REFLEXOS - Neurofisiologia

REFLEXOS - Neurofisiologia
Prof. Carlos Alberto Mourão Júnior

I) Introdução:
- O reflexo pode ser definido como uma resposta motora ou secretória do nosso organismo, independente da nossa vontade, provocada por um determinado estímulo, como por exemplo:
• a retirada imediata da mão de uma panela muito quente;
• extensão da perna após a percussão e estiramento do tendão patelar;
• fechamento da pupila com o aumento da intensidade luminosa;
• aumento da secreção gástrica com a chegada do alimento no estômago.
- Desta maneira, o reflexo será uma reposta involuntária do organismo a um determinado estímulo (dor, estiramento, aumento da intensidade luminosa, etc.)
- Para nosso estudo, são de maior interesse os reflexos motores cuja base anatomo-funcional é o arco reflexo.

- O arco reflexo é formado por:
1- Via Aferente: receptores e fibras sensitivas do nervo.
2- Centro Reflexógeno (via de associação): substância cinzenta do sistema nervoso central.
3- Via Eferente: fibras motoras do nervo.
4- Órgão Efetor: músculo.
- Estímulo externo (percussão do tendão patelar) > estiramento das fibras musculares unidas ao tendão > estímulo dos fusos neuromusculares > transmissão do estímulo pelas fibras sensitivas do nervo até a medula (via aferente) > substância cinzenta da medula (centro reflexógeno) > fibras motoras do nervo (via eferente) > músculo (órgão efetor, quadríceps) > contração do músculo (quadríceps) > extensão da perna.
- O arco reflexo pode estar recebendo influência contínua de centros superiores através de estímulos facilitadores e principalmente inibitórios.

II) Materiais:
- Martelo de percussão
- Lanterna
- Estilete

III) FINALIDADE:
- Seu exame possibilita diagnosticar topograficamente alterações porventura existentes;
- Avaliar o grau de facilitação (excitação de fundo ou tônus) ou inibição que os centros superiores (encéfalo) estão exercendo sobre a medula.

IV) REFLEXOS EXTEROCEPTIVOS OU SUPERFICIAIS:
- Estímulos são realizados na pele ou mucosa externa;
Reflexo cutâneo-plantar:
- Paciente em decúbito dorsal com MMII estendidos e os pés relaxados;
- Com um estilete deve-se estimular superficialmente a região plantar, próximo a borda lateral e no sentido póstero-anterior;
- Resposta normal: flexão dos dedos
- Inversão da resposta:
- extensão do hálux e abertura dos outros dedos em leque (sinal de Babinski)
- lesão da via motora lateral (antiga via piramidal ou corticoespinhal).

V) REFLEXOS MIOTÁTICOS FÁSICOS OU MUSCULARES (ESTIRAMENTO):
- Percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser examinado;
- Podem ser normais, abolidos, diminuídos (hiporreflexia), vivo ou exaltado (hiperreflexia);
- Arreflexia ou hiporreflexia é encontradas em lesões que interrompem o arco reflexo (poliomiolite, polineuropatia periférica, miopatia);
- Hiper-reflexia é encontrada nas lesões da via "piramidal" (AVC, neoplasia, doença desmielinizante, traumatismo);
- Assimetria nas respostas também pode refletir anormalidades neurológicas;
- Todavia, é possível obter resposta diminuída ou aumentada, mesmo na ausência de doença, por isso é de grande importância correlacionar os dados achados com a clínica;

- Entre os reflexos de estiramento destacam-se:

a) Patelar:
- Percute-se o tendão patelar com o martelo de reflexos, isso estira o músculo quadríceps e inicia um reflexo de estiramento dinâmico, que faz com que a perna se estenda subitamente para frente.
- Músculo estudado: quadríceps;
- Sede do estimulo: tendão da patela;
- Resposta: extensão da perna;
- Nervo: femoral;
- Centro Medular: L2-L4.

b) Bicipital:
- Deve-se comprimir, de leve, o tendão do bíceps na fossa antecubital e percutir o dedo com o martelo.
- Músculo estudado: bíceps;
- Sede do estimulo: tendão distal do bíceps;
- Resposta: flexão do antebraço e contração do bíceps;
- Nervo: musculocutâneo;
- Centro medular: C5, C6.

c) Tricipital:
- Segurando a mão do paciente, de modo a manter seu antebraço transversalmente adiante do tronco, percute-se o tendão do tríceps, 5 cm acima do cotovelo. Se não houver boa resposta, repetir 2 a 3 vezes dos dois lados do ponto percutido anteriormente.
- Músculo estudado: tríceps;
- Sede do estimulo: tendão distal do tríceps;
- Resposta: extensão do antebraço;
- Nervo: radial;
- Centro medula: C6, C7, C8.

d) Aquileu: 　
- Músculo estudado: tríceps sural;
- Sede do estimulo: tendão de Aquiles;
- Resposta: flexão do pé;
- Nervo: poplíteo medial;
- Centro medular: L2-S1.

e) Braquiorradial ou supinador: 　
- Músculo estimulador: supinadores;
- Sede do estímulo: apófise estilóide do rádio;
- Resposta: flexão do antebraço e, às vezes, ligeira supinação e flexão dos dedos;
- Nervo: radial;
- Centro medular: C5-C6.
► OBSERVAÇÃO: Propriedades dos reflexos: período de latência, período refratário e fadiga do reflexo.

VI) REFLEXO DE AUTOMATISMO OU DE DEFESA:
- Reação normal de retirada do membro a um estímulo nociceptivo;
- Paciente em decúbito dorsal com os MMII estendidos faz-se um "beliscão" na região dorsal do pé;
- Resposta normal: membro estimulado permanece na mesma posição ou apresenta discreta retirada do estímulo.
- Resposta anormal: tríplice flexão, representada pela flexão do pé sobre a perna, desta sobre a coxa e da coxa sobre a bacia (exagero da resposta normal). Encontrada na lesão "piramidal", especialmente de nível medular.

VII) REFLEXO PUPILAR:
- Em um ambiente de pouca luminosidade e com o paciente olhando para um ponto fixo distante, projeta-se um feixe de luz em posição ligeiramente lateral a um olho (a incidência frontal da luz pode produzir uma reação de convergência). A pupila deve se contrair rapidamente. O teste deve ser repetido no outro olho, devendo ser comparado com o primeiro.
- Mediado pelo III par craniano (oculomotor);
- Normalmente a pupila é circular, bem centrada e com diâmetro de 2 a 4 mm. Quando ela encontra-se com diâmetro aumentado chamamos de midríase, e o contrário chama-se miose.
- Reflexo fotomotor direto: contração da pupila na qual se fez o estímulo.
- Reflexo fotomotor consensual: contração da pupila oposta (tumor de pineal).

Discuta os seguintes conceitos: Inervação recíproca; reflexo miotático inverso; coordenação intermuscular; coordenação intramuscular e anisocoria.

* ESQUEMA PRÁTICO PARA O EXAME DE REFLEXOS:

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BIBLIOGRAFIA:
􀂃 CAMPBELL, W.W. DeJong: o exame neurológico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2007. 563 p. (OBS: leitura obrigatória sobre semiologia neurológica).
􀂃 BENSEÑOR, I.M.; ATTA, J.A.; MARTINS, M.A. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier. 2002. 657 p. (OBS: excelente texto de semiologia geral).
􀂃 RODRIGUEZ-GARCIA, P.L.; RODRIGUEZ-PUPO, L.; RODRIGUEZ-GARCIA, D. [Clinical techniques for use in neurological physical examinations. II. Motor and reflex functions]. Rev Neurol, v.39, n.9, Nov 1-15, p.848-59. 2004. (OBS: Procure por este artigo no Pubmed, ele está escrito em espanhol e sua leitura é altamente recomendável). Procure em: www.pubmed.com
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Fonte: http://www.fisiologia.ufjf.br/mourao/reflexos.pdf

Bobath - video legendado

Bobath - video legendado

Este video é uma encenação sobre o conceito bobath (NDT - NeuroDevelopmental Technique). Ele mostra o que NÃO se deve fazer no atendimento de pediatria.

Tutorial para busca de artigos de fisioterapia na internet

A postagem de hoje é dedicada aos alunos fisioterapia: veja um passo a passo de como buscar informação relevante sobre síndromes raras.
#1- Primeiro Passo, conheça seu inimigo.
Se a síndrome é rara, muitas vezes você só sabe com certeza o nome da doença e tem uma vaga idéia do quadro clínico. Nestes casos é útil começar a sua busca utilizando a ferramenta mais básica da internet: O Google. Sim!, não menospreze o Google. Digite o nome da doença e visite principalmente sites de Associações pois eles geralmente disponibilizam informações sobre definição, etiologia, história natural, diagnóstico e prognóstico.
Pronto, agora você já sabe se está diante de uma má formação congênita, de uma síndrome genética ou de uma sequela de doença infecciosa. É útil também procurar artigos científicos sobre o tema (use o Google acadêmico), aproveite pra descobrir a grafia síndrome em inglês e pesquisar artigos de revisão.

