Estudo da dor

DOR - Introdução

“D O R”

“Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores.”
IASP- International Association for the Study of Pain

“A dor continua sendo uma das grandes preocupações da Humanidade. Desde os primórdios do ser humano, conforme sugerem alguns registros gráficos da pré-história e os vários documentos escritos ulteriormente, o homem sempre procurou esclarecer as razões que justificassem a ocorrência de dor e os procedimentos destinados a seu controle.
A expressão da dor varia não somente de um indivíduo para outro, mas também de acordo com as diferentes culturas”...
A ocorrência de dor, especialmente crônica, é crescente, talvez em decorrência de:
- novos hábitos de vida;
- maior longevidade do indivíduo;
- prolongamento de sobrevida dos doentes com afecções clínicas naturalmente fatais;
- modificações do ambiente em que vivemos; e provavelmente,
- do reconhecimento de novos quadros dolorosos e da aplicação de novos conceitos que traduzam seu significado.
Além de gerar estresses físicos e emocionais para os doentes e para os seus cuidadores, a dor é razão de fardo econômico e social para a sociedade”.
(Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira – Neurocirurgião, Fac. De Medicina da USP).

DOR - Classificação

A dor pode ser considerada como um sintoma ou manifestação de uma doença ou afecção orgânica, mas também pode vir a constituir um quadro clínico mais complexo. Existem muitas maneiras de se classificar a dor. Considerando a duração da sua manifestação, ela pode ser de três tipos: DOR AGUDA - Aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo especialista é seguido corretamente pelo paciente. A dor constitui-se em importante sintoma que primariamente alerta o indivíduo para a necessidade de assistência médica. Veja aqui alguns exemplos: - a dor pós-operatória (que ocorre após uma cirurgia); - a dor que ocorre após um traumatismo; - a dor durante o trabalho de parto; - a dor de dente; - as cólicas em geral, como nas situações normais (fisiológicas) do organismo que podem provocar dores agudas, como o processo da ovulação e da menstruação na mulher. DOR CRÔNICA - Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e que está quase sempre associada a um processo de doença crônica. A dor crônica pode também pode ser conseqüência de uma lesão já previamente tratada. Exemplos: Dor ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das articulações), dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras. DOR RECORRENTE - Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico. Um exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca.

DOR - Causas mais Comuns

Causas Mais Freqüentes de Dor

DOR - Fatores da Dor

A dor pode ser resultante de um ou mais fatores internos e/ou externos, sendo, por isto, o seu diagnóstico e tratamento mais complexos.
A seguir listamos alguns dos fatores mais importantes que podem desencadear um processo doloroso:

DOR - Impactos Consequentes da Dor

A dor afeta pelo menos 30 % dos indivíduos durante algum momento da sua vida e, em 10 a 40% deles, tem duração superior a um dia. Constitui a causa principal de sofrimento, incapacitação para o trabalho e ocasiona graves conseqüências psicossociais e econômicas. Muitos dias de trabalho podem ser perdidos por aproximadamente 40% dos indivíduos. Não existem dados estatísticos oficiais sobre a dor no Brasil, mas a sua ocorrência tem aumentado substancialmente nos últimos anos. A incidência da dor crônica no mundo oscila entre 7 e 40% da população e, como conseqüência da mesma, cerca de 50 a 60% dos que sofrem dela ficam parcial ou totalmente incapacitados, de maneira transitória ou permanente, comprometendo de modo significativo a qualidade de vida.

DOR - Características da Dor

Por se tratar de uma experiência totalmente individual, subjetiva, a dor pode apresentar diferentes características que são descritas a seguir:

DOR - Mecanismo da Dor

Logo após um traumatismo, infecção ou outro fator, as terminações nervosas existentes no local afetado conduzem o estímulo doloroso por nervos (como se fossem fios telefônicos) até a medula espinhal. Deste local, o estímulo (a mensagem) é levado até diferentes regiões do cérebro, onde é percebido como dor e transformado em respostas a este estímulo inicial.

