIA):
- OBJETIVOS:
- EDUCAÇÃO NUTRICIONAL
- EVITAR OU MINIMIZAR OS EFEITOS COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS
Orientações nutricionais para manter um coração saudável:
- SUBSTITUIR OS ALIMENTOS RICOS EM ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS E COLESTEROL POR ALIMENTOS RICOS EM ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS
- IMPORTÂNCIA: Os alimentos de origem animal, principalmente a carne vermelha e também os embutidos como salsicha, mortadela, salaminho, lingüiça e frituras em geral possuem um alto teor de ácidos graxos saturados que são extremamente aterogênicos. Além disso, possuem um alto teor de colesterol (exógeno) o que contribui para aumentar a colesterolemia. Já os alimentos de origem vegetal não possuem colesterol e além disso contêm um teor mais elevado de ácidos graxos polinsaturados e monoinsaturados. O ácido oléico (monoinsaturado) é encontrado principalmente no azeite (óleo de oliva), de preferência extra-virgem pois é prensado a frio, abacate e sementes oleaginosas (nozes, castanhas, avelãs).
- DIMINUIR O CONSUMO DE GORDURA VEGETAL HIDROGENADA
- IMPORTÂNCIA: Durante o processo de hidrogenação ocorre a formação de ácidos graxos Trans que são aterogênicos. Com exceção de alguns tipos de margarina que são enriquecidas com fitotesteróis, a maioria não representa benefício à saúde.
- AUMENTAR O CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM MICRONUTRIENTES ANTIOXIDANTES E/OU SUPLEMENTAR
- IMPORTÂNCIA: Os micronutrientes antioxidantes protegem as estruturas celulares do stress oxidativo, ou seja, das lesões causadas pelas espécies reativas de oxigênio (radicais livres). A lipoproteína LDL é um dos alvos de oxidação pelos radicais livres, ocorrendo a peroxidação lipídica no endotélio vascular. O b-caroteno por ser lipossolúvel protege as membranas celulares, assim como o a-tocoferol que além de proteger as membranas atua em conjunto com o selênio, evitando a oxidação do LDL. A vitamina C (ácido ascórbico) protege o meio aquoso celular e juntamente com a vitamina E (a-tocoferol) serve de substrato para a síntese da enzima antioxidante catalase. Os minerais zinco e selênio servem de substrato para a síntese de enzimas antioxidantes, como a superóxido dismutase e glutationa peroxidase, respectivamente.
- ALIMENTOS RICOS EM MICRONUTRIENTES ANTIOXIDANTES: b-caroteno – cenoura, mamão, abóbora; a-tocoferol – sementes oleaginosas (nozes, castanhas, avelãs); vitamina C – frutas cítricas (laranja, limão, tangerina) e ácidas (maracujá, acerola, goiaba), hortaliças (tomate, pimentão, couve); zinco – cereais integrais, leguminosas, carnes magras; selênio – alho, cebola (de preferência mastigá-los crus utilizando-os para temperar saladas).
- AUMENTAR O CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM FIBRAS
- IMPORTÂNCIA: As fibras solúveis, principalmente as viscosas como a pectina, tendem a se ligar aos ácidos biliares no lúmen intestinal levando a uma redução na reabsorção intestinal e a um aumento na excreção fecal dos mesmos. Como uma maior quantidade de ácidos biliares está sendo eliminada através das fezes, deverá ocorrer uma ressíntese hepática desses ácidos para manter um nível mínimo necessário para a digestão das gorduras (formação de micelas com os triacilgliceróis). Esses ácidos são sintetizados a partir do colesterol, logo, há uma mobilização de maior quantidade de colesterol sanguíneo, que diminui.
- ALIMENTOS RICOS EM FIBRAS: cereais integrais (trigo, aveia, centeio) e os produtos feitos a partir dos mesmos (pão integral, biscoito integral), frutas (quando possível ingerí-las com casca devido ao maior teor de fibras) e hortaliças (quando possível ingerí-las cruas: alface, cenoura, beterraba). Os alimentos com alto teor de pectina são: polpa e casca de frutas, principalmente: maçã, laranja; hortaliças (cenoura, berinjela), leguminosas (feijão) e cereais como aveia (farelo e farinha) entre outras.
- MANTER A INGESTÃO ADEQUADA DE POTÁSSIO E CÁLCIO
- IMPORTÂNCIA: Os minerais potássio e cálcio estão envolvidos na regulação dos batimentos cardíacos e fortalecimento do músculo cardíaco.
- ALIMENTOS RICOS EM POTÁSSIO: banana, melão, frutas cítricas (laranja, tangerina), água de coco.
- ALIMENTOS RICOS EM CÁLCIO: leite e derivados, vegetais verdes, soja, peixes (sardinha, salmão).
- EVITAR O CONSUMO EXCESSIVO DE SÓDIO
- IMPORTÂNCIA: Pacientes hipertensos sódio sensíveis apresentam elevação da pressão arterial com o aumento na ingestão de sódio.
- ALIMENTOS RICOS EM SÓDIO: sal de cozinha (cloreto de sódio), enlatados, alimentos salgados.
- MANTER A INGESTÃO ADEQUADA DE FOLATO, VITAMINA B6 (piridoxina) E B12 (cobalamina)
- IMPORTÂNCIA: Tais micronutrientes atuam como co-fatores no metabolismo da homocisteína evitando a hiperhomocisteínemia.
- ALIMENTOS RICOS EM FOLATO: vegetais verdes, cereais integrais, leguminosas (soja), frutas cítricas (principalmente a laranja e a tangerina), carnes magras.
- ALIMENTOS RICOS EM VITAMINA B6: carnes magras (principalmente peixe), leguminosas (soja), cereais integrais (aveia), leite
- ALIMENTOS RICOS EM VITAMINA B12: carnes magras (preferencialmente peixe)
- AUMENTAR O CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM ÁCIDO a-LINOLÊNICO E/OU SUPLEMENTAR
- IMPORTÂNCIA: possui efeito anti-inflamatório, pois reduzem a agregação plaquetária e promovem vasodilatação (melhorando a fluxo sanguíneo).
- ALIMENTOS RICOS EM ÁCIDO a-LINOLÊNICO: As melhores fontes são os peixes de água fria e salgada preparados de forma assada, grelhada, ensopada ou cozida – salmão, atum, bacalhau, arenque, sardinha e os óleos desses peixes, sendo também encontrado em algumas sementes como a linhaça e a soja.
Muito bom!
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