#2- Segundo Passo, conhece-te a ti mesmo.
Na maioria das vezes é perda de tempo procurar artigos de fisioterapia. Pense bem: A síndome é rara e existem poucos artigos sobre a doença. Muitas vezes você vai encontrar apenas relatos de caso e séries de caso investigando a etiologia ou um medicamento. Portanto é improvável que hajam artigos investigando uma determinada intervenção fisioterápica naquela doença.
Sendo assim, explore um pouco o fisiodiagnóstico. Busque informações sobre o quadro funcional do paciente e pesquise intervenções aplicáveis àquele paciente Ex: Ataxia, espasticidade, autismo, limitação do movimento articular, fraqueza muscular, etc...

#3- Em Busca do Cálice Sagrado.
Você já tem as informações básicas sobre a doença, mas pesquisou apenas no Google. Vamos agora aumentar a complexidade da busca: Vale a pena procurar na Scielo, e no PubMed. Eu sei que ninguém consegue baixar artigos do PubMed, mas é um meio de fazer uma busca nas principais revistas científicas. Encontrando algo de interessante, volte ao Google, digite o nome da revista onde o artigo foi publicado e vá até o site, pois algumas das revistas disponibilizam os artigos antigos online (mais de um ano de publicação). Se você não conseguir, o jeito vai ser visitar a biblioteca do CCS com um pendrive e pesquisar no portal periódicos capes (algumas faculdades particulares têm acesso ao portal).

#4- Variando sua busca
Se mesmo assim você encontrou pouco ou quase nada sobre o tema, o jeito é partir pra técnica de "comer pelas beradas". Por exemplo: Na Síndrome de Rasmussen (uma encefalite de etiologia não determinada cujo tratamento preconizado é a hemisferectomia) o paciente geralmente apresenta hemiplegia + déficit cognitivo + heminegligência. Nestes casos, você pode deixar sua apresentação mais rica se você citar artigos que utilizem o método de restrição-indução de movimentos para tratar a hemiplegia.
Um outro exemplo seria de uma patologia que curse com luxação de quadril ou o caso de uma doença progressiva como a amiotrofia espinhal, onde é interessante abordar a questão do suporte ventilatório não invasivo em fases avançadas da doença. Nestes casos, eu sugiro também uma pesquisa nas revistas Physical Therapy, Pediatric Physical Therapy, Archives of Physical Medicine & Rehabilitation (os artigos recentes estão disponíveis online), Acta Fisiátrica, Fisioterapia em Movimento, e o Jornal de Pediatria

Muito bem, acho que este é mais ou menos o caminho das pedras. E este não é um caminho fácil, mas é a melhor maneira de se praticar fisioterapia baseada em evidências.

Síndrome do Túnel do Carpo

A partir de hoje vou postar pequenas revisões sobre temas comuns na esfera da reabilitação. Vou iniciar pela síndrome do túnel do carpo, tema que pode ser facilmente encontrado na internet. Presunçosamente tentei compilar as principais informações sobre o tema. Espero que ajude


A Síndrome do Túnel do Carpo (STC), pode ser definida como o conjunto de sinais e sintomas associados à compressão localizada do nervo mediano no interior do túnel do carpo resultando em dor, alteração da sensibilidade, déficit motor e alterações eletrofisiológicas. Trata-se de uma neuropatia periférica, ou seja: um distúrbio causado por uma lesão do nervo. Esta patologia foi descrita pela primeira vez na literatura em 1854 pelo médico britânico Sir James Paget em seu trabalho "Lectures on Surgical Pathology".

O nervo mediano é um dos três nervos periféricos que suprem a mão. Trata-se de um nervo misto formado a partir da união dos fascículos lateral e medial do plexo braquial e possui fibras das raízes de C5, C6, C7, C8 e T1, sendo formado principalmente pelas raízes de C6 e C7. Na borda distal do túnel do carpo, o nervo mediano divide-se em seu ramo motor tenar, que se dirige aos músculos abdutor curto, oponente e porção superficial do flexor curto do polegar, enquanto seus ramos sensitivos proporcionam sensibilidade à face palmar dos dedos polegar, indicador, médio e metade radial do dedo anular

A STC é a neuropatia compressiva mais comum e mais bem estudada do ser humano. O diagnóstico é baseado em:

(1) História clínica => Sintomas de formigamento, dor e alterações de sensibilidade nas mãos, principalmente localizados no polegar, indicador e dedo médio (área de inervação do nervo mediano), os quais pode surgir inicialmente no período noturno (é comum o paciente relatar que é acordado pela dor). Também é importante investigar a atividade laboral do paciente pois algumas pessoas classificam a STC entre as DORTS. Estudos epidemiológicos indicam como fatores de risco para a STC: Idade acima dos 30 anos, sexo feminino, obesidade além de doenças sistêmicas como Diabetes Melito, Hipotireoidismo, Gravidez, Artrite Reumatóide e Insuficiência Renal

(2) Exame Físico => É usado para o diagnóstico e também para determinar a gravidade das alterações funcionais. O teste de Phalen é o mais utilizado, mas pode-se também percutir o nervo mediano em seu trajeto (sinal de Tinel). A presença de hipotrofia tenar é um achado preocupante pois indica grave prejuízo do fluxo axonal.

(3) Exames complementares => A eletromiografia de condução pode ser utilizados para confirmar a STC, no entanto o diagnóstico é geralmente baseado na história clínica e nos achados do exame físico.

A liberação cirúrgica do ligamento transverso do carpo é considerado o padrão ouro de tratamento. Entretanto, nas fases iniciais, o tratamento conservador baseado em abordagem medicamentosa associada a condutas físicas tais como o uso de órteses de repouso noturno e exercícios terapêuticos pode controlar os sintomas e evitar a necessidade de intervenção cirúrgica.

É preciso estar atento também à uma outra condição que pode mimetizar os sintomas da síndrome do túnel do carpo: A síndrome do pronador redondo, que assim como a STC é também uma neuropatia do nervo mediano só que comprimindo o nervo em seu trajeto na altura do cotovelo, entre os dois ramos do músculo pronador redondo.

Além disso, a síndome do duplo esmagamento (double crush syndrome) não deve ser esquecida. aparentemente uma lesão nervosas proximal pode deixar o tronco nervoso mais vulnerável à compressões em seu trajeto distal. Embora o mecanismo patofisiológico ainda não esteja completamente elucidado, parece haver relação com alterações do fuxo axonal. Talvez por isso alguns pacientes com STC se beneficiem de técnicas de mobilização neural aplicadas masi proximalmente, como a mobilização e tração cervical.

Como tratamento, existem evidências favoráveis quanto ao uso de Laser (infelizmente não consegui ler o artigo para poder dar mais detalhes a respeito), uso de técnicas de terapia manual tais como a moblização neural, técnicas quiropráticas de mobilização ou manipulação dos ossos do carpo, uso do ultrasom terapêutico, além do uso de órteses de repouso e correções ergonômicas. Eu gostaria também de salientar que embora não hajam relatos na literatura, o uso de inativação de pontos-gatilho miofasciais também é útil na amenização dos sintomas.

A consulta à Revisões Sistemáticas disponíveis no site PEDro apresenta resultados conflitantes, pois algumas sugerem que o tratamento conservador é ineficaz enquanto outras recomendam o uso de abordagens conservadoras. Este conflito pode ser justificado pela amostra de artigos pesquisada em cada uma. Nas Revisões que comparam cirurgia X tratamento conservador, aparentemente envolveu pacientes com sintomas mais avançados de STC (os quais como já comentado são em geral casos masi graves com indicação cirúrgica). Enquanto que àquelas que sugerem a eficácia de métodos conservadores, analisou estudos que investigaram pacientes nas fases mais iniciais da doença.

A Osteoartrose e Artroplastia total de Joelho

Uma das principais indicações de cirurgia de artroplastia total de joelho (ATJ) e quadril é a osteoartrose. Na verdade, apenas o diagnóstico de osteoartros não é motivo forte o bastante para justificar a indicação deste procedimento cirúrgico. Outros fatores devem ser levados em consideração tais como:

(1) Idade do paciente - A vida útil de uma prótese de joelho gira em torno de 10 anos. Considerando a que expectativa de vida da população brasileira está em torno dos 70 anos, caso um indivíduo de 40 anos seja submetido a este procedimento, ele poderá ainda ter de passar por várias revisões desta prótese ao longo de sua vida, cada uma destas revisões acarretando o risco inerente da própria cirurgia além da dor e risco de complicações. Portanto, mesmo que o indivíduo sinta dor e tenha limitações opta-se por adiar ao máximo a artroplastia.

