Alterações e Adaptações no sistema cardiovascular

1. Introdução

O envelhecimento é um fator pertinente à vida de qualquer ser humano. Ele tem caráter fisiológico, conseqüentemente, vem acompanhado de diversas alterações nos sistemas funcionais. Nos tempos atuais, o treinamento de força em indivíduos na terceira idade tem sido foco de observações e resultados de diversas pesquisas de intuito científico, que concluem ser uma forma segura de aumentar a força muscular em qualquer idade (ACSM, 1998, 2002), em indivíduos saudáveis, portadores de comprometimentos cardiovasculares e idosos (POLLOCK et al., 2000; FLETCHER et al., 2001). Assim comprova-se sua eficácia, tanto na reabilitação como na qualidade de vida. Com base nesses dados, o IBGE destacou que no ano de 2030 o Brasil terá a sexta população mundial em número absoluto de idosos. Objetivando assim a introdução do treinamento de força nesses grupos para melhoras na qualidade de vida. A luz destas considerações serão discutidas de forma concomitante, de acordo com objetivo do estudo, as alterações cardiovasculares no envelhecimento e adaptações cardiovasculares resultantes em pessoas idosas submetidas ao treinamento de força. Com isso destacando total importância de incluirmos precocemente o treinamento de força, nos programas de saúde relacionados a essa população.

2. Pressão arterial

A pressão arterial é o do resultado do débito cardíaco multiplicado pela resistência periférica, ajustados para manter a pressão sanguínea em níveis abaixo de 120 mmHg sistólica e 80 mmHg diastólica (FREIS, 1960). A definição de pressão arterial (PA) conta-se da pressão exercida pelo sangue nas paredes dos vasos sanguíneos (COSTILL e WILLMORE, 1994). PA é definida por dois valores distintos, a PA distólica e a PA sistólica. O valor da pressão sistólica representa a mais alta mensurada nas artérias, que corresponde a sístole ventricular (ponto máximo de expulsão do sangue pelo ventrículo) do coração. O menor valor refere-se à pressão diastólica, e representa a reação das paredes arteriais sobre o sangue, que corresponde a diástole ventricular (ponto de fechamento da válvula aórtica) do coração. Em relação a novas classificações da pressão arterial, a IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2002. Demonstra os seguintes estágios:

De acordo com o avanço da idade, as alterações cardiovasculares são inevitáveis, em que a aorta e as grandes artérias apresentam paredes muito elásticas que se distendem com a sístole e impulsionam o sangue para as artérias, artériolos, capilares e veias, fenômeno que se dá durante a sístole ventricular e continua durante a diástole ventricular. Isto representa na prática, um segundo impulso de grande importância até os 50 anos de idade, quando então a aorta e as grandes artérias vão perdendo a sua elasticidade (LUNA, 2002; FLEG, 1986) e aumentam a rigidez pela infiltração do colágeno (ARAÚJO et al. 1999). Essa elasticidade dos vasos mantém a pressão sistólica em níveis normais, e a perda dessa capacidade contribui para a elevação dos níveis pressóricos na idade mais avançada.

Este fenômeno tornou-se mais importante quando recentes estudos mostraram que a rigidez desses vasos, condiciona o aumento da pressão arterial sistólica, enquanto a pressão arterial diastólica tende a ficar normal ou até baixar devido à redução da complacência dos vasos de grande capacitância (FRANKLISS,1999; FERRIER, 2001), conduzindo a níveis de hipertensão mais comum nos idosos, chamada de hipertensão sistólica isolada (consultar tabela 1.1) dentre esses estudos, estão BENETOS (1997) e DOMANSKY(1999) que concluíram através da amostra de pacientes entre 50 e 79 anos, elevados riscos cardiovasculares associados à maior pressão de pulso, ressaltando não só a importância da elevação da pressão arterial sistólica, mas também da redução na presença de pressão arterial diastólica. Segundo VASAN et al.(2002) divulgou que pessoas na idade adulta, apresentam 90% de risco de se tornarem hipertensas ao atingirem uma idade mais avançadas. TADDEI et al.(1997) destacaram em seu estudo que 53% das consultas analisadas em pacientes entre 65 a 96 anos foi devida à PA elevada, confirmando a prevalência de hipertensão arterial sistêmica nessa faixa etária. Acompanhando a mesma linha de pesquisa STARR et al.(1996) observou-se, através de 603 pacientes na faixa etária entre 70 e 88 anos, que os mesmos não relataram algum problema de saúde, não realizaram exames e não utilizaram nenhum medicamento regularmente, mas conseqüentemente relatou-se a presença de hipertensão. Quatro anos mais tarde foi verificada a morte de 69 pacientes (67 com atestados de óbito). De acordo com esses e outros dados o AMERICAN HEART ASSOC.(1989) detectou que além da hipertensão sistólica foi divulgado, através de dados, a hipertensão idiopática , ou seja , de origem desconhecida. Ela pode ser resultante de fatores genéticos, de uma dieta com altos teores de sódio, da obesidade, da inatividade física, do estresse psicológico, de uma combinação destes fatores, ou de outros fatores ainda por serem substanciados ou determinados. Complementando, é provável que a incidência da debilidade e da inutilização física funcional esteja associada similarmente com a pressão arterial elevada (HENDREIK et al. 1998). A partir de todos os estudos e relatos acima citados e um maior conhecimento de fisiopatologia, a Hipertensão persiste como sendo o maior fator de risco primário para doenças cardiovasculares em idosos (J.C.N. HIGH BLOOD PRESSURE, 1997; SANDER, 2002), Com esses estudos, foi também demonstrado que um dos grandes vilões como fatores de risco cardiovascular é o sedentarismo. Ele é comparável a hipertensão, hipercolesterolemia e tabagismo (WENGER,1996; POWELL et al., 1987) em que indivíduos com satisfatório condicionamento físico comparados a indivíduos sedentários, ambos com pressão arterial normal, os sedentários possuem um risco de 20% a 50% maior de desenvolvimento de hipertensão arterial (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 1997). Dentro dessas estatísticas são mostradas as alterações de PA junto ao envelhecimento.