O mecanismo acima descrito tem sua atividade regulada por um conjunto de substâncias produzidas no sistema nervoso, que constitui-se no chamado sistema modulador de dor. Algumas dessas substâncias, como a serotonina e as endorfinas, agem sobre o sistema de transmissão da dor, aumentando ou diminuindo a sensação dolorosa.

DOR - Diagnósticos da Dor

O trabalho do profissional da saúde em relação à dor constitui o trabalho de um detetive à procura do verdadeiro criminoso. O processo de diagnóstico de dor pelo profissional da saúde tem como objetivo principal a identificação do(s) agente(s) causal(is), a origem, a intensidade e a influência de fatores psicossociais sobre a dor, visando determinar o método mais adequado para seu tratamento. São realizados os seguintes procedimentos: HISTÓRICO (ou ANAMNESE) : É constituído pelas perguntas do profissional e pelas informações fornecidas pelo próprio paciente. São coletadas informações sobre a forma como aconteceu a dor, sua duração e periodicidade, a localização, como evoluiu, fatores que podem ter contribuído para o seu agravamento ou alívio. Também procura-se verificar as repercussões da dor nas atividades diárias do paciente, fatores que podem contribuir para a dor, como o estado de ânimo, relacionamento familiar, atitudes frente à dor, crenças, valores do indivíduo e da família. O profissional da saúde procura também obter informações sobre os medicamentos e outras terapias previamente utilizados pelo paciente e seus resultados. Algumas doenças se manifestam pela dor, como os cálculos renais e biliares que provocam dores agudas ao tentarem abrir caminho através de canais estreitos; a pleurisia (inflamação da membrana que recobre os pulmões), que provoca uma dor que atinge o ponto máximo quando se inspira profundamente; ou uma doença do coração que pode ser acompanhada por um tipo de dor que se assemelha a uma garra cravada no peito. O histórico pode ser complementado por outras ferramentas auxiliares, tais como: · desenhos representativos do corpo do paciente, onde ele mesmo pode indicar os pontos afetados pela dor; · desenhos da forma como essa dor se manifesta; · escalas qualitativas ou quantitativas, nas quais se pede ao paciente para indicar um valor para a sua dor em números (de 1 a 5 ou de 1 a 10) ou por desenhos onde indica uma gradação de faces, de sorridentes a chorosas (escala de faces). Nos casos de dor crônica é dada especial atenção a outros fatores que podem ter contribuído para o aparecimento da dor, tais como atividades físicas ou sobrecargas exercidas pelo paciente (importante para determinar as doenças osteo-musculares relacionadas ao trabalho - DORT), bem como as posições do corpo ao deitar-se, sentar-se, alterações comportamentais, tipo de sono, atividade sexual, apetite, hábitos alimentares, atividades domiciliares e laborativas, atividades de lazer e muitas outras. Também podem ser aplicados ao paciente alguns questionários desenvolvidos para detectar a existência de fatores emocionais e sociais, uma vez que a ansiedade, depressão e outros podem contribuir para os maus resultados do tratamento a ser estabelecido. EXAME CLÍNICO: De posse de todas essas informações e muitas outras