(2) Gravidade dos sintomas - Presença de rigidez e dores intensas e incapacitantes são fatores que pesam bastante na indicação da abordagem cirúrgica.
Segue abaixo alguns comentários sobre osteoartrose e ATJ

A osteoartrose (AO) é um distúrbio degenerativo crônico que atinge as articulações sinoviais sendo considerada a principal enfermidade reumática do ocidente afetando de 30 – 40 % da população com idade superior a 50 anos, acarretando considerável impacto sócio econômico e sendo responsável por dor e incapacidade, principalmente entre os idosos.

De acordo com estatísticas norte-americanas, trata-se da segunda causa de incapacidade para o trabalho entre homens com mais de 55 anos de idade, superada apenas pelas doenças coronarianas. No Brasil, a OA ocupa o terceiro lugar na lista dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio-doença, ou seja, 65% das causas de incapacidade, estando atrás somente das doenças cardiovasculares e mentais.

Pacientes com quadro avançado de OA de joelho podem desenvolver quadro álgico persistente e de difícil controle. Para estes pacientes, a cirurgia de substituição articular (artroplastia) é uma opção a ser considerada. A artroplastia consiste basicamente na ressecção e substituição articular com implantação de próteses de polietileno, metal e outros materiais sintéticos, sendo indicada principalmente para pacientes que apresentem comprometimento progressivo da independência das atividades de vida diária. Por se tratar de uma cirurgia eletiva, longas filas de espera por são comuns nos hospitais públicos do Brasil. O período de espera, muitas vezes medido em anos, acarreta grande sofrimento individual e comprometimento da qualidade de vida. O tratamento cirúrgico é indicado apenas em pacientes sintomáticos nos quais a dor seja responsável por limitações progressivas em suas atividades de vida diária (AVD) e não responda ao tratamento farmacológico. Neste estágio os pacientes devem ser encaminhados a um ortopedista para avaliação de indicação cirúrgica. Em indivíduos selecionados, a artroplastia total de joelho (ATJ) é capaz de reduzir a dor e gerar uma melhora funcional. Obviamente este procedimento é a alternativa final de tratamento para muitas pessoas.

A mobilidade é o maior determinante de incapacidade nesta população, sendo fortemente influenciada pela dor e pela redução da força muscular, as quais geram alterações da marcha e também uma maior predisposição à quedas. Diversos trabalhos demonstram que indivíduos com OA de joelho apresentam redução da força muscular de quadríceps, sendo incapazes de alcançar a força máxima de contração deste músculo. Alguns autores sugerem que esta redução da força contração muscular voluntária pode não ser apenas resultado da atrofia por desuso, mas ocorrer principalmente devido a uma disfunção muscular denominada inibição artrogênica. Este fenômeno está associado à geração de inputs aferentes alterados da articulação do joelho, os quais geram uma redução da estimulação do motoneurônio eferente do quadríceps, comprometendo a geração máxima de torque deste músculo .

Entorse de tornozelo e Mulligan - Artigo traduzido da revista Manual therapy

Esta é a tradução de um estudo de caso publicado na revista Manual therapy em 1996. Na época, eles discutiram bastante a hipótese de que não existe entorse do ligamento, mas sim uma subluxação da fíbula distal, pois trata-se de uma estrutura extremamente resistente, e que seria mais fácil ocorrer uma fratura por avulsão do que o rompimento das fibras do ligamento lateral do tornozelo. Segue o artigo que defende esta idéia.
Tem também um link pro youtube de um vídeo que ensina a fazer a bandagem descrita no artigo

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/11/entorse-de-tornozelo-e-mulligan-artigo.html


Manual Therapy (1996), 1(5), 274-275
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ESTUDO DE CASO

ENTORSE DO LIGAMENTO LATERAL DO TORNOZELO, SERÁ QUE EXISTE ?
Autora:
Barbara Hetherington

INTRODUÇÃO

Por ser uma lesão comum, virtualmente todos os fisioterapeutas já trataram um caso de entorse de tornozelo em algum momento de suas vidas profissionais. Não se trata de uma lesão reservada aos atletas de elite e atinge todas as faixas etárias. A maioria dos pacientes com entorse de tornozelo descrevem uma força de inversão/flexão plantar e acredita-se que o ligamento lateral, especialmente suas fibras anteriores tenham sido lesadas. Outras patologias relacionadas a este tipo de força podem incluir fratura de avulsão da extremidade do maléolo lateral , fratura da fíbula imediatamente acima do maléolo lateral ou um deslocamento dorsal do cubóide (Apley & Solomon 1988).

Existem muitas formas diferentes de tratamento de entorse de tornozelo, variando do tratamento caseiro até manejos ortopédicos elaborados. O manejo fisioterapêutico típico destas condições irá incluir gelo, eletroterapia, terapia manual, exercícios ativos, imobilização, e retreinamento proprioceptivo em várias formas. Eventualmente a maioria dos pacientes se recupera, porém há pacientes que continuam a se queixar de “tornozelo fraco” os quais tendem se lesionar novamente.

Uma nova abordagem para o manuseio de lesões de tornozelo envolvendo inversão/plantiflexão é aqui descrita a qual se desenvolveu em resposta a uma hipótese alternativa quanto a natureza da lesão ocorrida. A abordagem baseia-se no conceito Mulligan de falha posicional como resultado da lesão. O manuseio com sucesso de entorses de tornozelo foi alcançado por meio do tratamento com os princípios e aplicações de “Mobilização com Movimento” conforme descrito por Mulligan no qual a fíbula distal é reposicionada posteriormente (Mulligan 1993, 1995).

O tratamento é baseado na hipótese clínica de que na entorse em Inversão/Plantiflexão do tornozelo, o ligamento lateral, incluindo as suas divisões anteriores permanecem intactas e as forças são transmitidas através da fíbula. Isto faz com que ela mova-se anterior e caudalmente. Pacientes freqüentemente descrevem um “clunk” no momento da lesão, o que seria consistente com o som da fíbula subluxando-se anteriormente em relação à tíbia. Acredita-se que o edema subsequente à lesão dos tecidos moles contribui para a manutenção desta disposição anterior e caudal da fíbula.

Tipicamente pacientes com esta lesão em inversão e plantiflexão apresentam inversão mínima ou muito limitada. Acredita-se que isto ocorra devido a dor e a uma resposta protetora ao ligamento lateral danificado. Apoio para a hipótese de que a lesão é uma subluxação antero-inferior da fíbula ao invés de uma entorse de tornozelo pode ser obtida clinicamente pelos sintomas e pelas respostas do movimento quando a falha posicional é reduzida e minimizada. Uma grande melhora, com uma amplitude de movimento virtualmente livre de dor de inversão ativa pode ser obtida se a fíbula distal for deslizada posteriormente. Quando a fíbula distal é mobilizada na direção oposta, (anteriormente para enfatizar a subluxação), isto aumenta a dor do paciente e reduz a amplitude de inversão. Isto é o oposto da resposta que seria esperada se a lesão fosse na divisão anterior do ligamento lateral.

EXEMPLO DE CASOS
Pacientes referidos à clínica do autor entre fevereiro e novembro de 1995 com lesões de tornozelo foram examinados para detectar uma falha posicional e tratados de acordo com os princípios do Conceito Mulligan de Mobilização com Movimento e procedimentos simples de bandagem. A maior parte dos pacientes apresentaram-se com entorses agudas, alguns dos quais foram tratados com 5-10 dias de imobilização em splint. Também houve casos onde foi diagnosticado fratura do maléolo lateral. Estes últimos pacientes foram inicialmente imobilizados e mais tarde referidos à fisioterapia. A avaliação dos pacientes revelou em geral os sinais comuns de movimentos limitados e doloridos de tornozelo, particularmente em relação à inversão e a plantiflexão. Testando estes pacientes em apoio unipodal e com os olhos fechados, observou-se deficiências típicas do equilíbrio - tradicionalmente relacionadas à lesão dos mecano-receptores.

REGIME DE TRATAMENTO
A maior parte dos pacientes foi tratada apenas com a técnica de Mobilização com Movimento e bandagem. Terapias adjuntas tais como agentes eletrofísicos não foram utilizadas. A exceção foi para os poucos pacientes com edema importante.
Para o tratamento inicial, o paciente foi posicionado confortavelmente em long sitting, com um travesseiro de areia sob a perna. A inversão é geralmente o movimento mais restrito e portanto o movimento que deve ser recuperado primeiro. O maléolo lateral foi deslizado posteriormente por meio de pressão aplicada pela eminência tenar do terapeuta. Um pedaço de espuma pode ser posicionado entre a mão do terapeuta e o maléolo do paciente para maior conforto. Enquanto era sustentado o deslizamento, o paciente realizava uma inversão ativa. (fig1.)