Durante o esforço, a pressão arterial sistólica aumenta em proporção direta ao aumento da intensidade dos exercícios impostos. Estudos relataram que a PAS inicia o treinamento a 120 mmHg em repouso, ultrapassa níveis de 200mmHg durante as respostas agudas, ou seja, aquelas que acontecem em associação direta com a sessão dos exercícios. Recomenda-se que o nível da PAS durante o esforço em hipertensos mantenha-se em torno de <>

De acordo com o estudo realizado por FERRIER et al.(2001) concluiu-se que o treinamento aeróbio moderado não obteve melhora na rigidez das artérias em pacientes portadores de hipertensão sistólica isolada, após 8 semanas de treinamento. Paralelamente LIMA et al.(1998) observou-se que o treinamento aeróbio não promove reduções e alterações significativas dos níveis pressóricos durante a monitoração. A partir desses relatos define-se que treinamento de força causa um impacto no sistema cardiovascular do idoso, promovendo adaptações crônicas, ou seja, respostas que resultam da exposição freqüente e regular das sessões de exercícios. Permitindo o desempenho de um trabalho submáximo com causas de menor stress cardiovascular. Esta informação é fundamentada de acordo com CONONIE et.al (1991) que avaliaram homens e mulheres 70 a 79 anos durante o período de 6 meses, que foram submetidos ao treinamento de força, consistindo em 1 série de 8 a 12 repetições em dez equipamentos, treinados 3 vezes por semana. A conclusão desse estudo determinou que os avaliados com pressões sanguíneas em torno de 140mmHg sistólica e 90mmnHg diastólica, reduziram em média 8 a 9 milímetros ao término da pesquisa. Foram beneficiadas as populações idosas com pressões sanguíneas elevadas. Paralelo a esse estudo WOOD et al.(2001) observaram os componentes cardiovasculares e o treinamento de força, sendo o estudo composto de 36 participantes com idade entre 60 e 84 anos, treinando 3 vezes por semana durante 12 semanas. Assim chegaram a conclusão da redução da pressão arterial no repouso e durante o exercício.

Outros estudos tem mostrado um efeito favorável do exercício dinâmico de força de leve a moderada intensidade na redução da PA em hipertensos. Isso foi observado após 2 semanas de treinamento, persistindo enquanto o individuo se mantém ativo. Com a interrupção do treinamento os níveis de pressão arterial retornaram a valores anteriores à prática dos exercícios de força. Talvez a conseqüência desses resultados seja pelo fato de o exercício dinâmico de força resulte em respostas vasodilatadoras, reduzindo a rigidez das artérias e força de propulsão do coração. Ficou esclarecido também que quanto maior a densidade capilar, maior será a acomodação dos componentes da pressão arterial (débito cardíaco x resistência vascular periférica).

Os exercícios de força de alta intensidade são evitados em populações idosas, de modo que não ocorra a manobra de valsava, definindo-se como o bloqueio respiratório que leva ao fechamento da glote interrompendo o retorno venoso para o coração. Assim surge como um componente perigoso em pacientes portadores de problemas cardiovasculares (CONS. NAC. REABIL. CARDIOV., 1997), elevando a pressão intratoráxica , com níveis exagerados da PAS e PAD a níveis substanciais .

3. Frequência cardíaca

Freqüência cardíaca (FC) destaca-se como o principal parâmetro que fornece as informações cardiovasculares(COSTILL e WILLMORE,1994), refletindo a quantidade de esforço que o coração deve realizar ao satisfazer as demandas aumentadas do corpo durante uma atividade. Os exercícios físicos progressivos, em todos os grupos de populações, provocam diminuição no sistema nervoso parassimpático e aumento no sistema nervoso simpático, responsável pelo controle da FC e a diminuição generalizada da atividade vagal durante o exercício. A freqüência cardíaca máxima apresenta um decréscimo de aproximadamente 6 a 10 bpm por década (POLLOCK et al.,1987), acompanhando este decréscimo o consumo de oxigênio reduz de 5 à 15% por década, após a idade de 25 anos (MAZZEO et al. 1998). A idade através dos parâmetros para investigações clínicas, hemodinâmicas ou de exercícios, é o determinante principal para avaliar a FC .A partir de relatos da tabela 2.1 abaixo, são destacados os níveis iniciais de treinamento em indivíduos sedentários, observando questões de maior stress no sistema cardiovascular de acordo com acréscimos na idade.

Adaptado do I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular; 1997- Arq. Bras. Cardiol

A idade associada ao declínio da atividade física desencadeia alterações cardíacas relacionadas ao sedentarismo, em que essas alterações assemelham-se às produzidas pelas doenças. Portanto, arritmias nos idosos não significam necessariamente a presença de doenças cardíacas, mas um fator de risco podendo chegar ao óbito. Além de responsáveis pela redução da FC, as arritmias registradas através da eletrocardiografia e que durante o treinamento de força o comportamento da FC apresenta níveis a baixo dos padrões, que promovem mínimos os riscos de isquemia do miocárdio (VERRIL e RIBISL, 1996). A partir do estudo de SAVIOLI et al.(1988) que objetivaram avaliar a ocorrência de arritmias em idosos através de eletrocardiografia, com idades entre 65 e 82 anos observaram que a freqüência cardíaca em repouso variava entre 45 a 75 bpm e as máximas entre 60 a 150 bpm. Seguindo o raciocínio TAMMARO et al.(1983) realizaram estudo, utilizando eletrocardiografia convencional em 605 pacientes com mais de 60 anos de idade. Nele detectaram arritmias em 33,2 % nos pacientes com mais de 75 anos e em 23,9 % dos pacientes com menos de 75 anos. Em alguns relatos, a FC alterada pode ser considerada como fator de risco, quando envolve a presença de taquicardia sinusal (FC > 100 bpm).

No idoso, a freqüência cardíaca de repouso tende a reduzir conforme os parâmetros de elevação da idade e aumenta em proporção direta ao aumento da intensidade dos exercícios impostos, sendo que não atinge freqüências cardíacas máximas (maior valor da freqüência cardíaca que se pode atingir num esforço máximo até o ponto de exaustão) e consumo de oxigênio máximo (defini-se como o maior valor de oxigênio consumido ao nível alveolar pelo indivíduo) durante o esforço, comparados com indivíduos mais jovens (LAKATTA, 1993; ARAÚJO et al., 1999). Observa-se que se ocorrerem aumentos significativos maiores do que a carga de esforço, com objetivo de atingir a FC máx., podem-se constatar sintomas de exaustão extrema acompanhados de sinais de hipoxia. O declínio do consumo de oxigênio observado com a idade é curvilíneo durante toda essa faixa etária, podendo destacar que a responsabilidade para essa redução, seria a massa muscular reduzida, a redução na habilidade do fluxo sanguineo e a habilidade dos músculos de utilizarem oxigênio (LAKATTA et al., 1990). Em indivíduos ativos, esta queda ocorreria mais lentamente caso tais indivíduos se mantivessem exercitando; enquanto nos sedentários, o declínio seria mais rápido inicialmente.