que não listamos aqui, o profissional deve proceder ao exame físico do paciente, na tentativa de tornar mais precisas as informações obtidas no Histórico e visando detectar, de forma mais segura, a origem da dor, sua localização e estabelecer o diagnóstico. Para tal, o profissional da saúde deve se valer da observação criteriosa do paciente, uma vez que as manifestações mais comuns da dor podem se apresentar na forma de choros ou gemidos, expressões no rosto como o enrugamento ou contração muscular, movimentos do corpo considerados como defensivos contra a fonte da dor, principalmente na dor aguda, uma vez que na dor crônica o organismo muitas vezes está “acostumado” com estas sensações. Também deve ser observada a estrutura músculo-esquelética para constatar-se possíveis deformidades, atrofias e outras manifestações anormais. Outros recursos importantes no exame são os testes ou manobras clínicas especiais que podem auxiliar determinados diagnósticos como tendinites, compressão de nervos, e outros. Pode-se valer também de alguns dispositivos especiais como o DOLORÍMETRO por exemplo, que permite dimensionar a dor. Faz parte ainda do exame a palpação de diferentes estruturas do corpo, que permitem delimitar áreas dolorosas, consistência muscular, alterações em órgãos internos como fígado, baço e outros e em determinados casos a presença de PONTOS GATILHO, que são pequenas áreas de dor intensa, localizadas em músculos muito tensos. Quando essas áreas são pressionadas com os dedos, pela introdução de uma agulha ou mesmo espontaneamente, desencadeiam dor numa região distante. Por esta descrição, que apesar de longa não detalha ainda todo o processo que o profissional aplica para ajudar o paciente, pode-se observar a real complexidade do assunto DOR. EXAMES COMPLEMENTARES: Devido à complexidade do quadro doloroso, pode ser necessária a execução de exames que complementem o exame clínico, que no entanto permanece o melhor instrumento na identificação das causas do quadro doloroso apresentado. Esses exames podem ser classificados nos seguintes grupos: ELETROFISIOLÓGICOS: Aqueles que determinam através de aparelhos o funcionamento de tecidos. Alguns exames desse grupo são, dentre outros : a eletromiografia, o exame de ondas positivas, a presença de fibrilações. EXAMES DE IMAGEM: Os exames de imagem e auxiliam os Profissionais da Saúde a identificar as anormalidades dos locais afetados e que ajudam a confirmar lesões em tecidos e órgãos. O mais conhecido deles é a radiografia simples (ou raio-X). A medicina conta hoje com modernos dispositivos de exame como a tomografia computadorizada, a ultrassonografia, o mapeamento ósseo e os estudos funcionais de imagem, dentre outros. EXAMES LABORATORIAIS: Os exames de sangue são importantes para detectar ou excluir anormalidades inflamatórias, metabólicas, degenerativas, entre outras. Podem ser verificadas alterações no funcionamento de algumas estruturas do corpo através de alguns exames específicos, como exames de líqüido sinovial (que “banha” as articulações) ou de líqüido cefalorraquidiano (que “banha” a medula espinhal), bem como biópsias ou exames para verificar o funcionamento de glândulas (diabetes) e outros.