Garantindo que este movimento ativo foi livre de dor, foi então realizada uma série de 10 repetições. O paciente foi então reavaliado. Três séries de 10 repetições são geralmente para o tratamento inicial. Uma sobrepressão passiva suave pode ser adicionada aos movimentos ativos do paciente tanto pelo terapeuta quanto pelo próprio paciente usando uma cinta de terapia manual (Fig.2). A alguns pacientes necessitaram de Mobilizações com Movimento adicionais para restaurar a dorsi e plantiflexão. A reavaliação dos movimentos de tornozelo geralmente revelavam um aumento importante da amplitude de movimento de inversão livre de dor. Ao se repetir o teste de apoio monopodal com os olhos fechados imediatamente após o tratamento de Mobilização com Movimento, este revelou uma melhora importante nas deficiências de equilíbrio.

Em seguida ao tratamento ativo, cada paciente recebeu bandagens. Duas bandagens de 25mm, com aproximadamente 15cm de comprimento foram usadas. Um deslizamento posterior foi aplicado para reposicionar a fíbula distal. A bandagem foi aplicada angulada sobre o maléolo lateral de forma que ela envolvesse o tornozelo para manter o re-alinhamento posterior da fíbula distal em relação à tíbia. A segunda parte da bandagem foi sobreposta sobre a primeira para aplicar uma força adicional (Fig. 3). Com o apoio da bandagem, o padrão de marcha do paciente melhorou substancialmente e a performance no teste de apoio unipodal com os olhos fechados foi comparável ao do lado não lado afetado. A bandagem foi trocada após 24 horas e em alguns casos foi necessário manter a bandagem por um período superior a 2 semanas.

CONCLUSÕES
A experiência do tratamento com o método descrito pode mudar as crenças atuais sobre natureza da lesão estrutural nas entorses de tornozelo. É proposto que a lesão em inversão comumente vista nos tornozelos cause uma subluxação antero-inferior da fíbula distal (uma falha posicional) com lesão associada de tecidos moles. As deficiências de equilíbrio comumente associadas a danos aos mecano-receptores poderia somente refletir um problema devido à má posição da fíbula. Pode ser que o ligamento lateral seja raramente a principal lesão nas entorses de tornozelo.
O sucesso dos resultados obtidos do tratamento de pacientes com entorse de tornozelo com uma conduta clínica baseada no diagnóstico pato-anatômico de subluxação antero-inferior da fíbula distal, justifica estudos nesta área. A lesão pato-anatômica precisa ser verificada e um estudo clínico prospectivo e controlado, necessário para avaliar criticamente a eficácia do método de tratamento.

• Apley AG, Solomon L 1988 Concise System of Orthopaedics and Fractures. Butterworths, London pp 315-319
• Mulligan BR 1993 Mobilisations with Movement. Journal of Manual and Manipulative Therapy 1(4): 154-156
• Mulligan BR 1995 Manual Therapy “Nags”, Snags, PRP´s etc.; 3Edition, Plane View Services, New Zealand

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/11/entorse-de-tornozelo-e-mulligan-artigo.html

Treino de Marcha nas artroplastias de Joelho e Quadril

Alguns pacientes, por motivo de dor no membro inferior (Entorse, Fratura, Pós-Operatório, etc...), ou por motivo de alteração motoras (paraparesia, hemiplegia) são obrigados a utilizar dispositivos auxiliares da marcha. Um dos dispositivos auxiliares mais usado é a muleta. O post de hoje vai ser focado no uso de muletas nas artroplastias de Membros Inferiores. No entanto, vou aproveitar o tema e comentarei também outras indicações das muletas.
Vou começar sendo bastante direto: Basicamente uma muleta deve ser capaz de fazer duas coisas pelos nossos pacientes que passaram por uma artroplastia de joelho ou quadril:

(1) Reduzir a descarga de peso sobre um dos membros inferiores.
(2) Ampliar a base de apoio para aumentar o equilíbrio e oferecer estabilidade ao paciente.

É importante notar que uma base de apoio alargada também auxilia no deslocamento e fornece informações sensoriais através das mãos. De modo geral, o uso de muletas se faz necessário para pessoas com dores na perna ou no pé, lesão, fraqueza muscular ou marcha instável. Além destas indicações óbvias, o usos de muletas possibilita assumir a posição ortostática, auxiliando na circulação, na função renal e pulmonar, ajuda na prevenção da osteoporose por fornecer estímulo mecânico (compressivo) aos ossos. Em crianças, a descarga de peso também estimula a epífise de crescimento.

Existem basicamente 2 modelos de muletas: A axilar e a canadense.
Muleta Axilar: Os modelos em geral possibilitam o ajuste do comprimento total e também par ao apoio da mão. Em ortostatismo estático, o ponto mais alto da muleta, deve situar-se 2 a 3 dedos abaixo da axila até um ponto cerca de 15-20cm afastado lateralmente do seu pé. As mãos devem estar posicionadas de tal forma que permitam uma flexão de cotovelo de cerca de 30º. È importante frisar que não se deve apoiar as axilas na muleta durante a marcha, a força toda deve acontecer no cotovelo e punho, sob o risco do paciente compreender de onde vem o adágio popular “sofre mais do que suvaco de aleijado”
Muleta Canadense: Mais uma vez, o posicionamento deve permitir uma flexão de cerca de 30o a muleta deve tocar no solo cerca de 5-10 cm para fora e cerca de 15cm a frente do pé
Estudos mostram que o punho recebe de 1 a 3 vezes o peso do corpo durante a fase de balanço da marcha com muletas.

Para o uso seguro de muletas, algumas regras de vem ser seguidas:

• Nunca apóie o peso nas axilas, use os punhos
• Quando parado, posicione as muletas à frente
• Quando andar, não tente andar rápido demais ou dar passos muito compridos
• Quando descer escadas, posicione as muletas no degrau abaixo, então desça o degrau com a perna não afetada.
• Quando subir escadas, suba com a perna boa primeiro, só então traga as muletas e a perna afetada para cima.
• Converse com o cirurgião ortopedista a respeito da qulidade do osso, sobre intercorrências durante a cirurgia, se a prótese foi cimentad a ou não (próteses não cimentadas exigem descarga parcial de peso enqunato as não cimentadas o paciente pode descarregar o peso conforme tolerância)

Tipos de marcha => (Clique no título e assista ao vídeo do padrão de marcha)

Marcha de 3 pontos

Indicação:
Incapacidade de descarregar peso em uma das pernas (fratura, dor, amputação ou pós-operatório)
Seqüência de movimentos:
Primeiro leve ambas as muletas e o membro afetado à frente. Então descarrege o peso do corpo sobre as muletas e mova o membro não afetado à frente. Repita a seqüência
Vantagens:
Elimina a descarga de peso sobre o membro afetado
Desvantagem:
È preciso que o paciente tenha um bom equilíbrio


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Marcha de 4 pontos

Indicação:
Fraqueza em ambas as pernas ou coordenação insuficiente
Seqüência de movimentos:
Muleta esquerda, pé direito, muleta direita, pé esquerdo. Repita a seqüência
Vantagens:
Garante estabilidade uma vez que sempre há 3 pontos de apoio no solo
Desvantagem:
Baixa velocidade


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Marcha de dois pontos
Indicação:
Fraqueza em ambas as pernas ou coordenação deficiente
Seqüência de movimentos
Muleta esquerda, e pé direito juntos, então muleta direita e pé esquerdo juntos. Repita a seqüência
Vantagens:
Mais rápido do que a marcha de quatro apoios
Desvantagens:
Pode ser difícil aprender esta seqüência de movimentos

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Marcha tipo mergulho
Indicações:
Incapacidade de descarregar completamente o peso em ambas as pernas (fraturas, dor e amputações)
Sequência de movimentos:
Avance com ambas as muletas à frente, então enquanto descarrega o peso todo nos braços, leve ambas as pernas à frente, ao mesmo tempo por entre as muletas
Vantagens:
È o padrão de marcha mais rápido
Desvantagem:
O gasto energético é alto e exige bastante força nos membros superiores

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Marcha tipo Semi-Mergulho (acho que posso traduzir assim)
Indicações
Pacientes com fraqueza em ambos os membros inferiores
Seqüência de movimentos
Avance com ambas as muletas à frente, então enquanto descarrega o peso todo nos braços, leve ambas as pernas à frente ao mesmo tempo porém não ultrapasse as muletas
Vantagens:
Fácil de aprender
Desvantagem:
Exige força nos membros superiores

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/treino-de-marcha-nas-artroplastias-de.html

AVC, Espasticidade e a Síndrome do Neurônio Motor Superior, aspectos relevantes em Fisioterapia