Acompanhando a afirmação, a tabela abaixo relata a capacidade aeróbia baseada no consumo de oxigênio de acordo com a idade:

Adaptado do American Heart Association; 1994

Acompanhando essa afirmação, durante a realização de um estudo HAGERMAN et al.(2000) comprovaram que o grupo de indivíduos entre 60 e 75 anos obtiveram melhoras significativas de consumo de oxigênio com o treinamento de força. Dentre os estudos mais recentes, organizados por OKAZAKI et al(2002) concluíram com sucesso, que idosos na faixa etária a partir de 64 anos, obtiveram aumentos progressivos do consumo de oxigênio diante de um treinamento de força, utilizando cargas entre 60-80% de 1 repitição máxima (RM), 2-3 séries com 8 repetições, treinando 3 vezes por semana, durante 18 semanas. Em relação ao aumento do consumo de oxigênio relativo em idosos, outros estudos demonstram conclusões semelhantes ao dos estudos acima citados (SPINA et al 1997; SEALS e CHASE, 1989; HAGBERG et al 1989; ARAÚJO et al.,1999; CARROL et al.,1995; FERKETICH et al., 1998). Entretanto não foi apresentado nenhum relato, envolvendo adaptações da FC em virtude do treinamento de força. De acordo com os relatos de inúmeras pesquisas, POLLOCK et al.(1987); LAKATTA (1990); FLEG (1986) destacaram que a redução do consumo de oxigênio com a idade é afetada pelo treinamento. A partir da realização destes ocorrem mudanças progressivas em suas taxas, parecendo não observar qualquer efeito sobre a FC máx., em que a mesma declinava-se com a idade, independente do treinamento.

A prescrição de exercícios a partir de avaliações de membros superiores em relação a membros inferiores envolve desvantagens, tais como: utilização de uma menor massa muscular; com isto, o consumo de oxigênio é reduzido em até 20 ou 30% e também resultado em menor esforço da FC (FRANKLIN, 1985), sendo assim ALONSO et al, (1998) comentam que a relação entre a FC e o consumo de oxigênio demonstram que o comportamento da FC, durante o exercício, depende em grande parte da demanda metabólica na musculatura ativa. Em relação a este fato conclui-se que prescrições de treinamento baseado nas reservas de FC e FC máx. exibe limitações, podendo superestimar a capacidade funcional do indivíduo (NEGRÃO et al., 1996)

4. Débito cardíaco

O débito cardíaco (DC), define-se como a quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada minuto. O DC é o resultado entre a freqüência cardíaca e volume de ejeção sistólico (componente determinante da capacidade de resistência cardiorespirátorio , para taxas de esforço máximas e submáximas) . O DC caracteriza-se por ser cerca de 90% do valor máximo de esforço a ser alcançado por indivíduos, cujo objetivo principal é suprir a demanda de oxigênio exigida pelos músculos ativos. A alteração durante o esforço ocorre, proporcionalmente ao aumento do consumo de oxigênio, progredindo do repouso para o esforço físico. O DC sofre uma imediata elevação, seguido por um aumento gradual , até alcançar seu platô máximo. Em relação ao volume de ejeção apresenta aumentos significativos durante a fase excêntrica em relação à fase concêntrica do treinamento de força, alterando conseqüentemente o DC (FALKEL et al.,1992). Relatos COSTILL e WILLMORE (1994) demonstram que o valor do DC de repouso é aproximadamente 5,0 l/min., sendo proporcional ao aumento da intensidade do exercício atingindo níveis de 20 à 40 l/min. (observar tabela 3.1)

O exercício auxilia o aumento do consumo de oxigênio, proporcionando a vasodilatação e apresentando acréscimos no retorno venoso. O exercício é fundamental para o aumento do débito elevado, sendo o DC o fator limitante de captação máxima de oxigênio na grande parte dos indivíduos. Assim conclui-se que elevações substanciais do DC são resultantes do aumento da FC. A Tabela abaixo demonstra, além de cálculos de DC, valores normais em homens e mulheres.

Nos idosos, recentes pesquisas observaram que padrões imprescindíveis para melhor observação na alteração do DC, seriam a ecocardiografia e a avaliação invasiva através do catéter, apresentando maior sensibilidade (87%) do catéter em relação à ecocardiografia (55%) que define uma fração exata da velocidade de ejeção sistólica (HUANG et al, 2002)

Durante o repouso em idosos, o DC apresenta sua variável em padrões normais. A partir do esforço, ocorrem níveis elevados no DC, ao contrario do que era dito em estudos durante 4 décadas. Nesses o DC não apresentava níveis elevados com a idade, seja durante o repouso ou exercício (FLEG, 1986).Em relação ao perfil hemodinâmico, o DC torna-se alterado de acordo com a idade, diminuindo consideravelmente se comparadas a pessoas mais jovens. Verifica-se uma redução em torno de 50% de acordo com consideráveis alterações cardiovasculares (ARAÚJO et al, 1999; FLEG et al, 1984) contribuindo para decréscimos em relação ao consumo de oxigênio (FLEG et al, 1995). Relatos mostram que para manter-se o consumo de oxigênio em indivíduos de mais idade com históricos ativos de exercícios, sugerem que o DC seja mantido através de acomodação no aumento do volume de ejeção (LAKATTA et al., 1987). Foi observado que o volume de ejeção atinge seu valor máximo, enquanto o DC aumenta metade de seu valor máximo. Sendo assim, o DC representa um fator importante na manutenção do DC durante os níveis de esforço.

Dentre os estudos que observou o comportamento do DC, CARROL et al.(1995) concluíram que ao estudar idosos com idades entre 60 e 82 anos, que treinaram em combinações de exercício de força de 8 a 15 repetições com apenas 1 série, utilizando membros superiores e inferiores e exercícios aeróbios, através de esteira ergométrica em inclinação positiva, com o tempo de 30 a 45 minutos por dia e esforço de 75 a 85 % da FC máx., treinados ambos 3 vezes por semana durante 6 meses. A observação foi de que não houve alteração substancial do DC em conseqüência do treinamento. Em outro estudo publicado com conclusões parecidas, FERKETICH et al.(1998), avaliou-se mulheres idosas, com idades entre 60 e 75 anos que treinaram combinações de exercícios de força e exercícios aeróbios. Neste estudo os exercícios de força consistiam em treinamento de extensão de joelho com uma avaliação previa de 10 RM, a partir da realização do teste utiliza-se 80% deste valor para execução do treino e os exercícios aeróbios em bicicleta ergométrica, na intensidade de 70 a 80% do consumo máximo de oxigênio durante 30 minutos, ambos treinandos 3 vezes por semana durante 3 meses. Ao final do estudo, conclui-se que não houve nenhuma alteração do DC nos dois métodos de treinamento pesquisados. De acordo com as conclusões dos devidos estudos, mesmo que ocorram aumentos no volume de ejeção com cargas de esforço em homens e o mesmo mantém-se seus valores constantes em mulheres. A partir disso, relata-se que a mulher apresenta capacidade de aumentar o volume diástolico durante o esforço, igualando-se seu volume de ejeção em cada batimento e compenssar esse fator (KAWAMURA, 2001). Esses fatos talvez concluam não haver adaptações crônicas no DC, mediante ao treinamento de força e outros tipos de treinamento em idosos, seja o fato de que seu componente principal (Freqüência Cardíaca) não apresente alterações também em respostas aos exercícios, declinando-se com a idade independente do treinamento.