DOR - Tratamentos da Dor

O tratamento adequado dos processos dolorosos tem como pilar fundamental o diagnóstico das causas que provocaram o seu aparecimento, com base no exame clínico e nos exames complementares. Nos casos de DOR AGUDA, a remoção da causa da dor (por exemplo, a extração de um dente cariado), o uso de medicamentos adequados e em determinados casos procedimentos de fisioterapia e / ou psicologia são suficientes para a melhora da dor e restabelecimento do individuo em suas atividades normais. Os casos de DOR CRÔNICA demandam um tratamento mais complexo e prolongado, por serem resultantes de mecanismos multifatoriais que conduziram o organismo afetado a esse ponto de cronicidade e, em geral, demandam avaliação por especialistas de várias áreas para se obter um melhor alívio da dor. Os métodos para o tratamento da dor descritos neste capítulo em geral são utilizados de maneira associada (conjunta), conforme a necessidade de cada paciente e são descritos a seguir: TRATAMENTO MEDICAMENTOSO : A medicação deve ser utilizada de acordo com a orientação médica e não somente quando o paciente considere necessário. Consiste na administração por via oral, injetável ou uma outra mais apropriada, de produtos como os analgésicos e anti-Inflamatórios, que combatem a dor e as inflamações nos tecidos ou órgãos e de produtos adjuvantes, que são auxiliares dos analgésicos, aumentando a sua eficiência no alívio da dor e, ao mesmo tempo, melhorando o apetite, o humor e a parte emocional. São eles: · Antidepressivos, que tem efeito analgésico e que além disso, melhoram o humor, o sono e o apetite. · Neurolépticos, que em geral diminuem a ansiedade gerada pela dor e que também colaboram no seu alívio; · Corticosteróides, que em geral reduzem o inchaço e a inflamação local, aumentam o apetite e o ânimo. Em situações especiais também são utilizados os anticonvulsivantes, miorrelaxantes (relaxantes musculares) e outros tranqüilizantes. TRATAMENTOS AUXILIARES: Além dos remédios, a utilização de recursos como a fisioterapia, a acupuntura e a psicologia auxiliam num melhor controle do processo da dor. Esses recursos, além de aliviarem a dor, têm a vantagem de apresentarem pouco ou nenhum efeito colateral e de diminuir a necessidade de analgésicos. FISIOTERAPIA: Emprega diversas técnicas (meios físicos, massagens, exercícios e aparelhos,) para auxiliar no tratamento da dor e para melhorar a função das estruturas que foram comprometidas pelo processo doloroso. Meios Físicos Termoterapia: Uso de calor superficial com a utilização de bolsas térmicas, banhos de parafina, infravermelho, turbilhão e hidromassagem. Proporcionam bem-estar e facilitam a execução dos exercícios. Pode ser também utilizada a aplicação de calor profundo, como no caso do ultra-som e micro-ondas. Crioterapia: Uso do frio, muito útil para o alívio da dor, principalmente da dor aguda. Pode ser utilizado gelo, bolsa com agentes frios e aerossóis refrescantes, seguidos de alongamento muscular ou de massagem. Banhos de Contraste: Uso alternado de Calor e Frio – Imersão de uma parte do corpo em recipientes alternados com água quente (43º C) e fria (16º C). Eletroterapia: Uso da eletricidade para estímulos ou choques leves nos músculos, útil para aliviar a dor e diminuir a atrofia muscular. Pode ser feita através de corrente galvânica ou contínua, correntes alternadas e o TENS (estimulação nervosa elétrica transcutânea. Massagens: Bem conhecidas de todos, ainda constituem um recurso eficaz para determinado tipo de afecções. Elas servem para estimular o relaxamento e melhoria da circulação dos tecidos massageados provocando melhora da dor e pode facilitar a realização de mobilização e tratar dores musculares e fibromialgia. Pode ser feita pelo terapeuta, pelo próprio paciente e ou seus familiares. Não fortalecem os músculos e portanto não substituem os exercícios. Cinestesioterapia: São uma série de movimentos ou exercícios executados pelo paciente sob orientação de um profissional (fisioterapeuta) e que devem ser continuamente feitos como uma medida importante para manutenção do alívio da dor. Acupuntura: Método utilizado há milênios que consiste na introdução de agulhas especiais em pontos determinados e descritos pela acupuntura. Produz um efeito mecânico de estímulo das estruturas da pele, subcutâneo e até nos músculos adjacentes proporcionando relaxamento muscular e feito anti-inflamatório e liberação de substâncias analgésicas como a endorfina e a serotonina. A acupuntura melhora a maioria dos tipos de dor, especialmente as decorrentes de estiramentos musculares, entorses, tendinites, bursites, etc. Na eletroacupuntura, além do agulhamento, é feita uma