Segue mais um "mini artigo", dessa vez com algumas informações mais aprofundadas sobre A Síndrome do Neurônio Motor Superior. Deixo também um link interessante sobre Propedêutica Neurológica Básica as referências caso alguém queira aprofundar os conhecimentos.
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Agressões ao Sistema Nervoso Central (SNC), tais como as decorrentes do AVC, levam à chamada Síndrome Piramidal ou Síndrome do Neurônio Motor Superior (SNMS). SHEEAN, em 2002, sugere que a denominação SNMS é preferível à Síndrome Piramidal, pois o termo Neurônio Motor Superior (NMS) inclui além do tracto córtico-espinhal (feixe piramidal), vias supraespinhais excitatórias e inibitórias responsáveis por gerenciar a atividade reflexa medular. Estas vias, ao acompanhar o trato córtico-espinhal em seu trajeto descendente, são simultaneamente lesadas na ocasião de um AVC. Desta forma, danos ao NMS não se restringem somente ao tracto córtico-espinhal, mas também a outras vias motoras não-piramidais. Este mesmo autor sugere o termo “parapiramidal” (ou justapiramidal) para descrever tais vias [1,2]

A SNMS é caracterizada clinicamente pela presença de sinais “positivos”, tais como espasticidade, clono, hipereflexia, reflexos cutâneos exaltados (incluindo sinal de Babinski, reflexo nociceptivo e reflexo flexor de retirada), além de anormalidades do controle motor voluntário. Os sinais “negativos” podem incluir paresia, fadiga e perdas de coordenação e destreza [1,3,4].

O arco reflexo segmentar é o mais básico circuito neural responsável pelo tônus muscular normal [5]. A neurorregulação periférica da contração muscular depende da interação harmoniosa de 3 categorias neuronais distintas: (1) os interneurônios, (2) os neurônios de função sensorial, e (3) os motoneurônios. Estas três populações neuronais estão subordinadas aos inputs aferentes primários originados no córtex cerebral, responsáveis pela geração do controle motor voluntário [6]

Lance [7] apud Sommerfeld et al [8], em 1980, definiu espasticidade como “desordem motora caracterizada pelo aumento velocidade-dependente do reflexo tônico de estiramento (tônus muscular) e hipereflexia, resultado da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento”. A interrupção dos circuitos neurais reguladores dos músculos resulta, pela desregulação do arco reflexo segmentar, em aumento do tônus muscular, e é uma complicação comum em casos de lesão medular, esclerose múltipla, encefalopatia crônica da infância e AVC [9]

SEHGAL e McGUIRE [10], apud IVANHOE e REISTETTER [4] ,em 2004, citam que alguns dos mecanismos propostos para a espasticidade incluem a hiperatividade fusimotora, a existência de neurônios motores hiperexcitáveis, a excitabilidade anormal do segmento espinhal e dos interneurônios intersegmentais a partir da perda das influências supraespinais (inibitórias e excitatórias), além de mudanças próprias do músculo.

A hemiplegia/hemiparesia que comumente segue-se ao AVC é o sinal clínico mais óbvio e o principal interesse dos terapeutas [11]. Quando ocorre uma lesão vascular ao SNC acompanhada de comprometimento motor, a resposta muscular normal às demandas corticais e o feedback sensorial encontram-se alterados. O comportamento motor de pacientes que sofreram um AVC, pode ser caracterizado pela desorganização de mecanismos reflexos complexos, que constituem a base do movimento voluntário elaborado [12].

Os efeitos de músculos espásticos sobre o posicionamento e o movimento articulares podem ser complexos e levar ao desenvolvimento de diferentes padrões motores. Padrões de sinergia também são bastante comuns na SNMS. Estes em geral envolvem movimentos grosseiros de flexão e extensão com uma capacidade limitada de contrair músculos individuais voluntariamente. O tônus muscular também pode variar dependendo se o músculo está ativo ou em descanso. Geralmente há pouca correlação entre o tônus estático em descanso versus tônus dinâmico durante a marcha ou outra atividade funcional [13].

Referências

1. SHEEAN, G. The Pathophysiology of Spasticity. European Journal of Neurology 2002; 9 (Suppl. 1), S3-S9.

2. GORMLEY ME, O´BRIEN CF, YABLON AS. A clinical overview of treatment decisions in the management of spasticity. Muscle & Nerve 1997; 20 (suppl 6): S14-S20.

3. YOUNG, R.R. Spasticity: a review; Neurology 1994; 44 (suppl 9): S12-S20.

4. IVANHOE CB, REISTETTER TA. Spasticity: The misunderstood part of the upper motor neuron syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83 (suppl):S3–S9.

5. BROWN P. Pathophysiology of spasticity J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 773-779.

6. GUYTON A.C. Tratado de Fisiologia Médica, 9ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 1996.

7. LANCE JW. Simposium Synopsis, in Feldman RG, Young RR, Koella WP, eds . Spasticity: disordered motor control. Chicago: Yearbook Medical, 1980: 485-494

8. SOMMERFELD DK, EEK EUB, SVENSSON AK, HOLMQUIST LW, von ARBIN MH. Spasticity after stroke Its occurrence and association with motor impairments and activity limitations Stroke 2004; 35: 134-140.

9. SATKUNAM LE. Rehabilitation medicine: 3. Management of Adult Spasticity CMAJ 2003; 169 (11): 1173-1179.

10. SEHGAL N, MCGUIRE JR. Beyond Ashworth: Electrophysiologic quantification of spasticity. Phys Med Rehabil Clin North Am 1998; n.9: 949 –79.

11. PERRY J. GARRET M, GRONLEY JK, MULROY SJ. Stroke classification of walking handicap in the stroke population. Stroke 1995; 26 (6): 982-989.

12. FUGL-MEYER AR, JÄÄSKO L, LEYMAN I. The Post stroke hemiplegic patient Scand J Rehab Med 1975; 7: 13-31.

13. MAURITZ K.H. Gait trainning in hemiplegia. European Journal of Neurology 2002; 9 (suppl. 1): 23-29.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/espasticidade-sndrome-do-neurnio-motor.html

Fortalecimento dos Músculos Respiratórios em Pacientes com Distrofia de Duchenne

Hoje vou falar sobre as evidências referentes ao fortalecimento da musculatura respiratória em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne.
Vou deixar um passo a passo de como fiz esta pesquisa em minha própria casa, com informações "livres" ou seja: sem precisar pagar por nenhum artigo e sem precisa ir até a biblioteca da faculdade para ter acesso ao portal periódicos capes.
Fui direto para o google acadêmico e digitei os seguintes termos:
"duchenne dystrophy"+"physical therapy"*pdf
Explicando o raciocínio: (1) Ao digitar somente "duchenne dystrophy"*pdf surgiam diversos artigos sobre medicamentos e diagnóstico. Adicionei então o termo "physical therapy"*pdf. Assim o google me retornou material cujo assunto envolva fisioterapia (poderia ter usado também "physiotherapy" ou "rehabilitation". O "*pdf" no final dos termos faz com que o google me retorne apenas documentos em pdf (isso é meio redundante ao se utilizar o google acadêmcio, mas já é um velho hábito meu).
Assim encontrei alguns artigos interessantes de informação geral sobre o tema, tais como:

• Uma monografia em português sobre as complicações respitratórias e seu tratamento, tem muitas referências e está muito bem escrita.

• Artigo sobre manuseio multidisciplinar da Distrofia de Duchenne, com enfoque na história natural, tratamento cirúrgico e manejo respiratório. Uma revisão interessante do "state of the art" do tratamento da DD.

• Encontrei também um artigo sobre qualidade de vida em Distrofia de Duchenne cuja conclusão em relação aos pacientes que necessitam de suporte ventilatório me surpreendeu. Leiam, é realmente muito interessante.

Depois fui na base de dados PEDro e fiz uma busca simples utilizando "Duchenne Dystrophy", que me retornou algumas referências já analizadas em termos de prática baseada em evidências
Entre elas destaco:
Consenso do American Thoracic Society sobre o manejo dos problemas respiratórios em pacientes com distrofia de Duchenne.
Um estudo rendomizado publicado no The Lancet - Randomised trial of preventive nasal ventilation in Duchenne muscular dystrophy. Lancet 1994 Jun 25;343(8913):1600-1604. Infelizmente deste artigo só tive acesso à análise do PEDro, pois nem mesmo o abstract está disponível no site do Lancet. De qualquer forma, é um ensaio clínico utilizando pressão positiva nasal intermitante (provavelmente trata-se de um um CPAP nasal). O estudo concluiu que a VNI não tem efeito na prevenção ouu recuperação de problemas respiratórios em pacientes com a CVF entre 20 e 50% do valor predito, sendo que pode até aumentar a mortalidade neste grupo.