5. Duplo produto

O Duplo Produto define-se como a relação entre freqüência cardíaca e pressão arterial (DP= FC x PA), que destaca-se como mediador direto entre a captação de oxigênio pelo miocárdio e o fluxo sanguíneo pelo miocárdio durante o repouso ou esforço físico, MCARDLE (1998) defende que a captação de oxigênio pelo miocárdio é determinada por interações entre vários fatores mecânicos, a qual apresenta maior importância no desenvolvimento de tensão dentro do miocárdio e sua contratilidade, com o aumento em cada um desses fatores durante o exercício. O fluxo sanguíneo do miocárdio é ajustado de forma a equilibrar o suprimento com a demanda de oxigênio. ARAÚJO(1984) defende que o DP apresenta uma correlação de 0,88 com o consumo de oxigênio miocárdico, assim torna-se seu melhor preditor indireto. Em relação a estes fatores, GOBEL et al (1978) avaliaram 27 pacientes portadores de angina peitoral, observando a relação entre a captação de oxigênio e o fluxo sanguíneo, ambos pelo miocárdio durante o esforço máximo. Concluiram que o treinamento proporcionou alterações de 71% e 81% no valor descansado, tanto no fluxo sanguíneo quanto na captação de oxigênio pelo miocárdio respectivamente, assim correlacionados pelo DP. CLAUSEN e TRAP-JENSEN (1976), em outro estudo com as mesmas características, observaram que o esforço mesmo em pacientes com angina peitoral, acarreta uma capacidade aumentada do exercício, podendo ser explicada pela redução nas respostas do DP ao treinamento. Diante desses fatos, as variáveis hemodinâmicas do DP avaliadas, tornam-se bons preditores da captação de oxigênio pelo miocárdio durante exercícios, mesmo em pessoas portadoras de doenças cardiovasculares (GOBEL et al, 1978). A FC e PA sistólica mais baixas diante da carga de trabalho submáxima padronizada, indicam um menor fluxo sanguíneo pelo miocárdio, conseqüentemente, uma melhora da eficiência do sistema cardiorespiratório, refletindo adaptações do DP reduzidos em repouso (POLLOCK, 1973). A partir de resultados obtidos em inúmeras pesquisas, defende-se a importância de utilizá-lo como parâmetro de segurança para observar em que tipos de atividades o sistema cardiovascular é exposto à maior stress (FARINATTI e ASSIS, 2000)

Segundo KAWAMURA(2001), o tempo de ejeção sistólico encurta à medida que aumentam a FC e o exercícios físicos, levando a diminuição relativa desses índices em relação ao aumento da FC a da PA. Relatos de BENN et al (1996) constataram em seu estudo que caminhar rápido em planos inclinados causa maior stress cardiovascular do que o treinamento de força com 80% da carga máxima (observar tabela 4.1). Seguindo a mesma conclusão FARINATTI e ASSIS (2000) observaram que o comportamento do DP a partir da sobrecarga imposta ao miocárdio tende a depender mais do tempo do exercício (nº de repetições) do que da carga em si , em que o valor médio atingido pelo DP em 20RM foi cerca de 30% maior que o valor observado para 6RM, destacando uma relação hierárquica, de acordo com as conclusões do estudo: Repouso< 1RM = 6RM < 20RM < Exercícios Aeróbios. Em alguns relatos o DP pode assumir valores típicos, que variam de 6.000 em repouso (FC=50 BPM, PAS=120 mmhg) à 40.000 (FC=200 bpm e PAS=200 mmhg), dependendo da intensidade e da modalidade do exercício.

Adaptado de Benn SJ, Mc Cartney N, Mc Kelvie RS. J. Am. Geriatr. Soc., 1996

A Fisiologia Cardiovascular envolvendo os componentes do DP foi relatada anteriormente. Os estudos envolvendo idosos destreinados com 66 anos, apresentaram conseqüências de elevações perigosas da PA e da FC (componentes do DP) em atividades comuns de subir escadas e levantar janelas, revelando apenas mudanças em relação a adaptações crônicas na redução da alteração do DP, com o aumento da massa muscular e da força por meio do treinamento de força (Mc CARTNEY et al, 1993). Seguindo esse padrão, PARKER et al (1996) realizaram seu estudo com a proposta de avaliar alterações do DP em mulheres idosas com idades entre 60 e 77 anos. Elas foram submetidas ao treinamento de resistência e de força, treinando 3 vezes por semana, com sessões de 1 hora aproximadamente, durante 16 semanas. Constataram assim que as avaliadas obtiveram menor resposta do DP no treinamento de força em relação ao de resistência. Sendo assim, ocorre um desempenho de menor stress cardiovascular durante tarefas diárias em mulheres idosas. Podemos dizer que exercícios de força envolvendo cargas submáximas de trabalho e poucas repetições solicitaram menor trabalho cardíaco para suprir a demanda exigida pelo corpo durante a atividade do que nos exercícios de força envolvendo baixas cargas com elevado número de repetições e exercícios aeróbios

A partir do seguinte estudo comparativo PETRELLA et al (1999), diferenciaram grupos de idosos ativos e sedentários, avaliando o DP em função da recuperação da temperatura corporal (5º graus) após o esforço. Eles observaram que o DP manteve-se inalterado em relação ao grupo ativo e aumentou significativamente no grupo sedentário. Destaca-se que o treinamento de força apresenta respostas benéficas em todos os grupos de populações, além de ser fator concomitante em reabilitações cardiovasculares.