estimulação elétrica dos pontos de acupuntura.O uso da acupuntura a laser (estimulação dos pontos de acupuntura sem agulhamento) é uma opção bastante utilizada em crianças e em pacientes que não apreciam submeter-se ao agulhamento; os resultados são variáveis em termos de alívio efetivo da dor. Em determinados casos são utilizados outros recursos, como o agulhamento seco, bloqueios anestésicos, biofeedback, infiltração de pontos dolorosos musculares chamados de “pontos-gatilho” e raramente, mas em alguns casos de difícil tratamento, quando o tratamento medicamentoso falha, há necessidade de se indicarem cirurgias sobre o sistema nervoso para o tratamento da dor (Neurocirurgia Funcional) Psicologia: A dor sofre influência de fatores físicos, psicológicos e sociais, daí a importância da psicologia no auxílio do paciente, estimulando-o a desenvolver novos hábitos de comportamentos e atitudes perante a doença que o ajudarão a ter um enfrentamento mais positivo da dor e das suas manifestações. Ansiedade, depressão medo, pânico, fobia, são alguns dos sintomas que podem estar presentes em doentes com dor. A utilização da hipnose é diferente do relaxamento e durante a sessão a pessoa se torna mais receptiva ao inconsciente, à memória e a sugestões. A hipnose pode oferecer alívio imediato para a dor, mas para um tratamento a longo prazo é preciso um tratamento psicoterápico completo, através do qual serão abordados os fatores emocionais que podem estar influenciando na dor. Órteses: São dispositivos pré-fabricados ou confeccionados sob medida usando diversos materiais como tecido, neoprene (tecido emborrachado), ou material plástico especial. Podem ser úteis para ajudar a imobilizar determinadas estruturas do corpo, prevenir e minimizar alterações nas estruturas comprometidas e também para correção de posturas anormais. Neste arsenal estão as faixas elásticas, luvas e meias elásticas compressivas. OUTROS RECURSOS TERAPÊUTICOS ATIVIDADES ARTÍSTICAS: A arte apresenta-se como um meio auxiliar para combater a dor e alcançar a reabilitação. Ao comunicar-se através da arte, a pessoa enfrenta mais facilmente a dor. Enquanto o sofrimento leva ao isolamento social, a arte traz à tona uma atividade prazerosa seguida pela descoberta de novas potencialidades. Não se pode mais admitir a reabilitação apenas nos estreitos limites do ser biológico. O entendimento da complexidade da natureza humana conduz à busca de uma aproximação com o universo oculto em cada indivíduo. Este é o caminho da verdadeira recuperação. Enfim a arte, no tratamento da dor, pode eventualmente prevenir, reestruturar e reabilitar. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A evolução da medicina leva hoje ao tratamento da dor com um enfoque MULTIDISCIPLINAR ou MULTIPROFISSIONAL, dada a sua complexidade. A vantagem principal dessa abordagem é a “individualização” do tratamento. Na dor aguda o objetivo principal do tratamento é o alívio da dor fundamentado na eliminação do fator causal, uso de medicamentos e algumas vezes fisioterapia e suporte psicológico. No entanto, na dor crônica, dada a sua complexidade, o tratamento não tem como objetivo somente o desaparecimento da dor (que nem sempre é possível), mas o controle dos sintomas, a redução do desconforto, o desenvolvimento da auto-confiança, da “garra” para execução das tarefas, a eliminação de possíveis medos, a modificação de crenças erradas, a diminuição do uso abusivo de medicamentos e, se possível, a reintegração do indivíduo na sua atividade profissional ou outra atividade. Tudo isso leva, como resultado final, à melhoria da qualidade de vida. O moderno enfoque do tratamento da dor com enfoque MULTIDISCIPLINAR e INTERDISCIPLINAR, consiste na união de diversos profissionais, como médicos de diversas especialidades, psicólogos, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeira, assistente social e outros, o que permite enfocar muitos dos aspectos que afetam o paciente que apresenta dor crônica. É de vital importância que, além da equipe multidisciplinar, o próprio paciente e as pessoas que cuidam ou convivem com ele estejam empenhadas na sua reabilitação. DOR - Prevenção MEDIDAS PREVENTIVAS O controle da dor crônica não depende somente do tratamento dos sintomas, mas também de se identificarem e modificarem as condições que favorecem o seu aparecimento. Essas condições referem-se, além da parte emocional, ao ambiente físico (mobiliário, iluminação, etc.), ao ambiente social (relacionamento familiar e no trabalho), à postura (como se senta, como dorme, etc.), estilo de vida (atividades de lazer, prática de esportes, etc.).

http://www.dor.org.br/dor_tratamentos.asp 16/05/2008 - 21:40