Treino da musculatura respiratória em Duchenne E Rodillo, CM Noble-Jamieson, V Aber, JZ Heckmatt, F Muntoni, and V Dubowitz Respiratory muscle training in Duchenne muscular dystrophy Arch. Dis. Child., May 1989; 64: 736 - 738. Esse eu só tive acesso ao abstract (bem mixuruca diga-se de passagem), mas também é citado no PEDro, trata-se de um ensaio clínico duplo cego randomizado que conclui que o treinamento da musculatura não oferece benefício nenhum a pacientes com Duchenne.

Treino de músculos inspiratórios em pacientes com distrofia de Duchenne Mais um trabalho randomizado de treino de músculos respiratórios com um "aparato especial" que não é descrito no artigo em maiores detalhes. O interessante é que este estudo sugere que o treino de músculos respiratórios pode ser útil em pacientes nos estágios iniciais de Duchenne (ou sejaValores de capacidade vital superiores a 25% do valor predito e valores de PaCO2 inferiores a 45mmHg)
começamos a ter algum parâmetro por aqui!!!

GOZAL D; THIRIET P. Respiratory muscle training in neuromuscular disease: long-term effects on strength and load perception. Medicine & Science in Sports & Exercise. 31(11):1522, November 1999. Mais um trabalho sobre fortalecimento e mais uma vez só se tem acesso ao abstract. Mas pelo menos desta vez o abstract esclarece algumas coisas.
Trata-se de um ensaio clínico com crianças com Duchenne e com Amiotrofia Espinhal tipo III, observou-se aumento na Pi máx, na Pe máx e na percepção de dispnéia (utilizaram uma escala de borg modificada para esse tipo de avaliação) infelizmente a comparação com outros estudos é comprometida pois no abstract não é descrito o grau de acometimento respiratório (valores de espirometria). Mas observa-se ganho de força muscular e redução da percepção de dispnéia. O interessante deste artigo é que foi feito um follow up após o término do treinamento e observou-se que os efeitos de ganho de força se perdem rapidamente com o fim do treinamento.

Bem, acho que é isso. Não tenho intensão de fazer uma revisão sistemática do tema, mas acho que é possível concluir com base nos estudos que alguns pacientes com Duchenne conseguem aumentar a força dos músculos respiratórios, possivelmente aqueles nos estágios iniciais de acometimento respiratório. Mas o quanto este treinamento é capaz de influenciar na evolução da doença ou seja: sua repercussão clínica, ainda permanece sem evidências.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/fortalecimento-dos-musculos.html

Exercícios e orientações para o Pós Operatório imediato de Artroplastia Total de Joelho

Hoje vou deixar algumas informações sobre exercícios a serem realizados com pacientes submetidos à ATJ. Vou basear este relato na minha experiência no INTO (Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – RJ)

Logo de cara é preciso enfatizar que a atuação do fisioterapeuta deve se iniciar antes mesmo da cirurgia.

Acima um RX de uma ATJ com encaixe perfeito (eu confesso que fico emocionado quando vejo uma readiografia assim!)

Mas voltando ao assunto: No pré operatório é interessante:

(1) Explicar os exercícios e cuidados que devem ser tomados no Pós-Operatório. --- Aqui considero importante reforçar a orientação de que num primeiro momento, o(a) paciente só deve sair da cama auxiliado por algum profissional do hospital, seja elefisioterapeuta, médico ou da equipe de enfermagem, e NUNCA sozinho (acreditem, tem gente que tenta ficar de pé assim que passa o efeito da anestesia!!!!).

(2) Investigar se o paciente tem algum problema respiratório prévio, alteração cognitiva, avaliar a mobilidade (como ele(a) realiza as transferências e trocas posturais, se deambula e se usa dispositivo auxiliar), o arco de movimento, a dor (ao repouso e movimento) e a força muscular no joelho a ser operado.

(3) Ensinar aos pacientes exercícios anti-trombóticos, exercícios respiratórios e exercícios isométricos de quadríceps e glúteos. E caso o paciente esteja acompanhado, reforçar estas orientações também com o(a) acompanhante.

OBS: Os exercícios de bomba de tibiotásica (antitrombóticos) são simples e extremamente importantes. A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma complicação comum após a ATJ. Para se ter uma idéia, sem profilaxia (sem medicamentos anticoagulantes e sem exercícios antitrombóticos precoces), a incidência de TVP pós ATJ varia entre 50-84%, porém com profilaxia este índice cai para 22-57% (clique aqui para referência)

No pós op imediato os exercícios terão como objetivo:

(1) Prevenir eventos trombóticos nos membros inferiores (é uma boa idéia fazer com os dois pés ao mesmo tempo)

(2) Manter a força e trofismo muscular, e de lambuja reduzir o edema pós-cirurgico (isometria de glúteos e quadríceps funcionam bem para isso)

Basicamente deverão ser realizados:

#1- Bomba de Tibiotársica - Este é um excelente exercício para se fazer assim que o paciente acordar do pós-op e conseguir movimentar os pés. Orienta-se que sejam feitos inicialmente 10 repetições a cada 2 horas, evoluindo para 25 repetições também a cada duas horas. Estas recomendações quanto ao número de repetições e freqüência variam de hospital para hospital.

#2- Isometria de Quadríceps – Este exercício fortalece os músculos ao redor do joelho e estimula o paciente a alcançar o máximo da extensão ativa. A grande vantagem da isometria é que trata-se deum exercício praticamente indolor mesmo no pós-op imediato. Na figura ao lado o paciente tem um apoio embaixo do tornozelo e é orientado a empurrar o joelho contra o leito. Uma outra forma de orientar o paciente é simplesmente por sua mão no oco poplíteo e mandar o paciente espremer sua mão contra o leito.

#3 – Exercício na amplitude final de extensão do joelho – Pode ser feito com um cobertor embaixo do joelho. Usando um cobertor ou travesseiro, coloque-o como um coxim logo abaixo do joelho e oriente o paciente a levantar o tornozelo do leito, manter uma isometria por 3-5 segundos na extensão máxima de joelho e então descer lentamente.

#4- Elevção com a perna retificada - Mais um exercício que trabalha quadríceps, mas desta vez em sua atuação como flexor da articulação do quadril. Complementando assim os dois exercícios anteriores. É importante ressaltar que diversos estudos apontam a força de quadríceps como principal fator associado com velocidade da marcha e redução de dor e incapacidades em pacientes com artrose. Além disso é o componente mais importante do mecanismo extensor do joelho. Desta forma, o quadríceps merece mesmo toda a atenção que estamos dando a ele.

#5- Exercício ativo livre de flexo-extensão de joelho. Ora, se o paciente está com pouca dor e já consegue fazer todos os exercícios propostos, porquê não uma atividade livre antes de botá-lo de pé ?

A propósito, recomendo que coloque o paciente sentado com as pernas para fora do leito o mais precocemente possível, se possível ainda no Pós op imediato (para evitar náuseas e vômitos, consulte a euipe de nutrição quanto ao horário em que a dieta será liberada, - este é o tempo previsto para o término dos efeitos da anestesia) vá elevando a cabeceira gradualmente, se não tiver nenhuma intercorrência, posicione o paciente sentado com as pernas para fora do leito . Esta sugestão é principalmente válida se você estiver tratando um idoso. Quem já fez uma cirurgia sabe: sentar no leito é um acontecimento tão importante quanto o ortostatismo!

Pronto pessoal, esses são os principais exercícios a serem feitos ainda no leito. Naturalmente ainda dá pra fazer muita coisa, isso depende da sua criatividade e das necessidades específicas de cada paciente. Assim, se você quiser, é possível realizar exercícios de flexo-extensão utilizando uma bola suíça pequena no leito, ou então incluir exercícios com resistência elástica progressiva (theraband), além de isometria de glúteos, exercícios de fortaleciemnto de glúteo médio, exercícios com o paciente sentado com os membros inferiores para fora do leito etc... Estes são os exercícios básicos e que vão funcionar em 99% dos pacientes.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/exercicios-e-orientaes-para-o-pos.html

Artigo sobre mobilização neural - David Butler

Hoje inicio um upgrade no blog. Vou começar a postar alguns artigos científicos em formato pdf dos meus arquivos pessoais. Como? Em uma conta do 4share. Tomei essa decisão após perceber que minha postagem kilométrica sobre mobilização neural deixava o acesso ao blog lento demais.

Desta forma, hoje vou deixar uma pequena resenha a respeito de mais um artigo sobre mobilização neural. Trata-se de um dos primeiros artigos do David Butler (à direita, nos ebooks de fisioterapia você pode fazer um download do livro dele - em inglês), publicado em 1989 no Australian Journal of Physiotherapy. Mais uma vez informo que se trata de um trabalho antigo, que na verdade é um resumo do livro, mas que pode ser útil principalmente para alguém que esteja fazendo uma monografia ou queira apenas aprender um pouco mais.