Em relação ao tipo de treinamento imposto, OVEREND et al (2000) em seu estudo relacionaram o treinamento de força para avaliações das contrações concêntricas e excêntricas, observando respostas em relação ao DP, em 20 idosos de aproximadamente 75 anos, avaliados a partir de exercícios de extensão de joelho com cargas submáximas. Eles concluíram que não houve nenhuma diferença significativa relacionada à resposta aguda do treinamento, mas alcançou alterações elevadas nas contrações concêntricas em relação às excêntricas a partir do stress cardiovascular. Dentre todos esses relatos, concluiu-se que o treinamento de força apresenta menor stress cardiovascular. É provável que o fato de a FC ser mais baixa no treinamento de força leve à menor demanda de oxigênio, e a PA diastólica, ligeiramente mais alta, leve à maior oferta de sangue para o miocárdio.

6. Considerações finais

A partir do estudo de revisão realizado, observamos que a atividade fisica melhora a qualidade de vida do idoso e retarda a progressão de doenças cardiovasculares. Assim sendo, os fatores contribuintes para a melhora da aptidão física são incluídos através das atividades de força muscular, aeróbias e de flexibilidade . Determinando no final do estudo que o treinamento de força apresenta menor stress cardiovascular, com isso promovendo melhor segurança para que seja aplicado precocemente nos processos de reabilitação e de condicionamento físico. Deste modo, permite-se que populações idosas sejam mais bem preparadas para retomar suas atividades diárias e ao lazer.

Concluímos que a elaboração de um programa de exercícios físicos é importante que se tenha o conhecimento específico sobre a faixa etária em que o indivíduo está inserido e sobre as alterações decorrentes neste período, além de considerar também as peculiaridades individuais. Assim destaca-se no quadro abaixo, os grupos aptos e que apresentam cuidados especiais nessa faixa etária:

De acordo com diversas análises estatísticas o treinamento de força apresenta outras adaptações benéficas, além das cardiovasculares:

• Aumento da força muscular, resistência muscular localizada e flexibilidade

• Melhora da auto-imagem e autoconfiança

• Prevenção da sarcopenia

• Prevenção da osteoporose

• Prevenção ou minimizar as desordem da marcha

• Autonomia e independência funcional

Lembrando que antes de qualquer atividade física, o idoso deve passar por uma avaliação funcional e médica.

Resumo de Nutrição

Diabete Mellitus

• metabólica caracterizada por Hiperglicemia, resultantes de falha na secreção de insulina, ou incapacidade de secreção/produção da mesma.

Glicemia (mg/dl) para diagnóstico de DM e

estágios pré-clínicos

Epidemiologia

• 18,2 milhões de pessoas, 6,3 % da população

• milhões casos diagnosticados

• 5,2 milhões não diagnosticados

Tipo 1 Juvenil Diabete Insulino-Dependente

Produção insuficiente de insulina pelo pâncreas.

• Diminuição do transporte de glicose para a célula levando a hiperglicemia.

• Uso alternativo, metabólico de ácidos graxos.

Tipo 2

Diminuição da sensibilidade dos tecidos à insulina. Mais de 90% destes diabéticos são obesos.

Outros Tipos

Diabete Gestacional à Qualquer manifestação de intolerância a glicose, decorrente da gravidez.

Defeito genético da função da célula β:

• Cromossomo 20, HNFα.

• Cromossomo 7, glucocinase.

Hiperglicemia por endocrinopatias à alteração na secreção ou ação de diversos hormônios antagonistas de insulina, hiperglicemiantes (GH, cortisol, glucagon, epinefrina), normalmente deccorrentes a tumores.

Complicações do diabete:

Perda de visão, nefropatia, neuropatia periférica, ulceração das extremidades, neuropatia autonômica causando distúrbios gastro-intestinais, genito-urinário e sintomas cardiovasculares e disfunção sexual.

Predisposição a doenças cardiovasculares, hipertensão, vasculopatias periférica e doenças cerebrovasculares e anormalidades no metabolismo lipoproteico.

A glicação das proteinas dos tecidos e outras macromoléculas, e o excesso de produção de compostos poliois a partir da glicose são os mecanismos as quais se produzem danos teciduais pela hiperglicemia crônica.

Categoria Situação	Jejum (8 horas)	2h pos 75g glicose	Casual
Glicemia de jejum alterada	>110 e <126	<140
Tolerância a Glicose diminuída	<>	>140 e <200
Diabete Mellitus	>126	>200	>200 + sintomas

Hipertensão

• Problema importante de saúde publica

• Existe uma correlação positiva entre o risco de doença cardiovascular e hipertensão (desde uma pressão de 115/75).

• Uma pessoa com pressão normal aos 55 anos tem 90% de chances de desenvolver hipertensão.

Pressão Arterial

Débito cardíaco (PAS) vs RVP total (PAD)

Considera-se quadro Hipertensivo

PAS >= 140 e/ou PAD>= 90 mm Hg, ou sendo tratado com medicação antihipertensiva

Fatores de risco

Controláveis

· Obesidade IMC>30

· Ingestão excessiva de sal

· Uso de álcool

· Estresse

Incontroláveis

· Raça negra

· Hereditariedade

· Idade: Homens >35 anos - Mulheres na pósmenopausa

Complicações

· Doença Arterial Coronariana (DAC)

· Insuficiência Cardíaca

· Acidente Vascular Cerebral

· Doença Arterial Periférica

· Insuficiência Renal

Tratamento não farmacológico (estilo de vida)

· Perda de peso, se houver excesso.

· Limitar a ingestão de álcool até 28g de etanol por dia (2 copos de cerveja ou 1 taça de vinho).

· Reduzir a ingestão de sódio (<>

· Manter dieta com ingestão adequada de potássio (3,5g/dia), cálcio e magnésio.

· Parar de fumar.

· Fazer exercício.

Efeito do Exercício

Treinamento de endurance

Redução média de 10 mmHg tanto na PAS como na PAD em indivíduos portadores de hipertensão arterial leve (140-180/90-105 mmHg)

Reduções ainda maiores em indivíduos com hipertensão secundária a etiologia renal.

Intensidade do exercício?

Treinamento contra resistivo?

Prescrição de Exercício para Hipertensos

ACSM, 2004

Freqüência: na maioria ou preferencialmente todos os dias da semana

Intensidade: moderada (40-60% do VO2res)

Duração: > ou = 30 min de atividade continua ou acumulada

Tipo: primariamente atividade aeróbica (endurance) complementada por exercício de força.

Efeito Anti-Hipertensivo do Exercício Regular: Prováveis mecanismos

· Redução da atividade simpática e dos níveis de norepinefrina circulantes

· Aumento das substâncias vasodilatadoras circulantes (óxido nitrico, endorfinas).