Tensão Mecânica Adversa no Sistema Nervoso: Um Modelo de Avaliação e Tratamento

Neste artigo as bases anatômicas do conceito de mobilização neural são explicadas, ao menos na forma em que eram interpretadas na época. A interpretação dos sinais e sintomas atribuídos à uma Tensão Neural Adversa (TNA) são explicados baseando-se principalmente na anatomia e na biomecânica. Algumas referências quanto à presença de mecanoceptores localizados no tecido conectivo do nervo são brevemente comentados, mas o nervi nervorum ainda não é formalmente citado. Hoje sabe-se que a TNA é um fenômeno neurofisiológico (vou falar sobre isso em outro post) mediado pelo nervi nervorum.

Na minha opinião Butler já tinha o nervi nervorum sob suspeita, mas ainda não tinha argumentos o suficiente para incriminá-lo. Eu suspeito disso devido à uma observação ainda no início do artigo, onde ele comenta o uso da expressão “tensão neural”, a qual o autor considera “anatomicamente inapropriada” pois segundo ele os tecidos conectivos são muito mais tensionados do que os elementos neurais.

Após a revisão anatômica, o autor descreve a anamnese e a avaliação física, enumerando alguns itens que podem sugerir uma TNA como fonte dos sintomas musculoesqueléticos em um paciente. Ele termina descrevendo as técnicas de tratamento direta e indireta. Aqui cabe uma observação: O método de tratamento é o mesmo ensinado nos cursos da Valéria Figueiredo (não, eu não ganho jabá pra falar deste curso), no entanto, existe uma outra “corrente de pensamento” (acho que posso descrever assim) que utiliza técnicas de mobilização e avaliação diferentes das descritas por Butler. Essa segunda corrente tem como principal expoente um fisioterapeuta chamado Michael Shacklock, que de vez em quando ministra cursos aqui no Brasil. Infelizmente ainda não pude fazer o curso, mas para quem quiser saber mais, ele tem um livro publicado no Brasil chamado “Neurodinâmica Clínica”. Já folheei o livro e me pareceu bastante interessante. (segundo o buscapé fica entre R$105,00 e R$125,00). Se por acaso algum leitor tiver feito os dois cursos peço encarecidamente que divida suas opiniões com o público deixando um comentário nesta postagem.

Pois bem, acho que é isso. Clique AQUI para baixar o artigo.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/artigo-sobre-mobilizao-neural-david.html

Mobilização Neural

Segue a tradução livre que eu fiz de um artigo de 1999 publicado na Manual Therapy sobre mobilização neural. Sei que é um post kilométrico mas optei por não excluir sequer uma linha pois são poucos os textos sobre mobilização neural em português. Pra quem não conhece o método considere este texto como uma apresentação, para aqueles já familiarizados, considerem esta traduçãocomo uma breve revisão.

Divirtam-se

Dor do Tronco Nervoso: Diagnóstico Físico e Tratamento

T. M. Hall, R. L. Elvey

Private Practioner, Manual Concepts, Subiaco; Schoo

l of Physiotherapy, Courtin Uiversity, Australia

Resumo. O manejo da dor neuropática periférica ou da dor originária do tronco nervoso baseia-se em um cuidadoso diagnóstico diferencial. Em parte, a dor neurogênica tem sido atribuída tanto à uma atividade aumentada, quanto a um processamento anormal do input não-nociceptivo do nervi nervorum. Para que a dor neurogênica seja identificada como aspecto dominante de uma condição dolorosa, é preciso que hajam evidências, em todos os aspectos do procedimento de avaliação física, de um aumento da mecanosensibilidade em um tronco nervoso. Uma disfunção consistente pode ser identificada através de movimentos chave, tanto passivos quanto ativos, testes de provocação do tecido neural, assim como palpação do tronco nervoso. Se a condição vier a ser tratada através da terapia manual, uma causa local para a desordem de dor neurogênica também deve ser identificada. É apresentada uma abordagem de tratamento que já demonstrou ter eficácia no alívio da dor e restauração da função em desordens dolorosas cervicobraquiais onde existam evidências de envolvimento do tecido neural de acordo com o protocolo de exame de dor do tronco nervoso esboçado acima.

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Recentemente, tem havido um grande interesse no possível papel exercido pelo tecido neural nas desordens dolorosas. A possibilidade de que a dor possa ter uma origem neurogênica não é nova (Marshall 1883; Madison Taylor 1909) mas o desenvolvimento mais recente de técnicas de exame e tratamento pode ser atribuído a Elvey (1979) e Butler (1991). Seus trabalhos na formulação e descrição dos testes de tensão do plexo braquial e de tensão do membro superior levaram ao renascimento do interesse no tecido neural como fonte de dor. Contudo, a infeliz nomenclatura de teste de tensão do plexo braquial (Elvey 1979), e teste de tensão do membro superior (Butler 1991) associada com a tensão mecânica adversa do sistema nervoso (Butler 1989), levaram muitos fisioterapeutas à uma preocupação com a mecânica defeituosa do tecido neural.Nos últimos anos houve um crescimento na compreensão da fisiologia da dor e tem havido um maior interesse na área do envolvimento do tecido neural em desordens dolorosas (Greenign & Lynn 1998; Zusman 1998), particularmente através da perspectiva fisioterapêutica. Este conhecimento requer considerações cuidadosas no manejo de desordens do tecido neural e necessitou de uma mudança na compreensão do tratamento físico da dor (Butler 1998), particularmente no que diz respeito à dor neuropática (Elvey 1998).

O propósito deste artigo é apresentar um esquema de exame clínico necessário para a avaliação do envolvimento do tecido neural em desordens de dor e disfunção, juntamente com uma abordagem terapêutica, para os casos onde haja uma causa musculoesquelética reversível na desordem de dor neuropática.

. . . Se interessou? então baixa o texto traduzido no seguinte link: Dor no tronco nervoso: Diagnóstico e tratamento ou se preferir baixa o pdf do artigo original em inglês: Nerve Trunk Pain: Diagnosis and treatment

Cirurgia e Fisioterapia na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Muscle Strength and Functional Performance in Patients With Anterior Cruciate Ligament Injury Treated With Training and Surgical Reconstruction or Training Only: A Two to Five-Year Followup.

Força Muscular e Desempenho Funcional em Pacientes com Lesão no Ligamento Cruzado Anterior Tratados com Treinamento e Reconstrução Cirúrgica ou Apenas Tratamento: Um Acompanhamento de 2 Anos - - - - Este é o pomposo título do trabalho publicado este mês na Arthritis and Rheumatism. Finalmente tive acesso ao artigo e já fiz o upload pra minha pasta no 4share. Achei o trabalho realmente interessante. Segue a tradução do resumo e de parte da conclusão. Para quem domina o inglês, recomendo a leitura do trabalho na íntegra.

RESUMO:

OBJETIVO. Estudar a força muscular e o desempenho funcional de pacientes com lesão no Ligamento Cruzado Anterior (LCA) com e sem reconstrução cirúrgica 2 a 5 anos pós lesão. Uma boa função muscular é importante para prevenir osteoartrose precoce, porém o papel da cirurgia de reconstrução na restauração da força muscular ainda não é claro.

MÉTODOS: De 121 pacientes com lesão no LCA incluídos em um estudo clínico randomizado avaliando treinamento e reconstrução cirúrgica versus apenas treinamento, 54 (média de idade no followup 30 anos, variando entre 20-39, 28%mulheres) foram avaliados em média 3 a 0.9 anos após a lesão utilizando uma bateria de testes confiáveis, válidos para força (extensão e flexão de joelho, “leg press” e desempenho no salto (salto vertical, salto em uma perna, salto lateral). Os valores absolutos e o valor do índice de simetria de membros (ISM; perna lesionada dividido pela não lesada e multiplicada por 100) foram utilizados para comparação entre grupos (análise da variância). UmISM >90% foi considerado normal.

RESULTADOS: Não houve diferenças entre os grupos de tratamento cirúrgico e não cirúrgico em relação à força muscular ou desempenho funcional. Entre 44% e 89% dos indivíduos apresentaram função muscular normal no teste isolado, e entre 44% e 56% apresentaram função normal na bateria de testes.

CONCLUSÃO: A ausência de diferenças entre pacientes tratados com treinamento e reconstrução cirúrgica e aqueles com apenas tratamento, indica que a cirurgia de reconstrução não é um pré-requisito para a restauração da função muscular. Função muscular anormal encontrada em aproximadamente um terço dos pacientes pode ser um indicativo de futura osteoartrose de joelho.

DISCUSSÃO:

Os principais achados deste trabalho foram que não houve diferenças entre os grupos de tratamento cirúrgico e não cirúrgico em relação à força muscular ou desempenho funcional entre 2 e 5 anos após lesão do LCA; que aproximadamente dois terços dos pacientes recuperaram a função muscular em um teste isolado; e que aproximadamente metade dos pacientes tinham recuperado função normal na bateria de testes.