· Efeito sobre hormônios que podem influenciar o metabolismo renal de sódio (renina, angiotensina, aldosterona, prostaglandinas).

· Adaptações estruturais: Maior diâmetro do lumen e maior distensibilidade da vasculatura e angiogenese.

· Fatores genéticos

· Melhora da sensibilidade a insulina.

Medicamentos para a Hipertensão

Objetivos:

· Baixar a PA no repouso e exerBaixar exercício

· Diminuir a resistência periférica total

· Não afetar a capacidade ao exercício

Medicamentos

· BetBeta-bloqueadores

· Antagonistas do cálcio

· Diuréticos

· Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Beta-bloqueadores: Efeitos farmacológicos

· Usados para diminuir a FC e a força de contração miocárdica, reduzindo a necessidade de O2 para o miocárdio

· Reduz o débito cardíaco leva a diminuição da PA

· Minimiza o tônus simpático e reduzindo a produção de renina responsável pela vasoconstricção

Beta-bloqueadores: Efeitos no exercício

· Redução no VO2max

· Redução na capacidade ventilatória máxima

· Redução na FC repouso, submáxima e máxima

· Redução do DC e da PA

· Redução da tolerância ao exercício

Antagonistas do Cálcio ou Bloqueadores de Canais de Cálcio

Interferem nas correntes lentas de cálcio durante a despolarização no músculo liso vascular

Antagonistas do Cálcio: Efeitos Farmacológicos

· Vasodilatação arterial por ação direta no músculo liso vascular e conseqüente redução da resistência periférica total

· Diminuição do retorno venoso por aumento da capacitância venosa

Antagonistas do Cálcio: Efeitos no Exercício

· Aumento da capacidade de exercício em indivíduos com angina

· Diminuição do consumo de O2 no miocardio

· Hipotensão

· O verapamil diminui os aumentos da FC e da PA causados pelo exercício.

Diuréticos: Indicações

· Hipertensão arterial

· Redução de edema

Diuréticos: Efeitos no exercício

· Não afetam a FC

· Hipocalemia e hipovolemia pode produzir alterações no teste de exercício: arritmias e resultados falso positivo para isquemia.

· Aumento da tendência a hipotensão pós-exercício

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina

· Previnem a conversão na angiotensina I (vasoinativa) em angiotensina II (vasoativa)

· Atuam como vasodilatadores

DIABETES MELITO

O diabetes Melito, é um grupo de doenças caracterizado por altos níveis de glicose sanguínea resultantes de defeitos na secreção de insulina, ação da insulina ou ambos. Também estão presentes anormalidades no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras. As pessoas com diabetes têm organismos que não produzem ou não responde à insulina, hormônio produzido pelas células beta do pâncreas, necessário ao uso e armazenamento de combustíveis corpóreos. Sem insulina eficiente, ocorre hiperglicemia, a qual pode levar a complicações do diabetes melito a longo e a curto prazos.

Epidemiologia:

≡►É importante problema de saúde pública uma vez que é de alta prevalência, está associado a complicações que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos, além de envolver altos custos no seu tratamento e das suas complicações;

≡►É a principal causa de amputação de membros inferiores;

≡►É também a principal causa de cegueira adquirida;

≡►Representam 30% dos pacientes que se internam em unidades coronárias intensivas com dor precordial.

Classificação:

≡►Diabetes tipo 1 – Resulta da destruição das células beta pancreáticas , geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idiopática. Tem tendência a cetoacidose. Atinge apenas 5% dos diabéticos

≡►Diabetes tipo 2 - Resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa de secreção de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situações especiais, como durante infecções graves. Atinge 90% dos diabéticos.

≡►Diabetes gestacional – É a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os casos de DM e de tolerância à glicose diminuída detectados durante a gravidez. Atinge de 2 a 4% de todas as grávidas.

≡►Intolerância à glicose – Afeta mais pessoas que o tipo 1 e 2 juntos pode ter relação com excesso de peso e obesidade.

Fatores de risco para Diabetes Melito:

· Idade ≥ 45 anos; IMC ≥ 25 kg/m²;

· História familiar de DM; Sedentarismo

· HDL-c baixo ou Triglicerídeos aumentados;

· Hipertensão arterial; Doença coronária;

· DM gestacional prévio; Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal;

· Uso de medicação hiperglicemiante.

Diagnóstico:

A evolução para hiperglicemia mantida ocorrerá ao longo de um período de tempo variável, passando por estágios intermediários que recebem as denominações de “glicemia de jejum alterada” e “tolerância à glicose diminuída”.

Os critérios diagnósticos:

Categorias	Jejum*	2 horas 75g de glicose	Casual**
Glicemia de jejum alterada	>110 e >126mg/dL	<140mg/dl>
Tolerância à glicose diminuída	<126>	≥140mg/dL e <>
Diabetes melito	≥126mg/dL	> 200mg/dL	≥200mg/dL sintomas clássicos***

*Jejum é definido como falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas

**Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da última refeição.

***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso, além de fraqueza e fadiga.

Complicações agudas:

≡►Hiperglicemia (Poliúria, polidipsia, polifagia, fadiga, irritabilidade, visão turva e perda de peso )

≡►Hipoglicemia / causas: refeições não realizadas ou atrasadas, consumo de álcool sem alimentos e excesso de exercícios.

≡►Sintomas: Confusão, cefaléia, coordenação deficiente, irritabilidade, tremor, ira, sudorese , coma.

≡►Tratamento: 15g de CHO (elevar a glicose entre 50 – 100mg/dl em 15 minutos)

Complicações à longo prazo:

≡►Retinopatia diabética;

≡►Nefropatia diabética;

≡►Neuropatia diabética;

≡►Aterosclerose (DAC);

≡►Amputação de membros.

Objetivos da terapia nutricional:

· Manter a glicemia próxima do normal;

· Concentrações desejáveis de glicídios.

Objetivos específicos:

· Glicemia normalizada;

· Lipídeos plasmáticos desejáveis;

· Reduzir as complicações específicas do DM;

· Retardar o desenvolvimento de aterosclerose.

Objetivos gerais:

· Fornecer seleção de nutrientes;

· Atingir ou manter o peso corporal desejável;

· Satisfazer as calorias necessárias;

· Adaptar para necessidades específicas.

Componentes da dieta:

Æ Carboidratos: 50 – 60% do VET

Os CHOs simples devem representar menos de 1/3 do total de carboidratos;

Os CHOs não refinados ou integrais devem representar a maior parte do total de carboidratos, pois tem menor índice glicêmico, dão sensação de saciedade e fornecem fibras.