(...) A maior limitação dos estudos anteriores que investigaram a função muscular com e sem reconstrução cirúrgica era de que não eram estudos controlados (a saber: a decisão entre tratar pacientes com ou sem cirurgia era desconhecida). O ponto forte de nosso estudo é de que todos os pacientes pertenciam a um estudo clínico randomizado. (...)

Concluindo, não houve diferença entre os pacientes tratados com treinamento + cirurgia e aqueles tratados com treinamento apenas em relação à força muscular ou desempenho funcional 2-5 anos após a lesão. Isto indica que a cirurgia de reconstrução não é um pré-requisito para a restauração da função muscular. Entretanbto, um terço dos pacientes não recuperaram função normal no salto em uma perna ou nos testes de força muscular, e aproximadamente metade dos pacientes não haviam recuperado a função normal nas baterias de testes de força e salto. Função muscular anormal nestes testes pode ser um importante preditor de de futura osteoartrose após lesão no LCA.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/cirurgia-e-fisioterapia-na-lesao-do.html

Execício Terapêutico - Software Grátis

Como ainda não postei nada de útil esta semana, resolvi deixar um presente de natal antecipado.
Este aqui é o link para baixar o programa PhysX versão6.0. Alguns leitores devem estar se perguntando - Oh ! o PhysX versão 6.0 ! ! O que diabos isso faz? Lava, passa, cozinha, tritura ?
Bem, trata-se de uma versão demonstrativa (grátis) de um software de exercícios terapêuticos. A versão completa contém mais de 3.000 exercícios. A versão demo contém 900 exercícios em 9 categorias (mão, cotovelo, ombro, tronco, pernas, amputados, geriatria, obstetrícia e fitness), inclui também exercícios com resistência elástica, massa de modelar (para as mãos) e bastões. Dá pra montar e imprimir orientações aos pacientes com fotos e textos (a versão demo vem com marca dágua, além de poder escolher entre foto e desenho). Você pode escolher o texto entre inglês e espanhol. - - - bem bacana para uma versão demonstrativa hein? - - -
Acho um ótimo download, principalmente para os alunos que estão fazendo cinesioterapia.
Clique aqui para a página inicial da empresa
Clique aqui para baixar o physX Advanced Demo (20MB)

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2008/12/execicio-terapeutico-software.html

Amiotrofia espinhal progressiva

ATENÇÃO! Este é um texto baseado em pesquisa bibliográfica e não se destina à informação de pais ou pessoas com Amiotrofia Espinhal, trata-se de um relato técnico voltado para estudantes e profissionais da área da saúde.

Para mais informações, acesse a página sobre Amiotrofia da Rede Sarah ou a página da Associação Brasileira de Amiotrofia Espinhal

A Amiotrofia Espinhal Progressiva (geralmente se usa a abreviação AME - Atrofia Muscular Espinhal) é uma doença autossômica recessiva causada por mutações no gene SMN1 (SMN1 é sigla de Survival Motor Neuron 1 - A tradução seria algo como gene de sobrevivência do neurônio motor). Trata-se de uma doença neuromuscular envolvendo a morte celular dos neurônios motores localizados no corno anterior da medula e núcleos motores do tronco cerebral

A AME é classificada em 3 tipos, baseada na idade do início da doença:

Tipo I - Também denominada Síndrome de Werdnig-Hoffmann, é a forma aguda, com início dos sintomas antes dos 6 meses de idade. O paciente apresenta hipotonia grave, fraqueza muscular difusa, arreflexia, e incapacidade de sentar sem apoio.

Tipo II - denominada como forma intermediária da AME, com início dos sintomas entre os 6 e 18 meses de idade. Caracteriza-se pelo desenvolvimento motor normal até aproximadamente os 6 meses de idade, sendo que as crianças geralmente alcançam o sentar, sendo no entanto incapazes de alcançar o ortostatismo independente.

Tipo III - Também denominada de doença de Kugelberg-Welander, é a forma tardia da doença, com início dos sintomas após a aquisição da marcha. A criança alcança os marcos normais do desenvolvimento motor no primeiro ano de vida e são capazes de andar.

Nem todos os casos de AME enquadram-se nestas 3 categorias, sendo que muitos casos são melhor definidos como formas intermediárias.

Encontrei na revista Chest de 2004 um artigo interessante sobre o manejo respiratório destes pacientes. Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo enfatizando a função respiratória. Vou apresentar abaixo uma tradução livre dos trechos mais interessantes do artigo. Quem dominar o inglês pode baixar gratuitamente no próprio site da chest, basta acessar o seguinte link: Respiratory Capacity Course in Patients With Infantile Spinal Muscular Atrophy Chest 2004, vol. 126, no3, pp. 831-837

Neste estudo, os pacientes com AME tipo I foram classificados em duas categorias: AME tipo I verdadeira, na qual os sintomas se iniciaram antes dos 3 meses e incapazes de sustentar a cabeça, e o Tipo I intermediário, com início dos sintomas entre 3-6 meses sendo capazes de sustentar a cabeça.

TíTULO: Trajetória da capacidade respiratória de pacientes com amiotrofia espinhal progressiva infantil.

RESUMO:

INTRODUÇÃO: Em pacientes com AME, o comprometimento respiratório envolve principalmente os músculos intercostais, sendo o diafragma relativamente poupado. A fraqueza intercostal é responsável pela deformidade torácica em formato triangular, com aproximação das costelas, resultando em atelectasias e infecções broncopulmonares. O manejo respiratório consiste em fisioterapia respiratória, incluindo manobras de tosse assistida, percussão torácica, hiperinsuflações peíódicas usando ventiladores mecânicos ciclados à pressão (Ventilação com Pressão Positiva Intermitente [VPPI]), e em alguns casos o uso de ventilação nasal noturna ou ventilação via traqueostomia. O objetivo deste estudo é avaliar a trajetória clínica e respiratória de nossa população com AME e avaliar as necessidades respiratórias destes pacientes utilizando VNI ou ventilação via traqueostomia.

MÉTODOS: 33 pacientes com AME tipo I verdadeira, 35 com AME tipo I intermediária, 100 pacientes com AME tipo II, 12 pacientes com AME tipo III. São relatados os sintomas clínicos, a trajetória respiratória, e o manejo respiratório: fisioterapia respiratória, hiperinsuflações periódicas, ventilação nasal noturna, e traqueostomia, além disso a Capacidade Vital Forçada (CVF) foi mensurada diversas vezes ao longo da infânica e adolescência.

RESULTADOS: Em pacientes com AME tipo I verdadeira, 82% dos pacientes morreram, um terço destes foram traqueostomizados. Em pacientes com AME tipo I intermediária, 43% precisaram de ventilação nasal noturna, 57% foram traqueostomizados e 26% morreram. Em pacientes com AME tipo II, 38% precisaram de ventilação nasal noturna, 35% foram traquostomizados e 4% morreram. Em pacientes com AME tipo III, o comprometimento respiratório fopi moderado e iniciou-se após a segunda década de vida

CONCLUSÃO: Os dados demonstram a trajetória de piora progressiva da insuficiência respiratória restritiva em pacientes com AME,e a importância do amnuseio respiratório precoce com o objetivo de limitar as complicações respiratórias e melhorar a qualidade de vida destes pacientes

Comentários:

Durante a ventilação não invasiva (VPPI ou ventilação noturna nasal) , foi necessário o uso de uma cinta abdominal devido a assincronia toraco abdominal (aqui no Brasil também conhecida como distorção torácica). Esta Cinta permitiu melhor ventilação pulmonar. A VPPI foi utilizada por 20 minutos 2-3 vezes ao dia em todos os pacientes, exceto aqueles com dificuldade importante para deglutir saliva. A pressão variou de 15 a 25cmH2O para obter uma expansão satisfatória.

A Ventilação Noturna Nasal (VNN) foi utilizada em casos graves de insuficiência respiratória restritiva com hipercapnia ou em casos de bronquites de repetição. Volume e frequência forma ajustados de forma a garantir uma alta expansão pulmonar e uma PcO2 entre 30 -40 mmHg. A VNN foi contraindicada em casos de acúmulo e saliva com distúrbios da deglutição e/ou congestão pulmonar. A traqueostomia foi realizada em pacientes com vários episódios congestão pulmonar em um mesmo ano, necessitando de ventilação invasiva.

Este artigo é bem completo e tem mais alguns detalhes interessantes. Mas infelizmente não posso traduzir tudo senão terei um mega post! Optei por traduzir os detalhes práticos mais importantes, que foram esses aí de cima.

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/01/amiotrofia-espinhal-progressiva.html