Fibras dietéticas – devem estar presentes na dieta 20 – 35g / dia.

As Fibras Solúveis melhoram o controle da glicose sanguínea, possivelmente por retardar o esvaziamento gástrico e aumentar o tempo de trânsito intestinal.

Æ Lipídeos: até 30% do VET

As gorduras saturadas devem corresponder a no máximo 10% do VET, e devem predominar os ácidos graxos insaturados.

Ômega 3 : Vantagens – Redução de triglicerídeos séricos e de pressão arterial;

Desvantagens – Elevam a hiperglicemia e o LDL-colesterol.

Æ Proteínas: 10 – 20% do VET

As proteínas de origem animal devem ser reduzidas, por conter elevado teor de gordura. Deve-se enfatizar o uso da proteína da soja.

ÆMicronutrientes:

· Cromo – Faz parte do Fator de tolerância à glicose. Aumenta a tolerância à glicose por aumentar a sensibilidade insulínica.

Ex. de alimentos: Brócolis, cereais integrais (principalmente cevada), cogumelos, ostras, nozes, levedo de cerveja.

NUTRIÇÃO E SAÚDE CARDIOVASCULAR

X

DOENÇAS CARDIOVASCULARES

1- DEFINIÇÃO: As doenças cardiovasculares correspondem a um grupo de condições que afetam o coração e os vasos sanguíneos. Tais condições principais consistem em alterações degenerativas na camada íntima (endotélio) das artérias mais calibrosas que irrigam o miocárdio. As artérias mais acometidas são as coronárias, sendo chamada também de: DOENÇA CARDÍACA CORONARIANA, DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA OU CORONARIOPATIA.

- Arteriosclerose: esclerose (endurecimento e espessamento) da parede arterial com perda de elasticidade.

- Aterosclerose: uma forma de arteriosclerose - endurecimento e espessamento das paredes arteriais causado pela placa de ateroma formada pelo acúmulo de lipídios, principalmente colesterol, no endotélio vascular. A placa de ateroma é composta por outras substâncias também como sais de cálcio responsável pela dureza e resistência da mesma.

2- ALTERAÇÕES CELULARES:

- LESÕES AO ENDOTÉLIO (processo inflamatório):

• ESTRIAS GORDUROSAS (primeiro sinal de alteração aterosclerótica)

• PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS MUSCULARES LISAS (que se acumulam devido à resposta inflamatória)

• PLACA ATEROMATOSA (cápsula fibrosa ou tecido cicatricial fibroso, que estreita a luz da artéria): O processo de aterosclerose é progressivo e começa desde a infância com o surgimento de estrias gordurosas sob o endotélio. Com o passar dos anos, essas estrias aumentam progressivamente desencadeando uma resposta inflamatória, podendo evoluir com a formação da placa de ateroma e posterior obstrução do fluxo sanguíneo. O grau de obstrução do vaso sanguíneo pode prejudicar a saúde endotelial e o ritmo cardíaco.

3- PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO:

• ANORMALIDADES NOS NÍVEIS DOS LIPÍDIOS SANGUÍNEOS (DISLIPIDEMIAS – Hipercolesterolemia, Hipertrigliceridemia)

• HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) – redução no calibre dos vasos sanguíneos

• FUMO - redução no calibre dos vasos sanguíneos

• OBESIDADE / SEDENTARISMO

• DIABETES

• HIPERHOMOCISTEÍNEMIA

HIPERTENSÃO + HIPERCOLESTEROLEMIA + FUMO

+OBESIDADE + SEDENTARISMO

ATEROSCLEROSE

ISQUEMIA CARDÍCA

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Hipercolesterolemia:

- aumento nos níveis de colesterol total

- má alimentação - dieta rica em gorduras e calorias vazias e pobre em vitaminas e minerais antioxidantes, assim como de fibras;

- sedentarismo, tabagismo

- hereditaridade (redução no número e atividade dos receptores de LDL, localizados em diversos órgãos destacando-se o fígado, que são os principais determinantes dos níveis de LDL no sangue)

4- DETERMINAÇÃO CLÍNICA:

• ELETROCARDIOGRAMA

• ECOCARDIOGRAMA

• TESTE DE ESFORÇO

• ANGIOGRAFIA INVASIVA (CATETERISMO CARDÍACO)

• EXAMES BIOQUÍMICOS:

LIPIDOGRAMA (DOSAGEM DE LIPÍDIOS SANGUÍNEOS – PERFIL LIPÍDICO):

COLESTEROL TOTAL

VALORES DE REFERÊNCIA: IDEAIS: até 200 mg/dl

LIMÍTROFES: 201 a 240 mg/dl

ALTOS: acima de 240 mg/dl

COLESTEROL – HDL

VALORES DE REFERÊNCIA:

MASCULINO: acima de 35 mg/dl

FEMININO: acima de 45mg/dl

COLESTEROL – LDL

VALORES DEREFERÊNCIA:

IDEAIS: até 130 mg/dl

LIMÍTROFES: até 160 mg/dl

ALTOS: acima de 160 mg/dl

TRIGLICERÍDEOS

VALORES DE REFERÊNCIA:

IDEAIS: até 200 mg/dl

AUMENTADOS: acima de 200 mg/dl

HOMOCISTEÍNA

VALORES NORMAIS: 5 -15 micromoles por litro (µmol/L) Þ níveis ideais

VALORES ANORMAIS: 16-30 µmol/L Þ níveis moderados

31-100 µmol/L Þ níveis intermediários

maiores que 100 µmol/L Þ níveis severos

A homocisteína é um aminoácido não essencial produzido a partir do metabolismo normal do aminoácido essencial metionina. Ambos contêm enxofre (aminoácidos sulfurados). O metabolismo da homocisteína é realizado por várias vitaminas do complexo B que atuam como co- fatores, destacando-se folato (ácido fólico), vitamina B₆ e B₁₂. Logo uma deficiência de tais micronutrientes na dieta pode levar a um prejuízo no metabolismo da homocisteína e à hiperhomocisteínemia. Níveis sangüíneos elevados de homocisteína têm sido ligados ao aumento do risco de doença coronariana prematura, derrame e tromboembolismo, mesmo entre pessoas que têm níveis normais de colesterol. Níveis anormais de homocisteína parecem contribuir para aterosclerose devido ao seu efeito tóxico direto que danifica as células que revestem o interior das artérias (células endoteliais), ou seja, a homocisteína induz a expressão e secreção de substâncias nas células endoteliais que podem atrair monócitos e neutrófilos (iniciando o processo inflamatório).

5- PREVENÇÃO: OBJETIVOS: REDUZIR A MORBI - MORTALIDADE

e MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA

6- TRATAMENTO DIETOTERÁPICO (DIETOTERAPIA):

- OBJETIVOS:

• EDUCAÇÃO NUTRICIONAL

• EVITAR OU MINIMIZAR OS EFEITOS COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS

Orientações nutricionais para manter um coração saudável:

• SUBSTITUIR OS ALIMENTOS RICOS EM ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS E COLESTEROL POR ALIMENTOS RICOS EM ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS

- IMPORTÂNCIA: Os alimentos de origem animal, principalmente a carne vermelha e também os embutidos como salsicha, mortadela, salaminho, lingüiça e frituras em geral possuem um alto teor de ácidos graxos saturados que são extremamente aterogênicos. Além disso, possuem um alto teor de colesterol (exógeno) o que contribui para aumentar a colesterolemia. Já os alimentos de origem vegetal não possuem colesterol e além disso contêm um teor mais elevado de ácidos graxos polinsaturados e monoinsaturados. O ácido oléico (monoinsaturado) é encontrado principalmente no azeite (óleo de oliva), de preferência extra-virgem pois é prensado a frio, abacate e sementes oleaginosas (nozes, castanhas, avelãs).

• DIMINUIR O CONSUMO DE GORDURA VEGETAL HIDROGENADA

- IMPORTÂNCIA: Durante o processo de hidrogenação ocorre a formação de ácidos graxos Trans que são aterogênicos. Com exceção de alguns tipos de margarina que são enriquecidas com fitotesteróis, a maioria não representa benefício à saúde.

• AUMENTAR O CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM MICRONUTRIENTES ANTIOXIDANTES E/OU SUPLEMENTAR

- IMPORTÂNCIA: Os micronutrientes antioxidantes protegem as estruturas celulares do stress oxidativo, ou seja, das lesões causadas pelas espécies reativas de oxigênio (radicais livres). A lipoproteína LDL é um dos alvos de oxidação pelos radicais livres, ocorrendo a peroxidação lipídica no endotélio vascular. O b-caroteno por ser lipossolúvel protege as membranas celulares, assim como o a-tocoferol que além de proteger as membranas atua em conjunto com o selênio, evitando a oxidação do LDL. A vitamina C (ácido ascórbico) protege o meio aquoso celular e juntamente com a vitamina E (a-tocoferol) serve de substrato para a síntese da enzima antioxidante catalase. Os minerais zinco e selênio servem de substrato para a síntese de enzimas antioxidantes, como a superóxido dismutase e glutationa peroxidase, respectivamente.

- ALIMENTOS RICOS EM MICRONUTRIENTES ANTIOXIDANTES: b-caroteno – cenoura, mamão, abóbora; a-tocoferol – sementes oleaginosas (nozes, castanhas, avelãs); vitamina C – frutas cítricas (laranja, limão, tangerina) e ácidas (maracujá, acerola, goiaba), hortaliças (tomate, pimentão, couve); zinco – cereais integrais, leguminosas, carnes magras; selênio – alho, cebola (de preferência mastigá-los crus utilizando-os para temperar saladas).

• AUMENTAR O CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM FIBRAS

- IMPORTÂNCIA: As fibras solúveis, principalmente as viscosas como a pectina, tendem a se ligar aos ácidos biliares no lúmen intestinal levando a uma redução na reabsorção intestinal e a um aumento na excreção fecal dos mesmos. Como uma maior quantidade de ácidos biliares está sendo eliminada através das fezes, deverá ocorrer uma ressíntese hepática desses ácidos para manter um nível mínimo necessário para a digestão das gorduras (formação de micelas com os triacilgliceróis). Esses ácidos são sintetizados a partir do colesterol, logo, há uma mobilização de maior quantidade de colesterol sanguíneo, que diminui.

- ALIMENTOS RICOS EM FIBRAS: cereais integrais (trigo, aveia, centeio) e os produtos feitos a partir dos mesmos (pão integral, biscoito integral), frutas (quando possível ingerí-las com casca devido ao maior teor de fibras) e hortaliças (quando possível ingerí-las cruas: alface, cenoura, beterraba). Os alimentos com alto teor de pectina são: polpa e casca de frutas, principalmente: maçã, laranja; hortaliças (cenoura, berinjela), leguminosas (feijão) e cereais como aveia (farelo e farinha) entre outras.

• MANTER A INGESTÃO ADEQUADA DE POTÁSSIO E CÁLCIO

- IMPORTÂNCIA: Os minerais potássio e cálcio estão envolvidos na regulação dos batimentos cardíacos e fortalecimento do músculo cardíaco.

- ALIMENTOS RICOS EM POTÁSSIO: banana, melão, frutas cítricas (laranja, tangerina), água de coco.

- ALIMENTOS RICOS EM CÁLCIO: leite e derivados, vegetais verdes, soja, peixes (sardinha, salmão).

• EVITAR O CONSUMO EXCESSIVO DE SÓDIO

- IMPORTÂNCIA: Pacientes hipertensos sódio sensíveis apresentam elevação da pressão arterial com o aumento na ingestão de sódio.

- ALIMENTOS RICOS EM SÓDIO: sal de cozinha (cloreto de sódio), enlatados, alimentos salgados.

• MANTER A INGESTÃO ADEQUADA DE FOLATO, VITAMINA B6 (piridoxina) E B12 (cobalamina)

- IMPORTÂNCIA: Tais micronutrientes atuam como co-fatores no metabolismo da homocisteína evitando a hiperhomocisteínemia.

- ALIMENTOS RICOS EM FOLATO: vegetais verdes, cereais integrais, leguminosas (soja), frutas cítricas (principalmente a laranja e a tangerina), carnes magras.

- ALIMENTOS RICOS EM VITAMINA B6: carnes magras (principalmente peixe), leguminosas (soja), cereais integrais (aveia), leite

- ALIMENTOS RICOS EM VITAMINA B12: carnes magras (preferencialmente peixe)

• AUMENTAR O CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM ÁCIDO a-LINOLÊNICO E/OU SUPLEMENTAR

- IMPORTÂNCIA: possui efeito anti-inflamatório, pois reduzem a agregação plaquetária e promovem vasodilatação (melhorando a fluxo sanguíneo).

- ALIMENTOS RICOS EM ÁCIDO a-LINOLÊNICO: As melhores fontes são os peixes de água fria e salgada preparados de forma assada, grelhada, ensopada ou cozida – salmão, atum, bacalhau, arenque, sardinha e os óleos desses peixes, sendo também encontrado em algumas sementes como a linhaça e a soja.